任黎蕾，徐榮盛，先德彬，甘升遠(yuǎn)，邵學(xué)磊，張磊，夏德林,

（西南醫(yī)科大學(xué)：1附屬醫(yī)院整形外科；2附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

兩種血管化骨移植在下頜骨節(jié)段性缺損重建中的選擇

任黎蕾1，徐榮盛2，先德彬2，甘升遠(yuǎn)2，邵學(xué)磊2，張磊2，夏德林1,2

（西南醫(yī)科大學(xué)：1附屬醫(yī)院整形外科；2附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

目的：探討腓骨肌皮瓣與髂骨肌瓣在不同類型下頜骨節(jié)段性缺損修復(fù)重建中的選擇。方法：從2008年6月至2015年6月，對(duì)38例腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣移植修復(fù)的下頜骨缺損病例進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)修復(fù)后的功能和外形、供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥。參照Schultz分類方法：Ⅰ類缺損：10例；Ⅱ類缺損：18例；Ⅲ類缺損：6例；Ⅳ類缺損：4例。其中腓骨肌皮瓣26例，髂骨肌瓣12例。平均隨訪16個(gè)月。結(jié)果：12例髂骨肌瓣和24例腓骨肌瓣完全存活。1例腓骨肌皮瓣靜脈栓塞壞死，1例腓骨肌皮瓣皮瓣壞死。Ⅰ、Ⅱ缺損髂骨肌瓣外形和功能優(yōu)于腓骨肌皮瓣。供、受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率髂骨肌瓣（16.7%）小于腓骨肌皮瓣組（19.2%），供區(qū)均未出現(xiàn)明顯功能障礙。結(jié)論：Ⅰ、Ⅱ類不伴口外皮膚缺損的下頜骨節(jié)段性缺損可優(yōu)先選用髂骨肌瓣，伴口外皮膚缺損者選擇腓骨肌皮瓣重建；Ⅲ、Ⅳ下頜骨節(jié)段性缺損選擇腓骨肌皮瓣重建。

骨移植；腓骨肌皮瓣；髂骨肌瓣；下頜骨缺損；顯微外科

下頜骨是維持面下1/3功能和外形最重要的結(jié)構(gòu)，節(jié)段性的缺損常導(dǎo)致咀嚼、語(yǔ)音、吞咽、呼吸等功能障礙和容貌毀損。因此如何修復(fù)下頜骨缺損，達(dá)到功能和外形的理想重建，一直以來(lái)是整復(fù)外科關(guān)注的重要問題。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，血管化骨移植因其顯著的優(yōu)點(diǎn)是目前下頜骨重建主流的術(shù)式，其中以腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣最為常用，也取得了良好的臨床效果[1-2]。下頜骨缺損種類多樣，除單純的骨缺損之外常伴有不同周圍軟組織（皮膚、粘膜、肌肉）的復(fù)合型復(fù)雜缺損，腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此如何根據(jù)缺損類型選擇適宜的方法，為達(dá)到更為理想的重建效果十分重要[3]。自2008年6月至2015年6月，對(duì)38例腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣移植修復(fù)的下頜骨節(jié)段性缺損病例進(jìn)行回顧性研究，為臨床優(yōu)化選擇兩種骨瓣提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，均為2008年6月～2015年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科住院患者。男性25例（65.8%），女性13例（34.2%），平均年齡52.5（27～68）歲。術(shù)后病理診斷：下頜骨成釉細(xì)胞瘤16例，骨化纖維瘤4例，牙源性角化囊性瘤4例，骨肉瘤2例，下牙齦鱗狀細(xì)胞癌6例，中央型鱗狀細(xì)胞癌2例，惡性成釉細(xì)胞瘤2例，口底癌下頜骨浸及下頜骨2例。良性腫瘤占63.2%；惡性腫瘤占36.8%。38例均行下頜骨節(jié)段性切除，同期腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣修復(fù)。其中腓骨肌皮瓣26例（68.4%），髂骨肌瓣12例（31.6%），表1。

