沈 瑜，韓瑤華，莊利紅，楊 蒨

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

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達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)的護(hù)理配合

沈 瑜，韓瑤華，莊利紅，楊 蒨

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

關(guān)鍵詞：肺葉切除；達(dá)芬奇機(jī)器人；護(hù)理配合

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是機(jī)器人技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)、微電機(jī)系統(tǒng)、傳感器技術(shù)、生物制造與臨床技術(shù)相結(jié)合的新興多學(xué)科交叉技術(shù)，是第一個(gè)用于胸外科手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)［1］。該技術(shù)具有精準(zhǔn)度高，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快和傷口美觀的優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用帶給手術(shù)室護(hù)理工作一種新的手術(shù)護(hù)理配合模式［2］。我院于2014年1—12月采用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施肺葉切除術(shù)共42例，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1對象 2014年1—12月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)42例，男15例，女27例，年齡33～69歲。患者體檢或因其他疾病X線攝片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，呈分葉狀，密度不均，懷疑惡性腫瘤。入院后均完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，氣管鏡檢查均陰性，肺功能指標(biāo)正常，心電圖正常，腹部B超、頭顱MRI和全身骨掃描檢查，都未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，各項(xiàng)功能能耐受手術(shù)。術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備完善，能有效進(jìn)行呼吸功能鍛煉?；颊呔鶡o既往胸部手術(shù)史，無惡性腫瘤病史，排除轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。行單肺葉切除40例（右上葉切除19例，右中葉切除2例，右下葉切除8例，左上葉切除4例，左下葉切除7例），單肺葉局部病灶切2例（左下葉楔切1例，占肺葉的1/4，右下葉楔切1例，占肺葉的1/3）。

1.2手術(shù)方法 采用靜脈+復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，右側(cè)置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管?；颊呓?cè)90°臥位，健側(cè)手臂微屈，患側(cè)手臂向前上方伸展，充分暴露胸部，將手術(shù)床的腰橋抬高，稍高于臀部，呈折刀位（腰部以下向下約30°），為機(jī)械手臂和器械活動(dòng)提供更大的操作空間。在術(shù)側(cè)腋中線做12 mm切口，作為機(jī)器人觀察孔，在鏡頭引導(dǎo)及顯示屏的監(jiān)視下分別做2個(gè)機(jī)械手臂的操作孔，另外在操作孔附近做一個(gè)輔助孔，置入保護(hù)套，便于吸引器和手術(shù)器械的使用。在手術(shù)醫(yī)師的指引下，推入自檢完成的患者平車，從患者的頭側(cè)緩慢推入到指定位置，并完成鏡頭臂和2個(gè)機(jī)械臂的裝配（1號(hào)臂電凝鉤，2號(hào)臂Cadiere抓鉗）。手術(shù)控制臺(tái)主刀醫(yī)師，探查胸腔無粘連，肺葉萎陷滿意后，找到病灶后，精細(xì)解剖肺門結(jié)構(gòu)，用EC45A安全處理肺血管和支氣管等結(jié)構(gòu)，施行葉切，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。外科醫(yī)師控制臺(tái)主刀醫(yī)師完成仔細(xì)止血后，確認(rèn)胸腔內(nèi)無出血，臺(tái)上助手用無菌注射水沖洗胸腔，麻醉師鼓肺，確認(rèn)支氣管殘端、肺粗糙面無漏氣。移除患者平車，臺(tái)上助手放置胸腔引流管1根，檢查關(guān)閉各操作孔，手術(shù)結(jié)束。

2　結(jié)果

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)患者42例，手術(shù)時(shí)間62～225 min，出血量70～300 mL，術(shù)中無輸血，術(shù)中心率維持在60～100次/ min，血壓維持在90～140/ 60～90 mmHg，無1例中轉(zhuǎn)開胸，其中2例患者先實(shí)施機(jī)器人楔形切除，等待冰凍結(jié)果確診惡性腫瘤后再行機(jī)器人肺葉切。患者術(shù)后均在麻醉復(fù)蘇室蘇醒，待患者清醒后，各項(xiàng)指標(biāo)合格（血?dú)庵笜?biāo)正常，肌張力恢復(fù)，保護(hù)性反射存在），生命體征穩(wěn)定后，安返監(jiān)護(hù)室（病房）?；颊咝g(shù)后平均住院時(shí)間（5±2.5）d；胸管留置時(shí)間平均（4.0±1.9）d；術(shù)后24 h胸引量平均（200.4±187.7）mL；術(shù)后疼痛相對輕、無感染、傷口美觀，均痊愈順利出院。

3　護(hù)理配合

3.1術(shù)前訪視

3.1.1心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)手術(shù)方式?；颊邔κ中g(shù)缺乏了解，對手術(shù)出現(xiàn)顧慮和擔(dān)憂，而患者的情緒和心理對患者術(shù)后的康復(fù)和治療有著非常重要的作用。與患者交流，了解患者內(nèi)心的想法，評估患者的生理和心理狀態(tài)，耐心細(xì)致地向患者與家屬介紹達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的特點(diǎn)、安全性，介紹手術(shù)當(dāng)日的流程與手術(shù)過程中需要配合的地方。在溝通過程中及時(shí)解答患者內(nèi)心的疑問，消除患者的緊張情緒，讓患者有心理準(zhǔn)備為順利進(jìn)行手術(shù)做好準(zhǔn)備，從而增強(qiáng)患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)［3-4］。

