400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

葉　茂,張　敏,劉　果,彭　婷

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·病例報(bào)告·

1例多發(fā)傷伴足背肌腱外露伴感染的傷口護(hù)理

Nursing care of multiple trauma with dorsal tendons exposure

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

葉茂,張敏,劉果,彭婷

【摘要】創(chuàng)傷后新型敷料的使用不僅能覆蓋創(chuàng)面，更能促進(jìn)傷口愈合，并可為傷口愈合建立最優(yōu)的微環(huán)境。本文探討1例多發(fā)傷伴足背肌腱外露伴大腸埃希氏菌感染傷口的護(hù)理，通過(guò)選擇多種新型敷料，達(dá)到減少傷口感染、減少換藥頻次、減輕患者疼痛和提高傷口愈合率的效果。同時(shí)聯(lián)合全身評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持、戒煙及健康教育等措施可促進(jìn)創(chuàng)傷后感染傷口及慢性傷口的愈合。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷； 肌腱外露； 感染； 傷口護(hù)理

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.022

臨床資料

1一般資料

患者男性， 58歲，因車禍致頭部、胸部、雙下肢創(chuàng)傷，當(dāng)即昏迷，雙下肢出血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙下肢清創(chuàng)、左小腿骨折支架外固定術(shù)，并行補(bǔ)液及抗感染等治療?；颊咭騻檩^重，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。入院診斷為多發(fā)傷[創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)19分]：中型閉合性顱腦損傷[雙側(cè)顳葉挫裂傷(簡(jiǎn)明損傷評(píng)分，AIS)3]、蛛網(wǎng)膜下腔出血(AIS 2)、右側(cè)顳頂骨骨折(AIS 1)、顱底骨折(AIS 3)、雙側(cè)額部硬膜下積液，胸部鈍性損傷：雙肺挫傷(AIS 3)、右側(cè)7～9肋骨骨折(AIS 2)，四肢損傷：左脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折(AIS 3)，全身多處軟組織挫傷(AIS 1)。入院后予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染及對(duì)癥支持治療，并完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，入院第2天在全麻下行左下肢傷口清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)，入院第5天在全麻下行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)，第8天在全麻下行左下肢傷口清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流、右大腿取皮左下肢植皮術(shù)。術(shù)后予抗感染、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電平衡、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。第9天發(fā)現(xiàn)右足背傷口感染，肌腱外露，愈合差。與患者家屬溝通后由傷口治療師處理。

2評(píng)估

2.1全身評(píng)估患者神智模糊、煩躁，依從性差，身高170cm，體重65kg，體重指數(shù)(BMI)=22.49。既往無(wú)糖尿病病史，吸煙40余年。右下肢血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞(RBC)3.04×1012/L，白細(xì)胞(WBC)6.76 ×109/L，血紅蛋白(HGB)89.0g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)28.0mg/L；白蛋白25.8g/L；總蛋白47.1g/L；空腹血糖6.33mmol/L。

2.2傷口評(píng)估

2.2.1傷口顏色評(píng)估法[1]紅色創(chuàng)面涵蓋了傷口愈合過(guò)程的所有階段，如炎癥、增生和塑型。黃色創(chuàng)面包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是黃色的脂肪、白色或灰色的肌腱。黑色創(chuàng)面主要是全層皮膚壞死形成厚而干的焦痂，顏色范圍包括黑、棕及棕褐色。創(chuàng)面愈合過(guò)程為由黑向黃再到紅色。

2.2.2傷口局部評(píng)估右足背有一約3.5cm×5.0cm傷口，紅色肉芽組織約10%，黃色腐肉約90%，可見(jiàn)筋膜外露，有少量膿性分泌物，無(wú)明顯異味，屬于黃色創(chuàng)面。分泌物培養(yǎng)提示：大腸埃希氏菌+++,傷口邊緣有輕微皮內(nèi)卷，傷口周圍皮膚較干燥(圖1)。

3護(hù)理

3.1傷口護(hù)理

3.1.1清創(chuàng)用生理鹽水沖洗傷口，去除分泌物、明顯的壞死組織及約0.1cm直徑黑色煤渣，清創(chuàng)時(shí)注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)好肌腱，局部涂上水凝膠敷料+油紗銀敷料放中層+自粘性泡沫敷料覆蓋在外層，根據(jù)傷口滲液情況，間隔1～2d更換敷料，共換藥4次。水凝膠主要由單一或混合的水聚合物組成，包含了自身重量20%的水分[2]，可促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，但不會(huì)溶解正常組織。

3.1.2根據(jù)傷口情況更換敷料術(shù)后第7天清創(chuàng)完畢后復(fù)查分泌物培養(yǎng)，結(jié)果提示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。傷口面積為3.0cm×4.5cm，可見(jiàn)筋膜上大量肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽組織高低不平，壞死組織明顯減少，有少量滲液，無(wú)異味(圖2)。

