張 盼李素云

（1河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州，450000）

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李素云教授辨證治療肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)

張 盼1李素云2

（1河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州，450000）

摘要肺結(jié)節(jié)病類(lèi)屬中醫(yī)“積聚”范疇，基本病機(jī)是痰瘀痹阻肺絡(luò)而發(fā)病。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之證。標(biāo)實(shí)主要為痰瘀痹阻，臨證應(yīng)注重豁痰化瘀散結(jié)；本虛主要為肺、脾、腎三臟氣虛，臨證應(yīng)把握主證，辨肺、脾、腎三臟之所屬，給予對(duì)癥治療。

關(guān)鍵詞肺結(jié)節(jié)??；積聚；豁痰化瘀散結(jié)；辨證論治

Summary of Professor Li Suyun's Experiences on Treatment of Pulmonary Sarcoidosis Based on Syndrome Differentiation

Zhang Pan1，Li Suyun2
（1 Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China；2 Department of Respiratory Medicine，

the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Abstract Pulmonary sarcoidosis belongs to the category of“accumulation”in traditional Chinese medicine，and its basic pathogenesis is stagnation of lung collaterals due to phlegm and blood stasis. The disease often shows deficient root with excessive superficial and mixture of deficiency and excess. Superficial excess is caused by stagnation of phlegm and blood and should be treated by reducing phlegm and blood stasis and eliminating stagnation. Root deficiency is due to qi deficiency of lung，spleen and kidney，in order to improve the condition，a symptomatic treatment is required.

Key Words Pulmonary Sarcoidosis；Accumulation；Reduce Phlegm and Blood stasis；Eliminating Stagnation；Treatment of Syndrome Differentiation

李素云教授是河南省著名的呼吸內(nèi)科專(zhuān)家、主任醫(yī)師，博士、碩士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)教學(xué)及臨床工作數(shù)十年，在慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的診治上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨師學(xué)習(xí)，受益頗多。

結(jié)節(jié)病目前病因不明，病理特征為非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫，是一種多累及肺及全身淋巴系統(tǒng)的全身性肉芽腫性疾?。?］。

本病臨床表現(xiàn)多樣，約2／3的患者可以自行緩解，少數(shù)可以導(dǎo)致不可逆的纖維化和后遺癥，病死率約為1%～4%［2］。大多數(shù)患者起病緩慢，癥狀輕微；少數(shù)患者起病急，臨床表現(xiàn)為以發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑以及關(guān)節(jié)疼痛為主的Lofgren's綜合征，妊娠期和哺乳期的青年女性多見(jiàn)［3］。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣促、淺表淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等，伴或不伴肺外表現(xiàn)，如皮膚、眼、喉、關(guān)節(jié)、心臟等受累［4］。治療方面，一般Ⅰ期患者一般不需治療，有癥狀或有進(jìn)展的2期患者和3期患者，以及出現(xiàn)嚴(yán)重的眼、神經(jīng)或心臟結(jié)節(jié)病，惡性高鈣血癥時(shí)需要治療［5］。治療仍以激素、免疫抑制劑為主，糖皮質(zhì)激素仍是首選藥物［6］。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)“結(jié)節(jié)病”之名，現(xiàn)代多認(rèn)為本病應(yīng)類(lèi)屬于“咳嗽”“喘證”“痰核”“瘰疬”等范疇［7］。李教授認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病應(yīng)類(lèi)屬于中醫(yī)“積聚”范疇。本病基本病機(jī)為痰瘀痹阻肺絡(luò)。外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足等皆可導(dǎo)致氣滯水停而為痰，痰氣互結(jié)，日久血行受阻而成瘀，由表及里，侵及肺胸，痰瘀痹阻肺絡(luò)而發(fā)為結(jié)節(jié)病。李教授認(rèn)為，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之證。臨證應(yīng)首辨虛實(shí)，并按病程新久及全身癥狀辨別虛實(shí)的主次。標(biāo)實(shí)主要為痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)；本病病位在肺，涉及脾腎，故本虛主要為肺、脾、腎三臟氣虛。治療應(yīng)以豁痰化瘀散結(jié)為根本，并辨肺、脾、腎三臟之所屬，把握主證，給予對(duì)癥治療。