3.1.2患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d由手術(shù)室護(hù)士入病房，了解患者的既往史、現(xiàn)病史和各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)。告知患者術(shù)前晚禁食、禁飲的重要性。有吸煙史的患者要了解戒煙時(shí)間，做好呼吸道準(zhǔn)備。告知患者呼吸功能鍛煉的重要性，術(shù)前要學(xué)會(huì)縮唇呼吸、腹式呼吸、全身放松訓(xùn)練和深吸氣訓(xùn)練，術(shù)后學(xué)會(huì)有效咳嗽咳痰，在病情允許的情況下早期下床活動(dòng)，吹氣球訓(xùn)練，練習(xí)深慢呼吸，促進(jìn)肺葉擴(kuò)張。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1巡回護(hù)士的準(zhǔn)備

3.2.1.1機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備 術(shù)前1 d由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士，測試手術(shù)機(jī)器人的3個(gè)組成部分：外科醫(yī)師控制臺(tái)、患者平車和攝像系統(tǒng)平車的工作性能，確保其處于良好的備用狀態(tài)［5］。根據(jù)手術(shù)的需要，調(diào)整患者平車的位置；同時(shí)按照手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，準(zhǔn)備達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的專用手術(shù)器械。如遇特殊情況及故障無法排除時(shí)，及時(shí)與護(hù)士長聯(lián)系，由護(hù)士長與機(jī)器人技術(shù)部門溝通，并通知手術(shù)組醫(yī)師。手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士再次連接紅、綠、藍(lán)3條光纜線，單極電凝和雙極電凝腳踏控制連接線和電源線，確保連接緊密無誤后，按‘POWER’鍵開機(jī)，根據(jù)屏幕提示信息，按‘HOME’鍵做HOME，開機(jī)測試全部通過后，通知接手術(shù)患者。

3.2.1.2用物準(zhǔn)備 肺器械、一次性敷料包、臉盆、腔鏡常用手術(shù)器械、達(dá)芬奇專用手術(shù)器械（Cadiere抓鉗、電凝鉤、超聲刀、持針器和HAMOLOCK鉗）、碘伏等。3.2.2 器械護(hù)士的準(zhǔn)備 器械護(hù)士提前30 min洗手上手術(shù)臺(tái)，除了清點(diǎn)常規(guī)的手術(shù)敷料、手術(shù)器械和縫針以外，還需要依次完成機(jī)器人器械臂、鏡頭臂和器械臂無菌保護(hù)罩的覆蓋。器械護(hù)士在巡回護(hù)士的配合下，完成30°內(nèi)窺鏡的白平衡、焦距及該系統(tǒng)特配的內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)，確保內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)器與目標(biāo)圖像完美吻合，從而為手術(shù)的安全順利進(jìn)行提供保證。

3.3術(shù)中配合

3.3.1器械護(hù)士的配合 外科醫(yī)師常規(guī)手術(shù)區(qū)域的消毒后，切口處覆蓋手術(shù)薄膜，完成后外切口外科手術(shù)鋪巾后，并覆蓋一次性無菌手術(shù)肋單。手術(shù)開始前，將手術(shù)所需儀器的各項(xiàng)連接線尾端交于巡回護(hù)士，另一端在手術(shù)臺(tái)上做好妥善固定。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生分別做一個(gè)輔助孔及直徑12mm的觀察孔，在輔助孔內(nèi)置入保護(hù)套，便于手術(shù)器械及吸引器的出入。在觀察孔內(nèi)置入一次性穿刺器，接CO2氣體入胸腔，壓力在8 mmHg （0.133 kPa）水平，保持在6～8 L/ min，使肺葉塌陷［6］。在觀察孔置入內(nèi)窺鏡，觀察患者胸腔有無粘連，積液等。在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下分別將1號(hào)臂及2號(hào)臂的穿刺器置入，并完成達(dá)芬奇機(jī)器人患者平車與患者切口上穿刺器的連接及所屬器械的安裝（1號(hào)臂電凝鉤，2號(hào)臂Cadiere抓鉗）。在手術(shù)過程中，器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，密切觀察顯示器上顯示的手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)做好手術(shù)器械的清潔、更換和安裝，同時(shí)做好臺(tái)上醫(yī)生的手術(shù)配合工作。器械護(hù)士要時(shí)刻關(guān)注顯示屏上和各器械臂上的顏色信號(hào)，出現(xiàn)問題及時(shí)解決。遇內(nèi)窺鏡鏡頭模糊時(shí)，將鏡頭浸入80°左右的熱水中浸泡或碘伏擦拭，并用干紗布擦凈，保證視野清晰，便于操作，以便縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3.2巡回護(hù)士的配合 手術(shù)開始后，巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)師需要調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的壓力及流量，并做好各項(xiàng)儀器的連接及調(diào)試。巡回護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師完成切口選擇及穿刺器置入后，根據(jù)醫(yī)師的指引和導(dǎo)航，從患者頭側(cè)方向推患者平車至合適的指定位置。由手術(shù)醫(yī)師完成患者平車的連接后，巡回護(hù)士做好機(jī)器人手術(shù)登記表上的相關(guān)登記。在手術(shù)過程中，需觀察房間內(nèi)儀器的使用情況，尤其是氣腹機(jī)的壓力與流量的數(shù)值，胸腔正壓對患者心功能有影響，密切觀察患者的心率、血壓和氧飽和度，必要時(shí)中途停氣腹機(jī)，患者生命體征平穩(wěn)繼續(xù)手術(shù)，為患者準(zhǔn)備好搶救物品和設(shè)備。達(dá)芬奇輔助左上葉切因其解剖結(jié)構(gòu)的原因，手術(shù)分離血管較困難，手術(shù)前準(zhǔn)備用物需更充分。若遇緊急狀況時(shí)，可以保證及時(shí)供應(yīng)。

