付忠，陳軍，李曉毅（貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，貴陽(yáng)550006）

十二指腸乳頭小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石效果觀察

付忠，陳軍，李曉毅
（貴陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，貴陽(yáng)550006）

目的 探討十二指腸乳頭小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 將120例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影確診的膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組單純應(yīng)用內(nèi)鏡十二指腸乳頭肌切開術(shù)治療，觀察組給予十二指腸乳頭小切開術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于結(jié)石直徑＞2 cm者聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)。對(duì)比兩組結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組1次取石成功率分別為88.3%（53/60）、63.3%（38/60），2次碎石并取凈發(fā)生率分別為10.0%（6/60）、25.0%（15/60），3次碎石并取凈發(fā)生率分別為0、11.7%（5/60），總成功率分別為98.3%（59/60）和96.7%（58/60），兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈發(fā)生率比較，P均＜0.05。觀察組與對(duì)照組結(jié)石直徑＜1.0 cm者1次性取石成功率分別為100%（17/17）、94.7%（18/19），1.0～2.0 cm者1次性取石成功率分別為89.7%（26/29）、60%（18/30），＞2.0 cm者1次性取石成功率分別為71.4%（10/14）、18.2%（2/11），兩組1.0～2.0 cm、＞2.0 cm者1次性取石成功率比較，P均＜0.05。觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、35%，兩組比較，P＜0.05。結(jié)論 十二指腸乳頭小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石可提高1次取石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦。

膽總管結(jié)石；乳頭小切開術(shù)；內(nèi)鏡；球囊擴(kuò)張術(shù)；機(jī)械碎石術(shù)；十二指腸乳頭肌切開術(shù)

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見結(jié)石性疾病，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及和完善，內(nèi)鏡介入治療技術(shù)逐漸成為主要取石方式，可發(fā)揮診治雙重作用［1］。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭肌切開術(shù)（EST）為符合人體生理通道的無(wú)創(chuàng)取石手術(shù)，在臨床膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛。但該種方法對(duì)十二指腸乳頭括約肌功能造成破壞，可增加出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥，影響術(shù)后患者恢復(fù)情況［2］。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟，臨床將乳頭肌切口改為小切口，并聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）增加取石一次性成功率，對(duì)于直徑1 cm以上的結(jié)石可聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)，有效解決大結(jié)石較難取出的問題，為膽總管結(jié)石的治療提供了新的途徑［3］。2005年12月～2014年12月，我們采用十二指腸乳頭小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石60例，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例膽總管結(jié)石患者，男72例、女48例，年齡23～70（46.4±2.7）歲。病程1～6 （3.5±1.8）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；均為初次取石；具有微創(chuàng)取石指征，可耐受取石手術(shù)治療；取得患者書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃切除或者十二指腸手術(shù)者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、腫瘤及凝血功能障礙者；體質(zhì)較差或失去自理能力的高齡患者；非自愿參與本研究者。120例患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診。結(jié)石直徑＜1.0 cm者36例，1.0～2.0 cm者59例，＞2.0 cm者25例。其中結(jié)石數(shù)量分為單顆、2顆、3顆及以上，分別為73例、41例、6例，其中合并乳頭旁憩室14例。以入院病例號(hào)為編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。兩組一般資料比較具有可比性。本研究過程均符合倫理委員會(huì)基本要求。