表1 下頜骨缺損的病因及修復(fù)方法

1.2 下頜骨缺損的類型及修復(fù)方式

國(guó)內(nèi)外對(duì)下頜骨缺損分類方法較多，目前尚沒有統(tǒng)一的分類方法適合各種缺損并指導(dǎo)修復(fù)重建[4]。Schultz[5]分類方法相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，根據(jù)缺損的部位、同側(cè)有無(wú)可供吻合的血管（A：同側(cè)有可供吻合的血管；B：同側(cè)無(wú)可供吻合的血管需吻合在對(duì)側(cè)或者行血管移植）、髁狀突（C：髁狀突）是否存在將下頜骨缺損分為四類。Ⅰ類缺損：不超過中線的下頜骨體部缺損，分為ⅠA/ⅠB。Ⅱ類缺損：超過下頜角區(qū)的單側(cè)缺損，如髁狀突完整分為ⅡA/ⅡB；如髁狀突受累分為ⅡAC/ⅡBC。Ⅲ類缺損：不超過下頜角的雙側(cè)下頜骨體缺損，分為ⅢA和ⅢB。Ⅳ類缺損：雙側(cè)下頜骨體加上超過一側(cè)或者雙側(cè)下頜角區(qū)的缺損，分為ⅣA和ⅣB，如圖1。

圖1 下頜骨缺損的Schultz分類法

本組病例中均有同側(cè)血管可供吻合，其中ⅠA8例，ⅡA16例，ⅡAC6例，Ⅲ類6例，Ⅳ類2例。Ⅰ、Ⅱ類缺損不伴有軟組織缺損12例行髂骨肌瓣修復(fù)，Ⅰ、Ⅱ類缺損伴軟組織缺損14例行腓骨肌瓣修復(fù)。Ⅲ、Ⅳ類缺損均行腓骨肌皮瓣修復(fù)，表2。截取腓骨長(zhǎng)度8～22 cm，平均11.3 cm。截取髂骨長(zhǎng)度7～12 cm，平均8.6 cm。腓骨均行分段截?cái)嗨苄?，截?～6段不等，僅1例髂骨行截骨。20例腓骨修復(fù)病例攜帶皮瓣，皮瓣面積最小4 cm×2 cm，最大10 cm× 5 cm，平均面積30.4 cm2。16例腓骨皮島修復(fù)口內(nèi)，4例修復(fù)口外。6例髂骨攜帶腹內(nèi)斜肌瓣，面積最大7 cm×4 cm，最下4 cm×3 cm，平均20.6 cm2，肌瓣放置口內(nèi)。受區(qū)血管兩者無(wú)差異，動(dòng)脈為面動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈。腓骨瓣吻合兩條靜脈，分別為頸外靜脈和面總靜脈；髂骨瓣吻合面總靜脈或者甲狀腺上靜脈。所有病例均為同期植入種植體。

表2 缺損類型和修復(fù)方式（例）

1.3 功能和外形評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月以后通過門診復(fù)查和電話回訪方式評(píng)價(jià)患者的功能和外形[6]，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均16個(gè)月。功能評(píng)估包括：①飲食：正常飲食、半流食、流食；②語(yǔ)音包括：正常語(yǔ)音（發(fā)音清晰，可以聽清楚患者所說）、可以理解（語(yǔ)音不清楚、仔細(xì)聽可以理解）、難以理解（語(yǔ)音不清，旁人理解困難）；③張口度：正常（最大張口三指）、輕度受限（2～3指之間）、中到嚴(yán)重受限（2指以下）。外形評(píng)價(jià)包括：①面形滿意：面型基本對(duì)稱，可正常參加社交活動(dòng)，醫(yī)生患者均滿意；②可以接受：面部輕微不對(duì)稱，患者基本滿意，影響社交活動(dòng)；③不滿意：面部明顯不對(duì)稱、不愿意參加社交活動(dòng)，醫(yī)患均不滿意，表3。

表3 術(shù)后功能和外形（例）

1.4 供區(qū)外形和功能及并發(fā)癥

分術(shù)后1個(gè)月短期和6個(gè)月以上的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)。短期包括骨瓣存活、傷口感染、裂開、積血積液、咬合障礙、張口受限；長(zhǎng)期包括骨不連、瘺管形成、疼痛、麻木、行走距離、負(fù)重能力，供區(qū)的外形，髂骨瓣供區(qū)還包括有無(wú)腹壁疝等（見表4）。

