姜宇，郭源

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎

姜宇，郭源

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床效果。方法 采用A1滑車松解術治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例(共97指)。術后2周觀察切口愈合情況及患指屈伸活動，隨訪1年時間觀察復發(fā)情況及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 術后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失訪3例)，其中93指主動伸屈活動正常，1指輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉及支具治療后完全恢復。術后1年，80例(94指)均未出現(xiàn)小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎復發(fā)，無神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。術后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢復,主動伸屈活動正常。結論A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎效果滿意。

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎；腱鞘炎；A1滑車松解術

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎,又稱扳機指或彈響指,是骨科常見病和多發(fā)病,多由于屈指肌腱纖維鞘起始部滑動障礙所致。小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎并不常見，患兒的就診年齡通常在2歲左右，主要臨床表現(xiàn)為拇指屈曲畸形、指間關節(jié)伸直受限及可觸及的結節(jié)，常不伴彈響及疼痛。查體多可觸及屈拇長肌腱(FPL)上結節(jié)突起，該結節(jié)稱為“Notta結節(jié)”[1]。臨床對小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方法有局部按摩、熱敷等保守治療方法及手術治療兩種，但兩種治療方法的臨床療效尚存在一定爭議[2]，有學者[3，4]認為保守治療特別是單獨或配合主動屈伸鍛煉的支具治療是治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的有效方法。但也有學者[5]認為，患兒順應性低及隨訪時間長導致小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的保守治療效果不佳。近年來越來越多學者[6～8]推薦A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎。我們采用A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例，效果滿意。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2014年3月間北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例(共97指)，其中男31例、女52例，年齡16～98個月，平均31個月；患指共97指，其中右側45例(54.2%)、左側24例(28.9%)、雙側14例(16.9%)；所有拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者術前均先行保守治療，行局部按摩、熱敷,每日早、中、晚3 次被動伸、屈拇指, 30 min/次。夜間用夾板或支具固定患指。3～6個月后門診隨訪確認保守治療無效，出現(xiàn)拇指的固定屈曲畸形(Watanabe 3期)。

1.2 A1滑車松解術方法 83例患兒均行全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取患側拇指掌指關節(jié)掌側橫紋橫行切口約0.8～1.0 cm，逐層切口皮膚及皮下組織，注意保護指神經(jīng)及指動脈，鈍性分離皮下組織顯露拇長屈肌的A1滑車，銳性切開A1滑車，如出現(xiàn)A1滑車增厚鞘壁則部分切除增厚鞘壁，輕柔緩慢屈伸患指頭，如拇指指間關節(jié)過伸、屈伸無阻擋及彈跳感則手術結束，否則應再次進行A1滑車切割。止血后縫合切口，術后無菌敷料包扎。術后用支具、石膏托或膠帶固定拇指于伸直位, 術后24 h進行主被動伸屈患指功能鍛煉。

1.3 療效評價方法 術后2周復查切口愈合情況及患指屈伸活動情況。術后1年觀察小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎復發(fā)情況(1年內患指小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎再次發(fā)病視為復發(fā))和手術并發(fā)癥(神經(jīng)血管損傷)。術后2～3年觀察小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎屈曲畸形恢復情況和主動伸屈活動情況。

2 結果

術后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失訪3例)，其中93指主動伸屈活動正常，1指輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉及支具治療后完全恢復。術后1年，80例(94指)均未出現(xiàn)小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎復發(fā)，無神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。術后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢復,主動伸屈活動正常。

