曲新強，刁雷鵬，趙　剛，王五洲，王劍利

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微型解剖鎖定板聯(lián)合on-table技術治療MasonⅢ型橈骨頭骨折

曲新強，刁雷鵬，趙剛，王五洲，王劍利

[關鍵詞]on-table技術；解剖鎖定板；MasonⅢ型；橈骨頭；骨折

對于橈骨頭骨折中的MasonⅢ型，傳統(tǒng)的橈骨頭切除術易造成肘關節(jié)不穩(wěn)定、腕部疼痛、肌力減退、橈骨近端移位等并發(fā)癥，現(xiàn)多采用內固定重建或假體置換的方法治療，而假體置換存在價格昂貴，遠期效果不確定等因素。筆者所在科應用ontable技術聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年12月—2015 年1月筆者所在科收治17例橈骨頭MasonⅢ型骨折患者。其中男11例，女6例；年齡23～65歲，平均37歲。受傷原因：高處墜落傷3例，車禍損傷5例，摔傷9例。所有患者均在傷后1 w內予以切開復位內固定，隨訪時間為12～26個月（平均18個月）。

1.2手術方法入選17例患者均采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，上肢外展放置可透視手術方桌，常規(guī)消毒患肢，氣囊止血帶壓力30 kPa。手術切口均為標準Kocher入路，逐層切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，前臂充分旋前，盡量躲避骨間背神經，避免損傷。切開環(huán)狀韌帶，即可暴露橈骨頭及其頸部，為顯露充分，可部分切斷旋后肌；將橈骨頭安全區(qū)骨折塊以0.8mm克氏針提前鉆孔標記后，取出橈骨頭骨折塊，包括與橈骨近端有少量殘存組織相連的骨折塊；取出后將橈骨頭所有骨折塊放置在手術臺上，精確解剖復位，非常小骨折塊可去除，0.8mm克氏針臨時固定后，橈骨頭微型解剖鎖定板放置在提前標記的后外側安全區(qū)，以鎖定螺釘固定牢固橈骨頭與解剖板，直視下通過鋼板將橈骨頭與橈骨干解剖復位并牢固固定，C臂透視，見解剖板及骨折位置良好，沖洗切口，放置負壓引流管，縫合關節(jié)囊，如果有側副韌帶損傷同時修復，關閉切口。

1.3術后處理術后使用襯墊較柔軟的上臂后托固定肘關節(jié)于伸直位，可以減輕腫脹[1]；早期功能鍛煉，收縮肌肉、肩關節(jié)抬舉，石膏托固定3 d后，開始肘關節(jié)被動屈伸及前臂旋轉鍛煉；術后2 w開始主動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉，前臂旋前、肘關節(jié)屈曲90°可拆卸的后方支具至多使用3～4 w；術后常規(guī)預防性使用抗生素48h，口服吲哚美辛3 w；引流量＜30 ml/d后拔除引流管。

1.4療效評價按照Broberg和Morrey的肘關節(jié)評分標準[2]進行評價，根據(jù)患者肘關節(jié)及前臂的屈伸、旋轉活動度、穩(wěn)定性、肌肉力量、主觀疼痛情況，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。同時隨訪橈骨頭骨折愈合情況、有無壞死，有無創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥。

2　結果

本組17例均獲得隨訪，平均86分（65～100分）。肘關節(jié)屈曲平均110°（92～135°），伸直平均15° （0～25°），旋前平均55°（20～75°），旋后平均51°（15～75°）。其中優(yōu)11例，良4例，一般2例，優(yōu)良率88.2％。1例出現(xiàn)肘關節(jié)異位骨化，1例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3　討論

橈骨頭骨折占成人肘部骨折的17％～19％，在成人骨折中占1.7％～5.4％[3]。Mason分型為臨床上最為常用的橈骨頭骨折分型方法，依據(jù)骨折移位程度將橈骨頭骨折分為4型，其中Ⅲ型為橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭的完整性對維持肘關節(jié)穩(wěn)定具有重要作用[4]。橈骨頭具有傳導肘關節(jié)外側柱應力、維持肘關節(jié)、前臂骨間膜及下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性的作用。在肘關節(jié)較復雜損傷時，多同時伴有不同程度的側副韌帶[5，6]、骨間膜的損傷。李武等報道l0例MasonⅢ型骨折中的7例前臂骨間膜損傷，3例為中央束斷裂，4例為膜部損傷[7]；傳統(tǒng)方法多傾向于將橈骨頭切除，與橈骨頭內固定相比較，橈骨頭切除早期肘關節(jié)活動度及評分差異無統(tǒng)計學意義，但手術保留橈骨頭的遠期肘關節(jié)穩(wěn)定及功能好于橈骨頭切除者[8]。切除后出現(xiàn)很多問題，諸如下尺橈關節(jié)不同程度脫位、腕三角纖維軟骨盤的損傷、腕關節(jié)疼痛及無力、前臂旋轉和肘關節(jié)屈曲功能障礙、肘關節(jié)外側不穩(wěn)定、提攜角增加、遠期的尺神經癥狀等，故現(xiàn)多不采用橈骨頭切除術，盡量行內固定保留或者假體置換；假體置換早起的肘關節(jié)功能評分與內固定無明顯差異，但假體價格昂貴，術后假體松動、下沉、磨損、組織相容性、與周圍關節(jié)不匹配等問題易出現(xiàn)[9]。