表4 并發(fā)癥(例）

2 結(jié)果

本組病例中，12例髂骨肌瓣，24例腓骨肌皮瓣完全存活，功能和外形恢復(fù)滿意。1例腓骨肌皮瓣術(shù)后37 h出現(xiàn)靜脈淤血，探測(cè)見靜脈血栓形成，清除血栓后仍無(wú)回流靜脈，改為游離植骨。1例腓骨肌瓣皮島壞死，術(shù)后第6 d清除壞死皮瓣創(chuàng)緣對(duì)位縫合。

本組病例均為腫瘤患者，腫瘤仍是導(dǎo)致大型下頜骨節(jié)段性缺損的主要原因。原發(fā)于下頜骨良性腫瘤多見，本組病例中良性腫瘤占63.1%，其中以下頜骨成釉細(xì)胞瘤最多。下頜骨良性腫瘤導(dǎo)致的節(jié)段性缺損通常以骨缺損為主，皮膚粘膜軟組織缺損少見，缺損類型以Ⅰ類、ⅡA類為主，其次ⅡAC，Ⅲ、Ⅳ類少見。惡性腫瘤具浸襲性，造成骨組織缺損的同時(shí)常伴有皮膚、粘膜的復(fù)合型缺損。髂骨提供的骨長(zhǎng)度有限，本組平均長(zhǎng)度在8.6 cm，腓骨提供骨長(zhǎng)度最大26 cm，本組平均長(zhǎng)度11.3 cm，可以滿足任何長(zhǎng)度下頜骨缺損的需要。Ⅰ類、ⅡA類不伴有皮膚缺損者，缺損長(zhǎng)度一般不超過12 cm，主要選擇髂骨肌瓣重建；ⅡAC，Ⅲ、Ⅳ類及伴有皮膚缺損者選用腓骨肌皮瓣，修復(fù)骨缺損的同時(shí)修復(fù)軟組織的缺損。

兩種血管化骨移植在功能和外形的重建上都取得了良好的效果（圖2、3）。髂骨肌瓣在重建的Ⅰ、ⅡA類缺損患者在下頜角區(qū)的外形和唇頰部的豐滿度優(yōu)于腓骨肌瓣。在功能恢復(fù)上，兩組無(wú)明顯差別。兩種方法并發(fā)癥少，供區(qū)均未出現(xiàn)明顯功能障礙。腓骨修復(fù)者2例出現(xiàn)足背凹陷型水脹，通過抬高患者、加強(qiáng)功能訓(xùn)練后明顯改善。1例髂骨修復(fù)者供區(qū)出現(xiàn)積血積液，傷口裂開，清創(chuàng)后愈合。所有患者2周均能下床行走，生活自理，4周后正常生活。

圖2 下頜骨成釉細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)髂骨肌瓣修復(fù)

圖3 左下牙齦癌腓骨肌皮瓣修復(fù)

3 討論

腫瘤、創(chuàng)傷、感染、放療、先天性畸形等因素均可造成下頜骨節(jié)段性缺損，從而導(dǎo)致患者功能和容貌的異常，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。下頜骨缺損表現(xiàn)多樣，如單純骨缺損；骨缺損伴粘膜或皮膚復(fù)合性缺損；骨、粘膜、皮膚復(fù)雜性缺損；骨、粘膜、皮膚及周圍軟組織整塊缺損[7]。同時(shí)下頜骨形狀不規(guī)則，不同亞單位功能不一致。因此下頜骨缺損分類方法較多，迄今為止仍無(wú)統(tǒng)一分類方法，指導(dǎo)下頜骨缺損的修復(fù)重建和效果評(píng)價(jià)[8]。Schultz等[5]基于缺損的大小、功能亞單位、受區(qū)血管床以及骨瓣的選擇的分類方法相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用，因此本組病例選用該方法。