1.2 治療方法 對(duì)照組充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁食和禁水8 h以上。術(shù)前15 min靜脈注射地西泮5 mg，肌肉注射山莨菪堿10 mg、杜冷丁50 mg；二甲硅油散5 g或達(dá)克羅寧膠漿10 mL口服祛泡，術(shù)中腸腔蠕動(dòng)劇烈，可再給山莨菪堿10 mg肌注?；颊咦蟾┡P位，常規(guī)進(jìn)鏡，找到十二指腸乳頭，用造影導(dǎo)管作選擇性膽管逆性插入（造影導(dǎo)管作選擇性膽管逆性插入失敗時(shí)，可先用針狀切開刀開窗，再用造影導(dǎo)管作選擇性膽管逆性插入），先行膽管造影，再將導(dǎo)絲通過造影導(dǎo)管插入膽管，將造影導(dǎo)管退出。沿導(dǎo)絲置入弓狀切開刀，沿乳頭開口11～12點(diǎn)鐘方向進(jìn)行逐步切開（功率控制在40～50 W），以高切割與低凝固的混合模式進(jìn)行切割（避免“拉鏈樣”切開），根據(jù)結(jié)石直徑調(diào)整乳頭切開長(zhǎng)度（不能超過乳頭纏頭皺襞），切開成功后再用取石網(wǎng)籃、取石氣囊取出結(jié)石。結(jié)石直徑較大者，先用內(nèi)鏡下機(jī)械碎石器碎石，再次碎石取石間隔1周，必要時(shí)放置鼻膽引流管并術(shù)后留置鼻膽引流管，24 h內(nèi)禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用抗生素抗感染和奧曲肽等藥物。觀察組術(shù)前準(zhǔn)備工作和插管、切開同對(duì)照組，乳頭切開長(zhǎng)度在乳頭長(zhǎng)度1/3之內(nèi)（2～5 mm），沿導(dǎo)絲置入合適大小的球囊于膽總管末端。在內(nèi)鏡下，逐漸充氣至擴(kuò)張（擴(kuò)張球囊直徑不超過1.0 cm），維持?jǐn)U張狀態(tài)60 s，并重復(fù)多次，乳頭擴(kuò)張后，逐漸放氣退出球囊，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。結(jié)石直徑在1.0 cm以上者，先用內(nèi)鏡下機(jī)械碎石器碎石。插入碎石網(wǎng)籃至膽總管并超過結(jié)石所在位置，用碎石網(wǎng)籃將結(jié)石套住，再連接體外碎石器，用力粉碎結(jié)石后，再以普通取石網(wǎng)籃替換碎石網(wǎng)籃，或一體式取石/碎石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，必要時(shí)再用取石球囊徹底取石。多顆結(jié)石者，可根據(jù)患者情況分次碎石取石。術(shù)后操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并計(jì)算兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈發(fā)生率和總成功率。術(shù)后2、24 h查血常規(guī)和血淀粉酶，判斷是否發(fā)生高淀粉酶血癥（術(shù)后2 h，血淀粉酶＞正常值上限2倍以上）、急性胰腺炎（24 h內(nèi)血淀粉酶升高3倍以上，并伴有典型腹痛、發(fā)熱等）、術(shù)后膽系感染、穿孔、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石成功率比較 觀察組和對(duì)照組1次取石成功率分別為88.3%（53/60）、63.3%（38/ 60），2次碎石并取凈發(fā)生率分別為10.0%（6/60）、25.0%（15/60），3次碎石并取凈發(fā)生率分別為0、11.7%（5/60），總成功率分別為98.3%（59/60）和96.7%（58/60），兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈率比較，P均＜0.05；總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組結(jié)石直徑＜1.0 cm者1次取石成功率分別為100%（17/ 17）、94.7%（18/19），1.0～2.0 cm者1次取石成功率分別為89.7%（26/29）、60%（18/30），＞2.0 cm 者1次取石成功率分別為71.4%（10/14）、18.2% （2/11），兩組1.0～2.0 cm、＞2.0 cm者1次取石成功率比較，P均＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組高淀粉酶血癥2例，急性胰腺炎1例，膽系感染1例，穿孔0例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對(duì)照組分別為5、2、4、4、6例，35%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，EST或EPBD取石術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為膽囊結(jié)石的首選治療方法。兩種微創(chuàng)手術(shù)方式單獨(dú)應(yīng)用各有利弊。EST有效利用人體生理結(jié)構(gòu)，成為主要無(wú)創(chuàng)治療方式［5］。但該方式需嚴(yán)格控制開口方向（11～12點(diǎn)鐘方向），切口長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石直徑大小而決定，明顯破壞乳頭括約肌基本功能。有研究顯示，切口過大或方向把握不準(zhǔn)確是術(shù)后出血、穿孔主要原因所在，膽管內(nèi)反流的發(fā)生率亦與切口大小呈正相關(guān)［6］。乳頭括約肌功能損傷永久性存在，成為遠(yuǎn)期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、慢性膽囊炎發(fā)病的誘因。EPBD可使乳頭擴(kuò)張，并保留乳頭功能，提升直徑較大結(jié)石一次性取出成功率，雖然該方法可降低術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，但由于應(yīng)用球囊擴(kuò)張壓迫胰管開口，增加胰管內(nèi)壓，導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生率增加，有研究顯示，其發(fā)生率可達(dá)15%以上［7，8］。另外，該方式可影響術(shù)后膽管通暢性，增加膽道感染幾率［9，10］。由于以上兩種方式單獨(dú)使用的局限性，對(duì)于較大結(jié)石需要多次碎石，增加了患者的痛苦，操作時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加。

