西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部(西安710061)　吳　越　張　燕　王　萍

?

·臨床護(hù)理·

自體甲狀旁腺移植合并骨折的尿毒癥3例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部(西安710061)吳越張燕王萍△

主題詞@甲狀旁腺移植骨折護(hù)理

繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能不全患者的常見并發(fā)癥之一，幾乎所有的終末期腎病透析患者都會(huì)出現(xiàn)，我國(guó)的發(fā)病率為86.55%。在慢性腎臟病中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生率隨透析治療年限的延長(zhǎng)而增加，其中10年透析治療者需手術(shù)治療約 15%，透析達(dá)20 年者約38%要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。我院自2015年1～12月共進(jìn)行手術(shù)治療的自體甲狀旁腺移植尿毒癥患者23例，其中3例為下肢骨折患者，現(xiàn)將3例的圍術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料3例患者中男性2例，女性1例，平均年齡48.7歲，均表現(xiàn)為晚期尿毒癥癥狀，患者在我院透析中心長(zhǎng)期透析，各項(xiàng)檢查符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2方法

2.1術(shù)前護(hù)理： ①進(jìn)行術(shù)前訪視，對(duì)術(shù)中注意事項(xiàng)給進(jìn)行宣教。②皮膚檢查和評(píng)估，避免術(shù)中壓瘡的發(fā)生。③手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。④指導(dǎo)病人低磷飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及豆類等。⑤心理護(hù)理。⑥平車接患者，小心搬運(yùn)。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1患者管理：①體位：患者取頸仰伸位，肩下墊軟枕，有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一側(cè)上肢貼近軀干包裹固定，預(yù)留另一側(cè)上肢為手術(shù)部位。避免在有動(dòng)靜脈瘺的上肢測(cè)量血壓，需做移植的上肢外展小于90°，放置于專用海綿手托上，防止因過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)[2]，骨折的下肢平行搬運(yùn)，避免彎曲、受力，避免固定支架或石膏托的受壓或潮濕。②靜脈通路：此類患者，由于雙上肢分別為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及手術(shù)區(qū)域，均不適宜進(jìn)行靜脈穿刺，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇健側(cè)下肢，并連接合適長(zhǎng)度的延長(zhǎng)管，方便麻醉醫(yī)師給藥。③壓瘡管理：使用waterlow量表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分，得分均大于20，屬于壓瘡高?；颊?，術(shù)前訪視向患者及家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中在骨隆突黏貼減壓貼，不易黏貼部位如肘部、指關(guān)節(jié)處可使用液體敷料。④角膜保護(hù)：患者全麻后使用眼貼覆蓋眼睛，避免無(wú)菌巾摩擦或角膜干燥導(dǎo)致的眼部損傷。

2.2.2用物準(zhǔn)備 ： 手術(shù)用物包括闌尾器械，無(wú)菌敷料包，成形器械，記號(hào)筆，4-0可吸收線，鎳合金記憶線，0-40C冰鹽水，微型皮拉鉤。

2.2.3手術(shù)步驟：手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備分為頸部和術(shù)側(cè)前臂兩部分，使用安爾碘常規(guī)消毒，消毒范圍為手術(shù)切口周圍20cm，鋪置無(wú)菌巾4-6層，連接電刀、超聲刀、吸引器等手術(shù)設(shè)備。取頸前位弧形切口，逐層分離，注意保護(hù)喉返神經(jīng),充分暴露后行甲狀旁腺全切除術(shù),取相對(duì)較小呈彌漫性增生的腺體,切成1mm×1mm×1mm小塊,置于0-4℃生理鹽水中保存待用，在術(shù)側(cè)上肢前臂橈側(cè)肌肉層內(nèi)種植20～30小塊，逐層關(guān)閉筋膜、皮下組織及皮膚。

2.3術(shù)后護(hù)理：①隨訪：術(shù)后1d進(jìn)行隨訪，觀察患者傷口引流情況、疼痛狀況及患者焦慮抑郁狀況。指導(dǎo)患者保護(hù)頸部傷口: 避免頭頸部的大幅度運(yùn)動(dòng)，減少頸部受力， 起立時(shí)用手支持頭部以防止縫線牽拉。針對(duì)患者情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)，使其平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)階段。②血鈣、血磷的監(jiān)測(cè) : 手術(shù)后由于甲狀旁腺尚未發(fā)揮應(yīng)有作用，體內(nèi)甲狀旁腺素下降，體內(nèi)處于缺鈣狀態(tài)，易發(fā)生骨饑餓綜合征。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行血鈣、磷、及 PTH 監(jiān)測(cè)，根據(jù)血鈣濃度靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。觀察有無(wú)四肢、口周麻木及抽搐癥狀發(fā)生，及時(shí)掌握補(bǔ)鈣情況。③預(yù)防深靜脈血栓，防止肺部感染。下肢骨折的患者術(shù)后須防止下肢深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者提早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后第2天起囑其進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，并使其掌握正確的鍛煉方法，由于患者下肢骨折，其功能鍛煉主要在床上進(jìn)行。根據(jù)患者個(gè)體情況選擇主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合的方法，首先在床上鍛煉雙側(cè)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)[3]，以放松肌肉。每日定期進(jìn)行抬高床頭，取半坐臥位，協(xié)助患者排痰，避免長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入。

3結(jié)果本研究3例患者移植腺體均成活，傷口均達(dá)到一級(jí)愈合，骨折達(dá)到臨床愈合，臨床癥狀改善，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果逐步恢復(fù)正常。

討論

甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)是治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效方法。對(duì)于手術(shù)時(shí)已經(jīng)合并骨折的患者，更要加強(qiáng)在圍手術(shù)期間的護(hù)理，我們通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合以及術(shù)后對(duì)患者病情和情緒狀態(tài)的嚴(yán)密觀察，針對(duì)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的出血、壓瘡等情況及術(shù)后可能出現(xiàn)低血鈣、深靜脈血栓等并發(fā)癥，采取各項(xiàng)積極的護(hù)理措施，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能夠安全地接受手術(shù)，快速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]林莉，馬淑芬.組合型人工腎治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(12)：1198-1199

[2]丁保冬，王愛麗.甲狀腺全切除加前臂自體移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26( 1):31-32.

[3]李海燕.尿毒癥患者骨折手術(shù)的護(hù)理[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(6)：227-228.

(收稿：2015-10-16)

通訊作者：△西安市第五醫(yī)院骨科

【中圖分類號(hào)】R274.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.089