安森勝，周克亮

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小切口聯(lián)合前列腺電切治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結石

安森勝，周克亮＊

[摘要]目的探討小切口膀胱切開取石聯(lián)合經尿道前列腺電切術（TURP）在治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）合并膀胱結石在縮短手術時間、減少出血量、減少術中刺激、減少術后并發(fā)癥及擴展手術適應證等方面的優(yōu)勢。方法硬膜外麻醉下取平臥位，恥骨上縱向切口，進入膀胱取盡結石，并于切口處留置膀胱造瘺管，再取截石位行常規(guī)經尿道前列腺電切。結果23例均一次性取凈結石，術后排尿通暢，取石時間平均21min；前列腺電切時間平均35min。術中出血量平均70 ml。術中除1例出現(xiàn)TURP綜合征，1例術中出現(xiàn)血壓波動，其他均無明顯不良反應。術后留置膀胱造瘺管平均7 d，三腔導尿管留置平均5 d，術后無尿漏、排尿困難、尿失禁及心肺腦不良反應，病理均為良性前列腺增生。術后3個月復查均無結石復發(fā)；國際前列腺癥狀（IPSS）評分、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均較術前明顯改善，殘余尿量（PVR）明顯減少，無明顯手術并發(fā)癥。結論小切口膀胱取石聯(lián)合經尿道前列腺電切術治療前列腺增生合并膀胱單發(fā)大結石或多發(fā)結石可明顯縮短手術時間、減少術中出血、減輕手術刺激、減少術后并發(fā)癥、擴展手術適應證，尤其適用于高齡高?；颊摺?/p>

[關鍵詞]高齡高危；前列腺增生；膀胱結石；小切口；尿道前列腺切除術

筆者所在醫(yī)院2013年—2015年對高齡高危前列腺增生合并膀胱結石患者23例實施了小切口聯(lián)合前列腺電切治療?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組23例，年齡80～88歲，平均83.3歲。均有不同程度下尿路梗阻癥狀，并有排尿中斷及不同程度血尿等癥狀。入院后均行經直腸前列腺指診、KUB、B超、前列腺特異性抗原（PSA）等檢查確診為前列腺增生合并膀胱結石。前列腺質量50～95 g，平均55 g，膀胱單發(fā)結石9例，直徑3～7cm，平均3.6cm；多發(fā)結石14例，均2枚以上，其中一例結石數(shù)達數(shù)十枚。尿動力學檢查，最大尿流率（Qmax）7.8～14.8 ml/s，平均11.1 ml/L，IPSS評分17～35分，平均25.5分；生活質量評分（QOL）4～7分，平均5.1分；殘余尿量85～600 ml，平均340 ml。23例患者均合并兩種以上全身性疾病，其中高血壓、冠心病11例，高血壓合并腦梗死后遺癥1例，高血壓合并糖尿病3例，支氣管炎合并慢阻肺3例，上呼吸道感染合并支氣管哮喘2例，1例同時合并有高血壓、糖尿病及心功能不全（心功能Ⅲ級），合并高血壓及腎功能不全1例。

1.2術前準備23例患者術前均行術前常規(guī)檢查，請相關科室會診后針對性治療內科疾病。糖尿病患者入院后即給予糖尿病飲食，應用藥物治療，控制血糖水平在7.9～10.0 mmol/L。高血壓、冠心病患者術前給予降壓藥物控制血壓在120～160/80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予改善心功能等治療。腦梗死后遺癥患者予以對癥處理，并指導患者家屬協(xié)助其活動，預防下肢靜脈血栓及術后壓瘡形成等。支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺患者給予化痰、平喘、抗炎等治療改善肺功能。對于腎功能不全患者給予留置導尿等處理待腎功能恢復后再行手術。另長期口服阿司匹林者需停藥14 d后方可手術。

1.3手術方式均采取持續(xù)硬膜外麻醉，先取平臥位，恥骨上2橫指做2cm縱向切口（結石較大者可適當延長切口），進入膀胱從膀胱切口將結石取出。切口置入膀胱造瘺管。取截石位，經尿道置入F26奧林巴斯前列腺電切鏡，首先觀察結石是否取凈，及前列腺增生情況，是否合并有膀胱憩室、膀胱腫瘤等。調節(jié)電切鏡功率，改以5％甘露醇溶液，放開膀胱造瘺持續(xù)低壓沖洗，確定精阜、外括約肌的位置，并估計精阜與膀胱頸的距離[1]，自6點處開始依次電切，先切除突出的中葉及突入尿道內口的雙側葉，擴展前列腺段尿道，此時特別注意術中患者生命體征情況。無不良反應盡量全部切除增生前列腺，若遇到明顯不良反應則及時停止手術，鏈接Ellick沖洗器沖出切除的增生前列腺組織，留送病理。放置F22三腔導尿管，注入30 ml生理鹽水，牽拉壓迫止血，沖洗后觀察尿液顏色，若出血多則增加至60 ml，持續(xù)膀胱沖洗。

2　結果

主要觀察指標有手術時間、出血量、術中患者生命體征變化、手術并發(fā)癥等，術后隨訪3～5個月，觀察排尿通暢情況、膀胱結石復發(fā)情況、IPSS、QOL、PVR等。