為減輕患者取石痛苦，減少操作次數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥可能性，臨床應(yīng)用EST和EPBD方式的優(yōu)勢(shì)，采用EST小切口+EPBD+內(nèi)鏡下機(jī)械碎石聯(lián)合治療膽總管結(jié)石，從而不受結(jié)石大小控制和局限，提高1次取石成功率。本研究結(jié)果顯示，雖然觀察組和對(duì)照組總成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組1次取石成功率明顯高于對(duì)照組。對(duì)直徑＜1.0 cm的結(jié)石，兩組1次取石成功率相近；對(duì)直徑1.0～2.0 cm和直徑＞2.0 cm的結(jié)石，觀察組1次取石成功率高于對(duì)照組。說(shuō)明對(duì)于結(jié)石較大者，EST需要配合多次碎石術(shù)，增加操作時(shí)間和操作次數(shù)，而應(yīng)用EST小切口+EPBD+內(nèi)鏡下機(jī)械碎石，對(duì)于較大結(jié)石可通過1次碎石，即可將結(jié)石清除干凈，避免患者再次接受取石治療。觀察組患者1例未取石成功，分析原因在于結(jié)石數(shù)量過多，患者年齡較大，導(dǎo)致碎石未能完全取出。

小切口的應(yīng)用為括約肌擴(kuò)張明確了方向，與EPBD聯(lián)合應(yīng)用不僅達(dá)到EST取石效果，而且保留括約肌正常生理功能，從而降低出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生。配合機(jī)械碎石，可降低EPBD擴(kuò)張程度，緩解對(duì)胰管開口的壓迫力度。有研究顯示，最大擴(kuò)張直徑控制在15 mm以內(nèi)［11，12］，與單獨(dú)應(yīng)用EPBD相比，可有效降低術(shù)后胰腺炎、膽道感染等發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，符合以上闡述。同時(shí)，小切口降低了手術(shù)操作難度，對(duì)于合并乳頭旁憩室者仍可準(zhǔn)確切開，提高取石成功率和安全性。操作過程中，仍需注意以下幾點(diǎn)［13～15］：①乳頭切開長(zhǎng)度控制在乳頭1/3內(nèi)，最大程度保留其生理功能；②擴(kuò)張時(shí)采用緩慢、間歇的方式，并使球囊跨越膽總管末端整個(gè)狹窄段，使膽管開口充分暴露，但擴(kuò)張直徑不超過膽總管直徑，可有效降低壓迫程度；③機(jī)械碎石過程應(yīng)快速、準(zhǔn)確，避免過度刺激乳頭，導(dǎo)致局部水腫；④術(shù)后留置鼻膽管，保持通暢的膽管，避免膽管炎等發(fā)生。

綜上所述，EST小切口+EPBD+內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石不受結(jié)石大小影響，可提高1次取石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，值得借鑒。

［1］滕曉生，李青松.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管較大結(jié)石臨床觀察［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（3）：287-289.

［2］李勝勇，耿建利，李玉亮.經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究［J］.中華普通外科雜志，2013，28（7）：497-499.

［3］黃永德，何謙，肖淑瓊.十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，41 （10）：1072-1074.

［4］張玉，葉麗萍，林敏華.十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)在高齡膽總管結(jié)石患者的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：927-929.

［5］王蓉，王富文，華國(guó)安，等.十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28 （9）：519-521.

［6］張文杰，王雪峰，顧鈞，等.EPBD術(shù)與EST術(shù)在十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石治療中的對(duì)比研究［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（4）：350-352.

［7］Maroy B.Lifo-threatening angioeholitis following clot formation after balloon dilation for extraction of alarge stone in the lower bile duct ［J］.Endoscopy，2013，45（Suppl2）：E97-98.

［8］周賢斌，葉麗萍，張玉.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝硬化合并膽總管結(jié)石的療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（12）：708-712.

［9］鄭侃，李煒，張計(jì)訓(xùn)，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的療效觀察［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（3）：195-197.

［10］王蓉，王富文，華國(guó)安，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者并發(fā)癥的作用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（16）：2275-2277.

［11］薛冬云，王玲，曲少賢.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的價(jià)值［J］.國(guó)際消化病雜志，2014，34（6）：427-429.

［12］邵東.內(nèi)鏡下大口徑球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械碎石治療膽總管巨大結(jié)石［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（12）：731-733.

［13］Hisatomi K，Ohno A，Tabei K，et al.Effects of large balloon dilation on the major duodenal papilla and the lower bile duet：histological evaluation by using an exvivo adult porcine model［J］.Gastrointest Endose，2010，72（2）：366-372.

［14］王景波，朱洪春，王長(zhǎng)杰.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床體會(huì)［J］.臨床消化病雜志，2012，24 （4）：247-249.

［15］葉麗萍，張玉，毛鑫禮.乳頭切開術(shù)治療膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其與膽囊結(jié)石關(guān)系的研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27 （7）：350-352.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.021

R57

B

1002-266X（2016）25-0061-03

2015-12-28）