1　重痰瘀，豁痰化瘀散結(jié)貫穿疾病治療的始終

李教授認(rèn)為，痰瘀在肺結(jié)節(jié)病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。肺主行水，肺氣行水功能失常，導(dǎo)致水液不能正常布散，聚而為痰飲水濕；水飲蘊(yùn)積肺中，阻塞氣道，可有咳喘痰多表現(xiàn)。肺朝百脈，即肺有助心行血的作用。肺氣虛弱或壅塞，不能助心行血，可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，血脈瘀滯。痰瘀互阻，日久相互凝結(jié)，痹阻于肺絡(luò)，而成結(jié)節(jié)。痰瘀既是本病的致病因素，又是本病的病理產(chǎn)物，因此，豁痰化瘀散結(jié)應(yīng)貫穿疾病治療的始終。臨床應(yīng)在辨病辯證基礎(chǔ)上酌量加入豁痰化瘀散結(jié)藥，并應(yīng)辨痰與瘀孰輕孰重。

2　分證論治，辨肺脾腎三臟之所屬

李教授認(rèn)為，本病多為虛實(shí)錯(cuò)雜之證，臟腑內(nèi)虛為發(fā)病基礎(chǔ)。故臨證應(yīng)以補(bǔ)益為基本原則，重視培補(bǔ)正氣，并把握主證，辨別肺脾腎三臟之所屬。

肺氣虛弱。主癥：咳嗽無(wú)力，氣短而喘，咯痰清稀，倦怠懶言，聲低氣怯，面色白光白，自汗、畏風(fēng)，易于感冒。舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)肺益氣，止咳平喘。方藥：止嗽散合補(bǔ)肺湯加減。藥用：炙百部、炙紫菀、炙款冬花、前胡、炙麻黃、白前、桔梗、荊芥、防風(fēng)、陳皮、黃芪、黨參、熟地黃、五味子、炙桑白皮、炙甘草等。臨證加減：兼有表證者加柴胡、紫蘇葉、葛根以疏風(fēng)解表；氣喘甚者可合用蘇子降氣湯加減以降氣平喘；腎不納氣，動(dòng)則喘甚者加熟地黃、胡桃肉、酒山茱萸以納氣平喘；口干咽燥者加生地黃、南沙參、北沙參、天冬、麥冬以潤(rùn)肺止咳；血瘀盛者可合用血府逐瘀湯以活血化瘀。

肺脾氣虛。主癥：咳嗽而喘，氣短，痰多清稀，神疲懶言，乏力，自汗，惡風(fēng)，納呆，便溏，面白無(wú)華，身體水腫，舌淡胖，苔白滑，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)肺健脾，化痰平喘。方藥：自擬補(bǔ)肺健脾方，藥用：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、紫菀、浙貝母、杏仁、薤白、枳殼、地龍、淫羊藿、陳皮、炙甘草等。臨證加減：咳嗽甚者，加炙百部、炙款冬花、炙枇杷葉以止咳化痰；氣喘，呼吸困難者加炙桑白皮、紫蘇子、葶藶子以降氣平喘；痰涎量多者可合用二陳湯和（或）三子養(yǎng)親湯加減以溫肺化痰；動(dòng)則喘甚者加蛤蚧粉，紫河車(chē)粉以納氣定喘；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑者，可合血府逐瘀湯加減以化瘀散結(jié)。

肺腎氣虛。主癥：咳嗽，氣短而喘，呼多納少，動(dòng)則尤甚，吐痰清稀，聲低，乏力，自汗，耳鳴，腰膝酸軟，或尿隨咳出，舌淡，苔白，脈細(xì)弱或沉弱。治法：益肺補(bǔ)腎，納氣定喘。方藥：自擬補(bǔ)肺益腎方，藥用：黨參、黃芪、茯苓、熟地黃、沉香、紫石英等。臨證加減：肺虛有寒者加干姜，肉桂以溫肺散寒；兼有陰傷者加麥冬、玉竹、生地黃以養(yǎng)陰清熱；氣虛血瘀，面唇發(fā)紺明顯者，可加當(dāng)歸、丹參、澤蘭以益氣活血；腎氣不固明顯者，可加酒黃精、山茱萸、熟地黃、人參以補(bǔ)腎納氣；小便失禁明顯者可加覆盆子、金櫻子、山茱萸以固精縮尿。

肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀。主癥：咳嗽痰少，或痰中帶血，氣短而喘，口干咽燥，腰膝酸軟，潮熱盜汗，顏面四肢發(fā)紺，舌暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，舌下絡(luò)脈明顯。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀散結(jié)。方藥：自擬益氣滋腎方合血府逐瘀湯，藥用：太子參、黃芪、熟地黃、天麥冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參等。臨證加減：痰中帶血或咯血明顯者，可加大小薊、側(cè)柏葉、白茅根、白及以涼血止血；痰黏難咯者，加川貝母、膽南星、浮海石、瓜蔞以清熱化痰；肺陰虧虛明顯者，可加北沙參、玉竹、石斛以潤(rùn)肺養(yǎng)陰；腎陰虧虛明顯者，可加酒黃精、枸杞子、女貞子、墨旱蓮以滋陰補(bǔ)腎。

3　驗(yàn)案舉隅

某，女，52歲，鄭州市人，患者主因“咳嗽咳白黏痰，活動(dòng)后胸悶氣喘1年余，伴時(shí)有胸部刺痛感3月余”于2014年3月28日初診?；颊哂?013年初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳白黏痰，活動(dòng)后胸悶氣喘，未予重視。半年后癥狀加重，遂就近于鄭州市第六人民醫(yī)院求診，胸部CT結(jié)果示：縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊哂谛乜漆t(yī)院行縱隔淋巴結(jié)活檢，結(jié)果示：肺結(jié)節(jié)病或肺結(jié)核。后經(jīng)河南省人民醫(yī)院病理結(jié)果證實(shí)：結(jié)節(jié)病。患者遂至鄭大一附院求診，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，并聯(lián)合潑尼松15 mg，2次／d治療3個(gè)月，復(fù)查CT病情無(wú)改變，遂于我處求診。就診時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，咳白黏痰，胸悶氣喘，動(dòng)則加重，自汗，咽干，易感冒，胸部有刺痛感，自覺(jué)腰背部、腳踝部發(fā)涼，且腳踝部伴有腫脹感。納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為肺結(jié)節(jié)病，分期為Ⅲ期［8］。中醫(yī)診斷為肺積，辨證為肺腎氣陰兩虛兼血瘀。治以以健脾益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。組方如下：白前15 g、百部20 g、貝母20 g、紫菀15 g、橘紅15 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、太子參10 g、絲瓜絡(luò)10 g、當(dāng)歸15 g、山慈菇15 g、薏苡仁30 g、雞血藤30 g、瓜蔞15 g、酒黃精15 g。7劑，水煎服，1劑／d。

二診：2014年5月10日。藥后咳嗽咳痰，咽干癥狀較前減輕，仍有活動(dòng)后胸悶氣喘，偶有胸部刺痛感，下肢發(fā)涼、腫脹感減輕。納眠可，大便干結(jié)，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)?；颊卟∏榛痉€(wěn)定，守前方加重益氣活血藥配伍用量。組方：去瓜蔞、橘紅、蟬蛻，絲瓜絡(luò)減至6 g，太子參易黨參15 g，山慈菇易川芎15 g，加黃芪30 g、丹參30 g、生白術(shù)30 g、瓜蔞仁20 g、蘇子12 g。14劑，水煎服，1劑／d。

三診：2014年7月12日。藥后咳嗽咳痰癥狀基本消失，無(wú)咽干，活動(dòng)后胸悶氣喘癥狀較前明顯減輕，腰背部、下肢發(fā)涼感、腫脹感明顯減輕。納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。守上方，去僵蠶、絲瓜絡(luò)、麥芽、雞內(nèi)金、黨參、瓜蔞、黃精，黃芪減至15 g，生白術(shù)易炒白術(shù)，生薏苡仁易炒薏苡仁，加合歡皮20 g、遠(yuǎn)志15 g、枸杞子15 g、夏枯草15 g。14劑，水煎服，1劑／d?；颊卟∏榛痉€(wěn)定，組方以健脾益腎，活血化瘀為主。以上方為主調(diào)理2個(gè)月，患者病情基本穩(wěn)定，后復(fù)查胸部CT示，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大較前片縮小。

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（2015 -04 -24收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

中圖分類(lèi)號(hào)：R249. 2／. 7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 024

通信作者：李素云（1965. 02—），女，主任醫(yī)師、教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：lisuyun2000＠126. com

作者簡(jiǎn)介：張盼（1989. 06—），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：13837137338＠163. com

基金項(xiàng)目：河南省科技創(chuàng)新人才項(xiàng)目（編號(hào)：104200510004）