用于下頜骨缺損修復(fù)的方法眾多，由于血管化組織瓣能提供血供豐富的復(fù)合組織，修復(fù)骨缺損同期整復(fù)相應(yīng)的軟組織缺損，滿足不同類型缺損修復(fù)的需要，是目前節(jié)段性下頜骨重建的主流技術(shù)。理想的骨瓣應(yīng)具有足夠的長(zhǎng)度、寬度和厚度，外形與下頜骨相似，能滿足種植體的植入恢復(fù)牙合功能，同時(shí)最小的供區(qū)損傷也是重要的因素，目前所有血管化組織瓣中腓骨和髂骨在功能和外形恢復(fù)效果最佳，應(yīng)用最多[9]。1989年Hidalgo[10]將腓骨瓣用于下頜骨缺損的重建，其主要優(yōu)點(diǎn)有：①為高密度的雙皮質(zhì)管狀骨結(jié)構(gòu)，具有足夠的強(qiáng)度；可提供25 cm左右骨段能滿足所有長(zhǎng)度下頜骨節(jié)段性缺損的修復(fù)；②可以同時(shí)攜帶一條或者兩條腓動(dòng)脈肌皮穿支供血的單島、雙島小腿外側(cè)皮瓣，用來(lái)修復(fù)黏膜、皮膚缺損或復(fù)合型缺損；③具有骨膜和骨內(nèi)雙重供血，可作多點(diǎn)截骨后塑成滿意的下頜骨外形；④血管恒定、蒂長(zhǎng)管徑粗，與頸部血管匹配，操作簡(jiǎn)單。是目前修復(fù)下頜骨大型復(fù)合組織缺損的最佳選擇之一。腓骨瓣的缺點(diǎn)：①東方人腓骨平均高度1.3～1.5 cm[11]，重建后下頜骨高度不足，難以滿足下頜體部缺損后既保持下頜外形和義齒修復(fù)。重建下頜前部由于下唇支撐不足患者術(shù)后易發(fā)生流涎，修復(fù)下頜角區(qū)扁平，外形欠佳；②腓動(dòng)脈穿支皮島的切取寬度大于5 cm時(shí)，小腿供區(qū)難以直接關(guān)閉；③腓骨肌皮瓣切取縫合后小腿區(qū)張力較大，遠(yuǎn)期瘢痕明顯。自1979年Taylor等[12]首次報(bào)道以旋髂深動(dòng)脈和靜脈為血管蒂的游離髂骨瓣后，其一直是下頜骨缺損修復(fù)的主要方法之一。髂骨瓣的主要優(yōu)點(diǎn)[13]：①具有充足的骨量，適應(yīng)多種修復(fù)重建設(shè)計(jì)的需要；②髂嵴獨(dú)特的外形與一側(cè)下頜骨下緣形態(tài)相似，作為供骨修復(fù)下頜骨缺損可獲得較滿意的外觀效果；③能提供足夠的骨量，克服了腓骨瓣修復(fù)下頜骨牙槽嵴高度不足的缺點(diǎn)，在下頜骨重建的同時(shí)可進(jìn)行同期或者二期種植體植入，有利于術(shù)后咬合、咀嚼功能的重建。髂骨的缺點(diǎn)：①供骨長(zhǎng)度有限，一般難以超過12 cm,對(duì)于缺損范圍較大的下頜骨修復(fù)無(wú)法提供足夠的骨量；②和腓骨相比，髂骨瓣血管蒂較短；③髂骨瓣雖可以攜帶皮瓣，但十分臃腫，血供不可靠，皮島移動(dòng)性小，因此在同期修復(fù)軟組織缺損方面受到了很大的限制。