3.4術(shù)后處置 手術(shù)完畢后，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成引流管的放置及切口的關(guān)閉。器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同做好常規(guī)器械、敷料及達(dá)芬奇機(jī)器人特殊器械的清點(diǎn)；巡回護(hù)士做好機(jī)器人手術(shù)患者登記表、手術(shù)器械型號(hào)、使用次數(shù)及登記。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將紅、綠、藍(lán)3條光纜線分別拆開，用軟布擦凈3條電纜線及電凝連接線的外部，保持光纜線整潔干凈無扭曲。內(nèi)窺鏡頭端在酶中浸泡，用流動(dòng)水沖凈擦干備用。機(jī)器人手術(shù)專用器械頭端用軟刷輕輕刷洗器械外部，用高壓水槍和針筒交替沖洗主沖洗端口、第2沖洗端口、第3沖洗端口，每次至少20 s，沖洗至流出清澈的水為止。重復(fù)刷洗器械外部、頂部及腕部。流動(dòng)水漂洗器械外部、頂部、腕部及軸進(jìn)入殼體的地方。將端頭向上握持器械，清空全部水分，并使用不起毛的布擦干器械外部，用高壓氣槍將孔隙內(nèi)的水分吹干，并使用中性pH的器械潤滑劑潤滑端頭和腕部。最后，手術(shù)人專用器械用等離子滅菌系統(tǒng)滅菌備用。

4　小結(jié)

達(dá)芬奇外科手術(shù)機(jī)器人是多學(xué)科醫(yī)療模式的整合［7］。對于醫(yī)師而言，達(dá)芬奇機(jī)器人的三維視野，成比例的縮放，靈活的機(jī)械手臂，仿真手術(shù)器械所擁有的7個(gè)自由度，可以濾過人手生理顫動(dòng)［8-11］；更勝過真人手腕的靈活性，使得微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大具備了可行條件，使得越來越多的外科醫(yī)師敢于挑戰(zhàn)更復(fù)雜、難度更高的腫瘤外科微創(chuàng)手術(shù)［12］。對于患者來說，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和手術(shù)淋巴結(jié)清掃更安全、更徹底的優(yōu)點(diǎn)［13］。但是耗材價(jià)格昂貴，患者目前還不夠深入了解機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，在術(shù)前訪視時(shí)，手術(shù)室護(hù)士用圖片、小視頻，告知患者新技術(shù)的優(yōu)勢，內(nèi)容主要包括機(jī)器人系統(tǒng)的組成，與常規(guī)手術(shù)切口及肋間疼痛的區(qū)別，以及醫(yī)師用手精確遠(yuǎn)程操控機(jī)器人手臂做手術(shù)的精彩瞬間，從而解除患者內(nèi)心的困惑和疑慮，取得患者的認(rèn)同，坦然地接受手術(shù)。對于手術(shù)室護(hù)士來說，改變了傳統(tǒng)的思維方式，改變了常規(guī)的手術(shù)護(hù)理配合模式，更多地強(qiáng)調(diào)與麻醉師和手術(shù)醫(yī)生的溝通，術(shù)前需做好設(shè)備的定位、安裝和調(diào)試，在整個(gè)手術(shù)配合過程中，要時(shí)刻關(guān)注機(jī)器人手臂所出現(xiàn)的信號(hào)燈提示及屏幕顯示的英文提示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善解決。術(shù)后72 h內(nèi)巡回護(hù)士做好術(shù)后隨訪，觀察患者切口的滲出情況及皮膚完整情況，詢問患者雙手手臂及手術(shù)切口有無不適，對特別情況做好詳細(xì)記錄，定期組織達(dá)芬奇小組成員交流總結(jié)，這樣可以為今后的術(shù)前安置體位及術(shù)中保護(hù)提供指導(dǎo)，也可以減輕患者術(shù)后肢體的不適。我們力求做到在服務(wù)患者的過程中既要保證患者的安全舒適，也要不斷體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士護(hù)理的作用和價(jià)值。

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通信作者：韓瑤華（1970—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

作者簡介：沈 瑜（1982—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-01-24

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0040-04