朱平宇，程樹林，鄧顯忠，余曉東

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充　637000)

?

多囊腎合并上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療

朱平宇，程樹林，鄧顯忠，余曉東

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充637000)

【摘要】目的:探討多囊腎合并上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療效果。方法:回顧性分析我院2007年1月至2012年10月12例多囊腎合并上尿路結(jié)石的臨床資料，男性5例，女性7例，平均年齡42歲，10例采用B超定位下的經(jīng)皮腎鏡碎石，2例采用輸尿管軟鏡碎石。結(jié)果:經(jīng)皮腎鏡組均一期成功建立經(jīng)皮腎通道，9例行一期碎石，1例患者二期碎石，另2例患者輸尿管軟鏡一次性取石成功，術(shù)后除2例發(fā)熱外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查平片，結(jié)石均完全清除。3例患者腎功能得到明顯改善。術(shù)后隨訪1～3年，無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡是治療多囊腎合并上尿路結(jié)石有效、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】多囊腎;微創(chuàng);結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;輸尿管軟鏡

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.038.html

常染色體顯性遺傳多囊腎病( ADPKD)，又稱多囊腎，主要表現(xiàn)為腎功能的逐漸損害，50%的患者會在60歲進(jìn)展至終末期腎衰竭，需要透析或腎移植來維持生命。在所有的多囊腎患者中約8%～36%的患者合并腎結(jié)石從而加速腎功能的損害。目前，多囊腎合并腎結(jié)石的治療文獻(xiàn)報道很少，2007年1月至2012年10月，我院共收治12例多囊腎合并上尿路結(jié)石患者，采用微創(chuàng)技術(shù)治療(經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡碎石)，效果滿意，有效地保護(hù)了患者腎功能，無明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組12例患者，男性5例，女性7例，年齡35～59歲，平均42歲。臨床主要表現(xiàn)為腰痛、反復(fù)血尿、尿路感染，泌尿系彩超均提示多囊腎合并腎結(jié)石，所有患者住院后完善術(shù)前評估:病史采集及體格檢查，血常規(guī)及生化測定、尿常規(guī)、靜脈腎盂造影、上腹部CT平掃。本組12例患者均為雙側(cè)多囊腎，2例合并多囊肝及多囊脾。左腎結(jié)石7例，右腎結(jié)石4例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石1例，大部分腎結(jié)石位于腎盂內(nèi)，結(jié)石大小0.9～2.5 cm(平均1.8 cm)，8例患者有不同程度的腎積水，集合系統(tǒng)分離2～4 cm，3例患者血肌酐不同程度升高( 125～207 μmol/L)。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前若診斷為尿路感染，常規(guī)應(yīng)用頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，待尿常規(guī)白細(xì)胞( + )或陰性后方行手術(shù)。9例腎結(jié)石及1例右腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石，后期由于科室軟鏡設(shè)備的引進(jìn)，2例腎盂結(jié)石(結(jié)石大小分別為1. 0 cm、1. 2 cm，集合系統(tǒng)分離1. 0 cm)患者采用輸尿管軟鏡碎石。經(jīng)皮腎鏡的方法:全麻后，取截石位，采用輸尿管鏡患側(cè)逆行插入F6輸尿管外支架管，外接生理鹽水，形成人成腎積水，便于穿刺。改體位為俯臥位，在彩超引導(dǎo)下，根據(jù)結(jié)石及積水情況，選擇靠近結(jié)石且超聲下可分辨的積水腎盞作為穿刺點，穿刺成功后，為避免腎實質(zhì)大出血，筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至F18，F(xiàn)9.8輸尿管鏡直視下行鈥激光碎石，術(shù)后留置F6內(nèi)支架管和F18腎造瘺管。另一例輸尿管軟鏡患者術(shù)前一周膀胱鏡下患側(cè)輸尿管置入F6 雙J管，擴(kuò)張輸尿管。手術(shù)采用全麻后，取截石位，輸尿管鏡取出雙J管后，并順輸尿管開口置入超滑導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入F12輸尿管擴(kuò)張鞘至腎盂，輸尿管軟鏡順鞘進(jìn)入腎盂，見結(jié)石后使用200 μm鈥激光光纖碎石，將結(jié)石擊成碎塊后，仔細(xì)檢查集合系統(tǒng)無結(jié)石殘留后常規(guī)留置F6雙J管。