大量文獻(xiàn)報(bào)道兩種骨瓣在修復(fù)下頜骨節(jié)段性缺損均具有良好的功能和外形效果[14-15]。由于不同因素導(dǎo)致的下頜骨缺損表現(xiàn)多樣，因此如何根據(jù)缺損的特征、兩類骨瓣的優(yōu)缺點(diǎn)以及供區(qū)損害來(lái)選擇合適的骨瓣從而到達(dá)最佳的功能和外形尤為重要。本組38例患者在外形和功能上恢復(fù)良好，供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，短期并發(fā)癥經(jīng)過處理后恢復(fù)良好，這與國(guó)內(nèi)外其它學(xué)者統(tǒng)計(jì)一致。本組病例中Ⅰ類、ⅡA類缺損選用髂骨瓣修復(fù)，髂骨瓣在該類缺損中提供骨段長(zhǎng)度足夠、具有合適的高度利于同期或二期種植體植入、修復(fù)后唇頰部具有良好的支撐外形良好且無(wú)流涎表現(xiàn)、下頜角區(qū)無(wú)塌陷美容效果良好。對(duì)口內(nèi)粘膜、咬肌缺損無(wú)口外皮膚缺損的ⅡA類缺損，選用帶腹內(nèi)斜肌髂骨復(fù)合組織瓣，肌瓣可用于修復(fù)口內(nèi)粘膜缺損或充填咬肌區(qū)，從而修復(fù)復(fù)合該類復(fù)合性缺損。對(duì)ⅡAC類伴有或不伴有皮膚粘膜缺損，本組病例選擇腓骨肌皮瓣修復(fù)，腓骨能提供足夠長(zhǎng)度骨段以滿足修復(fù)缺損的髁狀突，攜帶的皮瓣修復(fù)皮膚和粘膜缺損。髂骨瓣雖能攜帶皮島，但血供不可靠且組織臃腫需二期修整。Ⅳ、Ⅲ類缺損本組病例選用腓骨肌皮瓣，除骨量充足外具有塑形方便、攜帶單島或者雙島皮瓣能同時(shí)修復(fù)口內(nèi)外復(fù)合性缺損。本組病例受區(qū)同側(cè)均存在可供吻合的血管，血供吻合在同側(cè)，未行血管移植。

血管化游離腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣均可以滿足不同類型下頜骨缺損修復(fù)的需要，到達(dá)滿意的功能和外形效果，但臨床上應(yīng)依據(jù)不同缺損部位、缺損范圍及周圍軟組織情況選擇不同的修復(fù)方法。根據(jù)Schultz的分類方法Ⅰ、ⅡA類缺損優(yōu)先選用髂骨瓣，ⅡAC、Ⅲ、Ⅳ類缺損優(yōu)先選用腓骨肌皮瓣。如伴有同側(cè)無(wú)可供吻合的血管優(yōu)先選擇腓骨瓣。

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（2016-06-01收稿）

Selection of fibular flap and iliac crest flap in the reconstruction of segmental mandibular defect

Ren Lilei1,Xu Rongsheng2,Xian Debing2,Gan Shenyuan2,Shao Xuelei2,Zhang Lei2，Xia Delin1，2
Department of Plastic Surgery，the Affiliated Hospitai of Southwest Medical University，2Department of Oral and Maxillofacial Surevy，the Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical Uniuersity Luzhou,Sichuan 646000,China

Objective：To explorewhich methods,the fibular flap or iliac crest flap,is better for the reconstruction of different segmental mandibular defects.Methods:A retrospective review of 38 cases microvascular mandibular reconstruction performed in our department from June 2008 to June 2016 using 2 different techniques,26(68.4%)fibula flaps and 12(31.6%)iliac crest flaps.Functional and aesthetic results,and complications of recipient and donor sites were evaluated according the clinic data.Based on the Schultz classification system,there were 10 cases of type I defect(a unilateral dentoalveolar defect not crossing the midline and not extending into the angle of the mandible),18 cases of type II defect(a unilateral defect extending beyond the angle),6 cases of type III defect(bilateral defect no involving the angles),and 4 cases of type IV defect(a bilateral defect with extension into at least one angle).The mean follow-up time was 16 months.Results:In all cases,12 iliac crest flaps and 24 fibular flaps survived well.There were 1 vascularized fibular flap failure caused by venous thrombosis and one case of skin island necrosis.Functional and aesthetic results showed that iliac crest flap was much better than fibular flap in reconstruction of type I and type II defects.The complication rate of iliac crest group is lower than that of fibular flap group in both recipient and donor sites.No obvious disorder of dornor sites occured in both groups.Conclusions:Iliac crest and fibula free flaps are effective for restoring mandibular function by providing a rich bone stock.The iliac crest flap was more appropriate and may be selected in reconstruction of type I and type II defects without skin loss.The fibular flap should be chosen in other type segmental mandibular defect.

Bone graft；Fibular flap；Iliac crest flap；Mandibular defect；Micro sugery

R622；R628

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.015

任黎蕾（1989-），女，碩士生。E-mail:1065771584@qq.com