陳秀慧，王　敏，景　娜

?

橋本甲狀腺炎71例超聲診斷分析

陳秀慧，王敏，景娜

[關(guān)鍵詞]橋本甲狀腺炎；超聲檢查；診斷

橋本甲狀腺炎是一種臨床常見的自身免疫性疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及彩色多普勒超聲診斷儀的進(jìn)一步發(fā)展及臨床應(yīng)用，對(duì)該疾病的超聲診斷水平有了顯著的提高。本文回顧性分析71例已確診的橋本甲狀腺炎患者的超聲圖像表現(xiàn)，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)甲狀腺進(jìn)行檢查，經(jīng)穿刺活檢術(shù)及手術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為橋本甲狀腺炎。彩色多普勒超聲對(duì)橋本甲狀腺炎的診斷具有特征性的表現(xiàn)意義，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)臨床確診為橋本甲狀腺炎的患者71例。男9例，年齡26～57歲，平均39.6歲；女62例，年齡17～60歲，平均38.4歲。臨床癥狀為心慌，乏力，頸部“包塊”，頸部增粗，頸部疼痛，雙踝部腫脹等。

1.2檢查方法使用超聲診斷儀器為德國(guó)的西門子S2000、美國(guó)PHLIPLS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，其使用高頻線陣探頭為頻率分別為9-3 MHz、12-5 MHz。掃查方法：患者平臥位，頸部墊枕，下頜部略上仰，使頸部伸直，充分暴露頸前區(qū)，甲狀腺掃查切面：峽部橫切切面、左右側(cè)葉連續(xù)縱切面及橫切面。觀察內(nèi)容：甲狀腺形態(tài)、邊界、大小、質(zhì)地、內(nèi)回聲情況、血流情況、有無(wú)結(jié)節(jié)、鈣化灶及淋巴結(jié)等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺正常大小以峽部厚5mm，左右側(cè)葉大小以前后徑及左右徑為20mm，上下徑為50～60mm為參考數(shù)值。本組橋本甲狀腺炎聲像圖表現(xiàn)歸納為以下三型[1]：（1）彌漫型。以腺體彌漫腫大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲圖像為主要表現(xiàn)，病程中可出現(xiàn)廣泛的纖維組織增生，彩色多普勒超聲顯示實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)線狀高回聲，有些出現(xiàn)不規(guī)則網(wǎng)格樣改變（橋本甲狀腺炎的特征性表現(xiàn)）。（2）局限型。超聲顯示甲狀腺內(nèi)局部呈現(xiàn)不均勻低回聲區(qū)，呈“地圖樣”改變，形態(tài)不規(guī)則。（3）結(jié)節(jié)形成型。甲狀腺結(jié)節(jié)可呈單結(jié)節(jié)，或多結(jié)節(jié)，常常以低回聲多見，結(jié)節(jié)可伴鈣化或囊性變，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織在超聲上不均勻減低，仍呈彌漫型或局限型改變。

2　結(jié)果

所有患者均經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，穿刺活檢術(shù)及手術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為橋本甲狀腺炎。本組71例，彌漫型51例占72％，局限型13例占19％，結(jié)節(jié)型7例占9％。

3　討論

3.1橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，在臨床上50～70歲發(fā)病率較高，女性發(fā)病率顯著高于男性[2]，本組病例女性發(fā)病率約為男性7倍。本病起病隱匿，常無(wú)明顯癥狀，疾病早期可無(wú)臨床癥狀，僅僅表現(xiàn)為TPO-Ab（抗過(guò)氧化物酶抗體thyroid peroxidases antibody）陽(yáng)性，晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。也可在疾病初期出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，后感到全身乏力，出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)[3]。因橋本甲狀腺炎引起甲狀腺的功能可分為正常、減退、輕度亢進(jìn)等3種情況及合并良惡性結(jié)節(jié)，因而臨床表現(xiàn)多種多樣。本組病例的超聲圖像表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎的早中期表現(xiàn)，甲狀腺體積正?；蜉p中度增大，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4]，晚期體積明顯縮小，甲狀腺功能也明顯減退。

3．2橋本甲狀腺炎的病理基礎(chǔ)與超聲診斷橋本甲狀腺炎病理上呈甲狀腺?gòu)浡粤馨图?xì)胞浸潤(rùn)，濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變，血中自身抗體明顯升高。橋本甲狀腺炎根據(jù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與纖維組織增生比例的不同，可分為三種類型[5]：（1）以淋巴細(xì)胞為主的淋巴樣型；（2）纖維組織增生為主的纖維型；（3）淋巴組織與纖維組織均增生稱為纖維—淋巴樣型。因此橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，超聲聲像圖表現(xiàn)多種多樣，一般表現(xiàn)為以下三型[1]：（1）彌漫型。以腺體彌漫腫大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲圖像為主，病程中可出現(xiàn)廣泛的纖維組織增生，超聲顯示實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)線狀高回聲，或不規(guī)則網(wǎng)格樣改變（橋本甲狀腺炎的特征性表現(xiàn)）。（2）局限型。超聲顯示甲狀腺內(nèi)局部呈現(xiàn)不均勻低回聲區(qū)，呈“地圖樣”改變，形態(tài)不規(guī)則。（3）結(jié)節(jié)形成型。結(jié)節(jié)可出現(xiàn)單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，在超聲上以低回聲多見，結(jié)節(jié)可伴鈣化或囊性變，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織在超聲圖像上呈彌漫型或局限型改變。一些特異性聲像圖表現(xiàn)[6]幫助診斷：（1）彌漫微結(jié)節(jié)樣改變。微結(jié)節(jié)一般＜1mm，本質(zhì)上屬于假結(jié)節(jié)。（2）網(wǎng)格樣強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)。輕度增生時(shí)小葉結(jié)構(gòu)明顯，形成典型的纖細(xì)的纖維間隔；顯著增生時(shí)則形成粗大的纖維間隔，玻璃樣改變亦常常出現(xiàn)。（3）形成不同回聲的橋本結(jié)節(jié)。存在于正?；驈浬⑿圆∽兊募谞钕賹?shí)質(zhì)，邊界大部分清晰、回聲均勻，少數(shù)可見囊性變，亦可見斑點(diǎn)狀、蛋殼狀等粗大鈣化，但仍具有良性結(jié)節(jié)的特征。