在傷口內(nèi)側(cè)肉芽組織生長(zhǎng)緩慢處松散填塞藻酸鹽敷料，防止無(wú)效腔形成，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。外層使用自粘性泡沫敷料覆蓋傷口，隔日換藥一次，共換藥5次。 術(shù)后第17天傷口面積為2.5cm×3.0cm，傷口床及外露筋膜全部被肉芽組織覆蓋，肉芽組織明顯高于皮膚，滲液量少(圖3)。

修剪過(guò)高的肉芽使用自粘性泡沫敷料加壓包扎，每周換藥1次，共換藥3次，直至術(shù)后第35天出院。

3.2戒煙吸煙使血液循環(huán)中一氧化碳含量增加，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合而降低氧的釋放。尼古丁可使周圍血管收縮，長(zhǎng)期吸煙還可能導(dǎo)致周圍血管病，從而減少損傷組織的血供而影響傷口愈合[2]，勸其家屬配合。

3.3控制感染密切觀察患者體溫、血象及傷口局部情況，根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)全身應(yīng)用抗生素奧硝唑100mL靜脈輸入2次/d，莫西沙星20mL靜脈輸入1次/d，傷口局部使用油紗銀敷料。

3.4全身營(yíng)養(yǎng)支持患者系車禍致多發(fā)傷，傷情重，失血多，經(jīng)反復(fù)多次手術(shù)致血漿蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，日常需要量可增加至35kcal/kg體重。其體重為65kg,則每日需要量為2 275kcal，每日供給熱能依靠胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要依靠營(yíng)養(yǎng)科配置營(yíng)養(yǎng)液，每日1 000mL，熱量為1 000kcal；胃腸外營(yíng)養(yǎng)為靜脈輸入卡文1 440mL,熱量為1 000kcal和5%葡萄糖注射液提供。此營(yíng)養(yǎng)方案共實(shí)施10d。

3.5出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，注意觀察右足背傷口情況，保持足部清潔、干凈，患者足背皮膚較干可涂抹潤(rùn)膚霜以保持局部濕潤(rùn)，定期換藥直至傷口愈合。

4結(jié)果

術(shù)后第35天，右足背傷口已縮小至1.5cm×1.4cm,紅色肉芽組織已全部覆蓋傷口,可見(jiàn)部分上皮化(圖4)。

分泌物培養(yǎng)，結(jié)果提示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊吖沧≡?3d，右足背傷口換藥35d,共換藥12次?；颊呱裰且鸦謴?fù)，復(fù)查WBC 6.18×109/L；RBC 4.02×1012/L；HGB 109.0g/L；白蛋白35.9g/L；總蛋白63.4g/L；空腹血糖7.42mmol/L。出院后2周電話回訪患者傷口已愈合，未復(fù)發(fā)。

討論

1對(duì)于感染傷口的處理

創(chuàng)傷后影響傷口愈合的主要原因是感染[3]，本例傷口局部換藥使用油紗銀敷料，全身根據(jù)藥敏使用抗生素治療，很好地控制了感染。感染傷口換藥時(shí)，一定要注意無(wú)菌操作原則，佩戴無(wú)菌手套，換藥結(jié)束后將感染性廢物及時(shí)扔入感染性敷料桶內(nèi)，切不可隨意傾倒或丟棄[4]。

2對(duì)于肌腱外露傷口的處理

肌腱外露傷口如不及時(shí)處理，容易導(dǎo)致肌腱壞死、功能障礙[5]。如果外露肌腱發(fā)生壞死，應(yīng)將其徹底清除；如果外露肌腱健康，盡量保留和保護(hù)好肌腱，避免損壞其功能[6]。本例傷口使用水凝膠敷料很好地保護(hù)健康肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長(zhǎng)。

3對(duì)于肉芽生長(zhǎng)的控制

傷口肉芽生長(zhǎng)不良或生長(zhǎng)過(guò)度都不利于傷口愈合，傷口肉芽生長(zhǎng)不良可使用藻酸鹽敷料等促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。肉芽生長(zhǎng)過(guò)度是指肉芽像鵝卵石一樣出血、發(fā)亮，高于皮膚表面，主要原因是傷口過(guò)度濕潤(rùn)、感染或嚴(yán)重感染和傷口過(guò)度摩擦等，可使用刀片或剪刀直接修剪，也可用硝酸銀棒燒灼或使用泡沫敷料加壓使肉芽變平，促進(jìn)傷口愈合。

4傷口護(hù)理敷料的優(yōu)勢(shì)

人們已逐漸認(rèn)識(shí)到使用敷料的目的不僅是為了覆蓋創(chuàng)面，還要幫助傷口愈合，提供促進(jìn)傷口愈合的最佳環(huán)境[7]。本例根據(jù)傷口情況選擇多種新型敷料。 新型敷料能減少換藥頻次，保持傷口濕潤(rùn)，去除時(shí)不粘傷口，減輕患者疼痛，提高傷口愈合率，特別適合感染傷口、慢性傷口等難愈性傷口的治療和護(hù)理[7-9]。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0188-02

通訊作者：張敏，E-mail:13228687508@163.com

【中圖分類號(hào)】R 641; R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

(收稿日期：2015-04-21； 修回日期： 2015-07-06)