3 討論

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎在小兒中并不常見，其中拇指受累最常見。Weiby[9]報告134 例164 指兒童先天性扳機指患者, 拇指占93 %。小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎報道的發(fā)病率為0.05%～0.3%[10]，約有25%的患兒對側同樣受累[11]。本研究中，83例(共97指)拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒雙側受累發(fā)病率為16.9%，與以往報道一致。小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎病因學至今仍不明確，以往研究認為有以下可能：①小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種先天性疾病，可遺傳性發(fā)病。既往流行病調查[7]顯示存在雙胞胎、母子均雙側發(fā)病的情況，提示該病可能存在一定遺傳傾向。②小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種外傷源性、獲得性疾病，常被誤診為拇指骨折或拇指掌指關節(jié)脫位[5]?；純撼錾轶w均未發(fā)現(xiàn)扳機拇畸形，且出生6個月之內均未出現(xiàn)癥狀，說明該病可能與幼時輕微外傷有關 。既往研究發(fā)現(xiàn)，長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的病理是宮內或出生后生長期間纖維組織(成肌纖維細胞)的增生所導致[12]。但小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者手術切取的A1滑車及Notta結節(jié)病理分析可見大量成熟膠原及成纖維細胞，并無炎性及退行性改變[13]。目前多數(shù)學者不再認為小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎為先天性疾病，而認為其是一種獲得性疾病[7]。根據(jù)癥狀嚴重程度可將小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎分為0～3期。0期：僅僅可觸及拇指掌指關節(jié)處結節(jié)，無活動受限；1期：拇指指間關節(jié)可自主屈伸活動，但伴有彈響；2期：拇指指間關節(jié)固定于屈曲位，但可被動屈伸并伴彈響；3期：拇指指間關節(jié)固定于屈曲位，且不能被動屈伸。分期越高其保守治療效果越差，因此應根據(jù)患兒病情分期選擇相應治療方案[13]。

小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎部分病例可自行痊愈，但是有些需經(jīng)歷較長時間。Shah等[14]報道71例小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎中63%無需干預能自愈，自愈中位時間48個月。

目前關于小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方法仍充滿爭議。一部分學者認為觀察、保守治療效果良好，屈伸鍛煉的有效率為77%～89%[15]，理療、被動伸直鍛煉及支具固定被認為能有助于緩解癥狀、增加指間關節(jié)的活動度，但單獨還是聯(lián)合應用治療方法目前尚無統(tǒng)一規(guī)范[16]。但部分學者不主張保守治療, 因保守治療常導致患兒失去最佳手術時機，最終出現(xiàn)病理性掌指關節(jié)炎。有報道[16]稱年齡≥3歲的患兒保守治療無效后再行手術治療，可導致患兒發(fā)生掌指關節(jié)殘留、永久性屈曲畸形的風險增加。但是另有報道[17]認為患者年齡與手術效果無關。Watanabe等[18]認為出生后觀察3年并不會影響患兒手術效果, 但患兒3 歲后手術前仍需經(jīng)過數(shù)個月矯正屈曲畸形的保守治療。Dunsmuir等[19]認為即使年齡大于3歲的患兒仍可先行保守治療，若保守治療無效可再行手術治療，可完全矯正屈曲畸形。Ogino[2]建議對于5歲后癥狀無緩解的患者仍可手術松解。手術有開放或經(jīng)皮松解A1滑車術兩種方式。傳統(tǒng)的開放手術通常在全身麻醉下作平行于掌指關節(jié)橫紋的平行切口。在A1滑車水平鈍性分離以免傷及指血管神經(jīng)束。顯露A1滑車后，銳性切開，但勿切開近側的交叉滑車以防止弓弦畸形。Notta結節(jié)術中可觸及但無需切除。手術治療失敗的主要原因是A1滑車松解不充分[20]。本研究中，我們在傳統(tǒng)手術單純松解A1滑車的同時切除部分增厚的鞘壁，以預防術后肌肉粘連。本研究中只有1例3歲以后接受手術的患兒術后殘留輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉、支具治療后痊愈，整體治療效果滿意。神經(jīng)血管束損傷是常見的手術并發(fā)癥，但由于患兒年齡小，無法準確表述術后患指感覺障礙情況，3歲以下的患兒很難判斷有無血管神經(jīng)損傷。即往報道[13]也較少涉及該并發(fā)癥，本研究中所有隨訪病例均無血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

綜上所述，A1滑車松解術治療小兒拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎效果滿意。

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