3．3橋本甲狀腺炎的鑒別診斷典型聲圖像容易識(shí)別，但應(yīng)與以下主要疾病進(jìn)行鑒別：（1）亞急性甲狀腺炎。與局限型橋本甲狀腺炎可在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見片狀低回聲區(qū)，前者病變組織外甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均勻，患者疼痛感明顯，后者無(wú)此表現(xiàn)，較易鑒別。（2）毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?。與橋本甲狀腺炎早期聲像圖特征很相似，均見彌漫分布的點(diǎn)狀低回聲區(qū)，前者其余實(shí)質(zhì)回聲較細(xì)密，并可追問(wèn)病史，患者有甲亢病史及服藥史。但病程較長(zhǎng)時(shí)實(shí)質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)線狀高回聲與橋本甲狀腺炎的線狀高回聲相鑒別，由于反復(fù)增生，前者不具有橋本甲狀腺炎的規(guī)律性的線狀或網(wǎng)格樣改變，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均勻，后者患者甲亢癥狀較輕，伴特異性抗體TMAb、TGAb增高。（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。與橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)相鑒別，前者結(jié)節(jié)周邊實(shí)質(zhì)回聲近乎正常，而橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)周邊實(shí)質(zhì)回聲增粗、減低不均勻，或伴條狀高回聲[7]，一般容易鑒別。（4）單純性甲狀腺腫。此病早期出現(xiàn)的較小斑點(diǎn)狀弱回聲結(jié)節(jié)與橋本甲狀腺炎的斑點(diǎn)狀的低回聲區(qū)很相似，需進(jìn)行鑒別。前者除弱回聲結(jié)節(jié)外甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均勻，后者除低回聲區(qū)外甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，有時(shí)較難鑒別，必要時(shí)行穿刺定性。（5）甲狀腺癌。甲狀腺癌的低回聲團(tuán)塊與局限型橋本氏甲狀腺炎的低回聲區(qū)鑒別，前者低回聲團(tuán)塊有腫塊效應(yīng)感，邊界不清，部分可見細(xì)小強(qiáng)回聲灶，有的內(nèi)部血流紊亂，腫塊縱橫比＞1[8]，有時(shí)伴頸部淋巴結(jié)腫大，部分聲音嘶啞等。而局限型橋本甲狀腺炎的低回聲區(qū)縱橫比＜1，無(wú)腫塊效應(yīng)，有些內(nèi)部可見典型的網(wǎng)格樣高回聲，或“局限性火海征”超聲表現(xiàn)而周圍血流無(wú)顯著改變或輕度增加時(shí)可明顯提高診斷[6]。（6）甲狀腺腺瘤。與橋本甲狀腺炎的單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別，前者結(jié)節(jié)周邊實(shí)質(zhì)回聲均勻，有完整包膜、形態(tài)規(guī)則、周邊見低回聲暈，后者結(jié)節(jié)無(wú)包膜、結(jié)節(jié)外腺體回聲增粗、減低不均勻。

總之，橋本甲狀腺炎的超聲診斷，典型聲像圖較易診斷，同時(shí)超聲檢查方便、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)應(yīng)作為臨床診斷的首選，但由于其病理基礎(chǔ)較復(fù)雜，需與一些疾病進(jìn)行鑒別，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室檢查，必要時(shí)穿刺活檢，增加診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)

[1]詹維偉.內(nèi)分泌疾病超聲診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：239，266-267.

[2]Wang L，Xia Y，Jiang YX，et al. Likelihood ratio-based differentiation of nodular Hashimoto thyroiditis and papillary thyroid carcinoma in patients with sonographically evident diffuse hashimoto thyroidtis：preliminary study[J].Ultrasound Med，2012，31 （11）：1767-75.

[3]鄭蓉，張丹.橋本甲狀腺炎的診斷進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（4）：1687.

[4]劉牛，楊益虎.橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（11）：788.

[5]王家耀，馬金龍.甲狀腺與甲狀旁腺臨床病理學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：45.

[6]冉旭，邵玉紅.超聲診斷橋本甲狀腺炎的應(yīng)用及進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2013，56（9）：1082.

[7]柴源，劉斌.橋本甲狀腺炎的診斷及外科治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：20.

[8]楊筱，張波，姜玉新，等.橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（3）：265.

[2015-11-12收稿，2015-12-10修回]

[本文編輯：宋敏]

[中圖分類號(hào)]R445.1：R581.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.016

[作者單位]261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院特檢科（陳秀慧，王敏，景娜）