本組23例均一次手術成功，取凈結石，切除增生前列腺組織，使后尿道成一明顯通道。取石手術時間15～30min，平均21min；前列腺電切時間25～55min，平均35min；術中出血量平均70 ml。經尿道鈥激光碎石過程平均時間（32.6±5.8）min[7]，另外行膀胱造瘺前列腺電切手術時間30～60min，平均（40±3）min[8]。常規(guī)TURP術中應用Desmonol比色法估算出血50～300 ml，平均95 ml[9]。先采取平臥位，取盡結石、留置膀胱造瘺后改為截石位，可以減輕截石位時間過長引起的不舒適感及減少并發(fā)癥的發(fā)生。前列腺電切以達到排尿通暢為目的，根據(jù)患者具體情況及時結束手術，不要求一定將增生前列腺切除干凈[10]。術中發(fā)生TURP綜合征1例，給予高滲鹽水、升壓、利尿及對癥處理后恢復正常。術后留置膀胱造瘺管平均7 d，三腔氣囊尿管引流尿液平均5 d。術后隨訪3～5個月，均無結石復發(fā)，1例出現(xiàn)尿道狹窄，經尿道擴張后排尿正常。術后Qmax 16.3～22 ml/s，平均19.2 ml/s；術后IPSS評分3～9分，平均6.2分；QOL 0～3分，平均1.5分；PVR 15～35 ml，平均20 ml，均較術前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學意義。有文獻也提出，術中保溫措施與設備的使用可使手術的安全性增加，輸血或用藥的必要性減少，減少外科并發(fā)癥[11]。術后調整沖洗液溫度、保持膀胱沖洗管及尿管通暢是預防膀胱痙攣的主要措施。

3　討論

前列腺增生（BPH）是老年男性的常見病多發(fā)病，隨著我國人口老齡化，BPH的患病率亦呈升高趨勢。尤其是5α-還原酶抑制藥、α1-受體阻滯藥在前列腺增生患者中的廣泛應用，一部分患者在患病最初幾年藥物治療效果明顯而導致其不愿接受手術治療。隨著病情發(fā)展藥物治療效果逐漸下降，排尿困難日漸加重，且隨著病情遷延合并出現(xiàn)膀胱結石，全身其他系統(tǒng)和器官功能也不斷下降。多合并有心、肺、腎功能不全和腦血管意外后遺癥、糖尿病等一系列全身疾病，以上各因素并存而導致部分患者成為了高齡高危患者。此類患者約占前列腺增生患者達10％以上[2]。尤以心腦血管疾病導致手術治療的風險增高。如果再合并膀胱結石，更增加了手術治療的難度和風險[3]。傳統(tǒng)的經膀胱激光或氣壓彈道等碎石結合前列腺電切臨床廣泛使用，盡管屬于微創(chuàng)手術，但結石超過2cm或者多發(fā)或合并多發(fā)膀胱憩室，雖可以用腔鏡解決，但術中易損傷膀胱黏膜，導致行TURP時術中視野欠清晰，并發(fā)癥相應增加[4]，特別是手術時間較長、刺激較重，部分高齡高危仍不能耐受手術，甚至只能做膀胱切開取石聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺，嚴重影響患者生活質量[5]。采用小切口膀胱切開取石聯(lián)合前列腺電切，明顯縮短了手術時間，減少了出血量，減少了術中對患者的不良刺激，加之低壓灌注不良反應明顯下降，一部分不能耐受的患者也可以耐受手術，高危高齡患者受益頗多。Richter等[6]指出對大而多的膀胱結石合并BPH患者，利用TURP聯(lián)合膀胱切開取石術仍是一種可行的方法。特別是在基層醫(yī)院有推廣價值。

總之，對于高齡高危前列腺增生合并膀胱結石患者采取小切口取石聯(lián)合前列腺電切治療是安全的，療效顯著，適合在基層醫(yī)院開展。

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[2015-11-11收稿，2015-12-10修回]

[本文編輯：王茜]

Transurethral resection of prostate combined with mini-incision cystolithotomy for senior and risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

AN Sen-sheng①，ZHOU Ke-liang.①Scholl of Medicine and Life Sciences，University of Jinan-Shandong Acadamy of Medical Scineces，Jinan，Shandong 250002，China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the advance of mini -incision cystolithotomy combined with transurethral resection of prostate（TURP）for senior and high risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones in shortening operation time，reducing the amount of bleeding，reducing intraoperative stimulation，reducing postoperative complications and extending the benefits of surgical indications etc. Methods Epidural anesthesia supine，suprapubic longitudinal incision into the bladder depletion bladder stones，and indwelling bladder fistula in the incision，then the TURP carried out in 23 cases. Results The 23 cases were operated successfully，the clearance rate of stone was 100％，the time of operation was averaged 21min，the time of TURP was mean 35min. Intraoperative blood loss was of mean 70 ml. Intraoperative except for 1 case appeared TURP syndrome，1 case of intraoperative blood pressure fluctuations，other all had no obvious adverse reactions. Postoperative indwelling urinary bladder fistula lasted an average of seven days，the catheter indwelling lasted 5 days. No urine leakage，dysuria，urinary incontinence，and cardiopulmonary cerebral adverse reactions were found，pathology exam were of benign prostatic hyperplasia. There was no stone recurrence；international prostate symptom（IPSS）score，quality of life score（QOL），the maximum flow rate（Qmax）improved significantly compared with surgery，significantly reduced the residual urine volume（PVR），no significant surgical complications were found after 3 months. Conclusion Mini-incision bladder stone jointed TURP for benign prostatic hyperplasia and bladder stones single large or multiple stones can significantly shorten the operation time，reduce bleeding，reduce surgical stimulation can significantly reduce postoperative complications，expand surgical indications，in particular is suitable for senior and high risk patients.

[Key words]Senior and high risk；Benign Prostatic Hyperplasia；Bladder Stones；Mini-incision；Transurethral resection of prostate

[中圖分類號]R694：R697+.3

[文獻標志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.006

[作者單位]250002山東濟南，濟南大學山東省醫(yī)科院醫(yī)學與生命科學學院（安森勝）；250031山東濟南，解放軍456醫(yī)院泌尿外科（安森勝，周克亮）

[通訊作者]周克亮，Email：13518612116@139.com