橈骨頭骨折MasonⅢ型屬于關節(jié)內粉碎骨折，關節(jié)面移位＞2mm，理應切開復位內固定，恢復解剖位置，而在肘關節(jié)部位切開暴露橈骨頭因有橈神經深支及前側血管神經限制，開窗小，暴露有限，操作空間狹小，于該部位連帶軟組織及相關骨塊解剖復位相當困難，如果簡單的固定治療往往關節(jié)面不平整，造成后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，前臂旋轉功能嚴重障礙[10]；而解剖鎖定板在近關節(jié)骨折中有其獨到優(yōu)勢。

On-table重建技術臨床報道較少，Businger報道應用On-table重建技術治療橈骨頭MasonⅢ型骨折取得了較好的臨床療效[11]，國內也有相關技術應用報告[12，13]。on-table技術聯(lián)合微型解剖鎖定板操作要點：（1）采用Kocher入路，自肘肌與尺側腕伸肌之間進入，將前臂放置在可透視手術臺上，充分旋前使得骨間背神經遠離術區(qū)，切開環(huán)狀韌帶和部分旋后肌，充分暴露橈骨頭和橈骨頸；（2）暴露骨折部位后，首先標記橈骨頭及頸部安放微型鎖定解剖板的“安全區(qū)”骨塊及部位，以便后期橈骨頭復位后解剖板放置在正確的位置及易于解剖復位頭頸部，避免反復操作造成不必要的損傷、骨量丟失等，致使骨折塊及頸部無法解剖復位；（3）術中完全取出橈骨頭所有骨折塊，包括與周圍尚有部分軟組織或者少量骨質相連的骨折塊，因骨折塊小、易碎裂及改變形狀，切勿暴力操作；（4）將取出的骨折塊在手術臺上直視下解剖復位，較小骨折塊可結合0.8mm克氏針臨時固定，或者Herbert釘進行埋頭固定小骨折塊，一次成功，避免多次復位及穿針，導致骨塊碎裂；然后以鎖定螺釘將微型鎖定解剖板牢固固定在已解剖復位的橈骨頭安全區(qū)；（5）將橈骨頭及已經固定為一體的微型鎖定解剖板放置入手術切口內，沿前期標記線將解剖板固定在橈骨遠端主干，達到解剖復位并牢固固定；（6）如有側副韌帶、關節(jié)囊、環(huán)狀韌帶損傷時，應同時給予修復；（7）術中徹底止血，沖洗干凈，減少術后可能出現(xiàn)的異位骨化發(fā)生。

筆者應用on-table技術可達到橈骨頭的解剖復位，聯(lián)合微型解剖鎖定板行牢固內固定，術后早期活動，以恢復肘關節(jié)伸屈和前臂旋轉功能。術后給予預防并發(fā)癥、定期指導進行肘關節(jié)及前臂的功能鍛煉。本組結果顯示，入選病例所有骨折均愈合，術后功能恢復總體良好，僅1例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)。

筆者認為On-table重建技術聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折有獨到的優(yōu)勢：（1）On-table使手術操作范圍從狹小的肘關節(jié)腔內擴大到手術臺面上，利于術者操作及復位器械的應用，節(jié)省手術復位時間，減少術中出血，有效減少術后感染、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生概率；（2）可精準的解剖復位骨折斷端，重建平整的橈骨頭頂部及周緣關節(jié)面；（3）多枚鎖定螺釘相互交叉固定，可牢固地固定相應骨折斷端；（4）微型解剖鎖定板因其外形設計符合解剖形態(tài)，可以將橈骨頭、頸重建完整的解剖形態(tài)，甚至可以將粉碎嚴重的骨塊進行復位固定；（5）相比普通預彎鋼板，鎖定板及鎖定螺釘因能給予關節(jié)面以持久牢固的支撐和固定，能避免因骨質吸收導致的螺釘松動、脫出，從而達到早期鍛煉的目的，獲得更好的預后。

綜上所述，采用on-table技術聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折可獲得良好的臨床療效，但若骨折粉碎嚴重難以復位固定，可考慮行橈骨頭置換術。

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[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：宋敏]

[中圖分類號]R683.41

[文獻標志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.015

[作者單位]261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院創(chuàng)傷骨四科（曲新強，刁雷鵬，趙剛，王五洲，王劍利）