2　結(jié)果

經(jīng)皮腎鏡碎石組均一期成功建立經(jīng)皮腎通道，9例患者一期碎石滿意，1例多發(fā)腎結(jié)石患者因術(shù)后結(jié)石殘留行二期碎石。2例軟尿管軟鏡患者一次性處理腎盂結(jié)石滿意。手術(shù)時間60～150 min，平均110 min，術(shù)中出血量10～200 mL，均無輸血。2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗炎對癥處理，體溫降至正常。術(shù)后復(fù)查平片，12例患者結(jié)石均完全清除。術(shù)后住院時間5～10 d。術(shù)后1個月復(fù)查腎功，9例腎功能正常者肌酐無明顯變化。3例腎功能不全患者，2例術(shù)前肌酐157 μmol/L、207 μmol/L降至正常，另一例患者術(shù)前肌酐125 μmol/L降至106 μmol/L。術(shù)后隨訪時間1～3年，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3　討論

多囊腎患者中約8%～36%合并腎結(jié)石［1］，腎結(jié)石發(fā)生原因可能與解剖學(xué)因素(囊腫壓迫腎小管導(dǎo)致擴(kuò)張、扭曲及尿液引流不暢)，也可能與多囊腎患者代謝異常(尿液pH降低、低枸椽酸尿癥、高尿酸和高草酸)有關(guān)［2］。約半數(shù)多囊腎合并腎結(jié)石患者會出現(xiàn)反復(fù)腰痛、血尿、發(fā)熱、尿路刺激癥狀［3－4］，因其可使腎功能進(jìn)一步惡化，常需要手術(shù)處理。在微創(chuàng)治療方法興起之前，開放手術(shù)甚至腎切除是主要的治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石最先應(yīng)用于此類患者［5］，但由于多囊腎大量囊泡的存在，碎石時定位受到很大的影響，總有效率僅為25%～46%［6］，尤其對于結(jié)石體積較大的患者，常受到限制。

近年來，隨著腔道技術(shù)的發(fā)展和成熟，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于多囊腎合并腎結(jié)石的治療。在實際應(yīng)用中已證實了該技術(shù)應(yīng)用于多囊腎合并結(jié)石的有效性及安全性，對保護(hù)腎功能起到了較好的作用［7－8］。Umbreit等［7］所報告的9例患者11側(cè)腎結(jié)石隨訪2.7年無結(jié)石復(fù)發(fā)更進(jìn)一步證實該技術(shù)的實用性。但目前根據(jù)文獻(xiàn)報道，多數(shù)作者在PCN手術(shù)中均采用X線定位。考慮到多囊腎結(jié)石的成分部分為尿酸結(jié)石［9］，因此，在本組研究中，我們對10例患者采用輸尿管支架管外接生理鹽水，形成人工鹽水，穿刺時利用彩超定位。盡管有作者認(rèn)為［7］，超聲引導(dǎo)穿刺由于受到多囊腎囊腫的干染，不能準(zhǔn)確定位穿刺至目標(biāo)腎盞。但在實踐中，我們利用超聲引導(dǎo)定位時，充分利用超聲可多角度、實時成像及可以顯示目標(biāo)腎盞周圍的血流的特點，采用直接定位至結(jié)石穿刺有積水的腎盞均獲得成功。分析原因，可能與我們選擇行PCN的病例特點有關(guān):我們選擇的合并結(jié)石的多囊腎患者均有不同程度的腎積水，且盡量避免選擇囊腫較大(＞5 cm)的患者，這樣可以盡量減少囊腫對穿刺的影響，提高微創(chuàng)手術(shù)成功率。多囊腎囊液與腎積水在超聲實時成像上仍然可以較容易地分辨，手術(shù)前我們仔細(xì)閱讀IVP了解囊腫對腎集合系統(tǒng)的擠壓情況，手術(shù)初期盡量避免選擇因囊腫擠壓導(dǎo)致腎盞長而狹窄的患者行PCN。手術(shù)中我們又常與有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師合作，極大地提高了穿刺成功的準(zhǔn)確率。同時，由于多囊腎患者因囊泡的壓迫導(dǎo)致腎盞通道狹窄、變長，為穿刺擴(kuò)張增加了術(shù)中出血及實質(zhì)撕裂的風(fēng)險。在本組中，我們均采用F18微通道，既有效避免了術(shù)中大出血、腎實質(zhì)撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查10例患者結(jié)石均完全清除。

總結(jié)PCN技術(shù)應(yīng)用于本組研究中的優(yōu)勢，我們認(rèn)為: ( 1)超聲定位減少了患者及醫(yī)生的X射線暴露; ( 2)我們采用微通道，避免了出血(多囊腎要影響凝血功能) ; ( 3)超聲定位不用考慮結(jié)石是否為X射線下的陽性問題。該研究表明，經(jīng)皮腎鏡治療多囊腎合并腎結(jié)石是安全、有效的，但本組研究例數(shù)較少，需大樣本進(jìn)一步證實。

同時，本組2例腎盂結(jié)石患者，我們采用輸尿管軟鏡碎石，手術(shù)僅用時60 min，術(shù)后復(fù)查平片結(jié)石完全清除，術(shù)后第5天出院，顯示其良好的應(yīng)用前景。Liu等［10］報道的結(jié)果表明:采用軟性輸尿管鏡技術(shù)，一期、二期結(jié)石清除率可分別達(dá)到84. 5%、92. 3%。對于多囊腎合并腎結(jié)石的患者，我們認(rèn)為，由于軟性輸尿管鏡技術(shù)是從輸尿管進(jìn)鏡至腎盂，可以有效避開腎臟囊泡的影響，減少了經(jīng)皮腎穿刺對部分腎單位的破壞，相對于經(jīng)皮腎鏡和體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡更適合這類患者。本組中2例患者隨訪腎功能均有不同程度的改善。當(dāng)然，由于成本效應(yīng)因素以及處理較大結(jié)石很難一次性滿意取出，可能會限制輸尿管軟鏡的廣泛使用。但隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的成熟及成本的控制，該技術(shù)似可值得進(jìn)一步的推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］Levine E，Grantham JJ.Calcified renal stones and cyst calcification in autosomal dominant polycystic kidney disease: Clinical and CT study in 84 patients［J］.Am J Roentgenol，1992，159( 1) : 77－81.

［2］Grampsas SA，Chandhoke PS，F(xiàn)an J，et al.Anatomic and metabolic risk factors for nephrolithiasis in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2000，36 ( 1) : 53－57.

［3］Torres VE，Erickson SB，Smith LH，et al.The association of nephrolithiasis and autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，1988，11( 4) : 318－325.

［4］Dimitrakov D，Simeonov S.Studies on nephrolithiasis in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Folia Med ( Plovdiv)，1994，36( 3) : 27－30.

［5］Delakas D，Daskalopoulos G，Cranidis A.Extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi in autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.J Endourol，1997，11( 3) : 167－170.

［6］Martinez Sarmiento M，Broseta RE，Sanz Chinesta S，et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy in polycystic kidneys［J］.Actas Urol Esp，1994，18( 1) : 35－38.

［7］Umbreit EC，Childs MA，Patterson DE，et al.Percutaneous nephrolithotomy for large or multiple upper tract calculi and autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.J Urol，2010，183 ( 1) : 183－187.

［8］Al-Kandari AM，Shoma AM，Eraky I，et al.Percutaneous nephrolithotomy for management of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Urology，2009，74( 2) : 273－277.

［9］Nishiura JL，Neves RF，Eloi SR，et al.Evaluation of nephrolithiasis in autosomal dominant polycystic kidney disease patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4( 4) : 838－844.

［10］Liu YL，Li YZ，Li N，et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Urol Res，2012，40( 1) : 87－91.

(學(xué)術(shù)編輯:王安果)

論著

Minimally invasive techniques for management of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease

ZHU Ping-yu，CHENG Shu-lin，DENG Xian-zhong，YU Xiao-dong
( Department of Urology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the role of minimally invasive procedures in management of the patients with autosomal dominant plycystic kidney disease and associated nephrolithiasis.Methods: A total of 12 patients from 2007 to 2012 with autosomal dominant polycystic kidney disease and upper urinary tract stones were included in this study.All patients included 5 men and 7 women ( mean age 42) were treated by percutaneous nephrolithotomy or flexible ureterscopy.Results: 9 patients were performed in 1 stage and 1 case was done in 2 stages.There were no major post operative complications and all patients were rendered stone free.Renal function improved in two patients and was stable in the others.Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterscopy are safe and effective in the treatment of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease and associated upper urinary tract stones.

【Key words】Autosomal dominant polycystic kidney; Minimally invasive procedures; Urinary calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureterscopy

作者簡介:朱平宇( 1978－)，男，碩士，講師。通訊作者:余曉東，E-mail: 542734985@ qq.com

基金項目:四川省教育廳自然科學(xué)重點項目( 13ZA0218)

收稿日期:2014－11－24

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.19

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0070-03

【中圖分類號】R691.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A