蘇曉麗， 趙成進(jìn)， 張華麗， 方雪紅

(陜西省人民醫(yī)院急診外科， 陜西 西安 710068)

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一體化模式結(jié)合烏司他丁在腹部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的應(yīng)用觀察

蘇曉麗， 趙成進(jìn)， 張華麗， 方雪紅

(陜西省人民醫(yī)院急診外科， 陜西 西安 710068)

【摘 要】目的:分析對腹部創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)用一體化模式聯(lián)合烏司他丁治療的效果。方法:選取本院收治的100例腹部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對象(入選時(shí)間為2014年3月至2015年2月)，隨機(jī)將100例患者分成兩組，每組50例，對照組、觀察組分別采用傳統(tǒng)模式和一體化模式結(jié)合烏司他丁治療。結(jié)果:觀察組患者病死率為6.0%，對照組為12.0%，P<0.05；觀察組患者的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間分別為(5.35±1.88)d、(14.70±4.90)d，對照組分別為(7.60±2.40)d、(20.11±5.40) d，P<0.05；治療后觀察組患者的炎癥因子水平低于對照組，P<0.05。結(jié)論:對腹部創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)用一體化模式聯(lián)合烏司他丁治療可有效促進(jìn)患者的臨床治療和預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】烏司他??； 腹部創(chuàng)傷； 嚴(yán)重多發(fā)傷； 一體化模式

多發(fā)傷指的是被同一受傷原因打擊而引起的機(jī)體同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上組織、器官嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]，即便單獨(dú)發(fā)生也會對患者生命造成威脅。腹部嚴(yán)重多發(fā)傷指的是腹部受打擊而引起的腹腔內(nèi)臟器官損傷和大出血，對患者的身體健康和生命造成嚴(yán)重威脅，患者因應(yīng)激反應(yīng)、出血、感染、缺氧休克等導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和廣泛性組織損傷[2]，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，一但搶救不及時(shí)將會對患者的生命造成威脅。近年來本院在腹部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷救治中應(yīng)用一體化模式結(jié)合烏司他丁治療取得明顯進(jìn)展，探究一體化模式結(jié)合烏司他丁在其治療中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2014年3月至2015年2月，組中共納入研究對象100例，均為在本院接受治療的腹部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷病人，所有入選病人均經(jīng)臨床檢車確診，并與WHO中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分成兩組，對照組50例，其中男性患者29例，女性患者21例，年齡17~66歲，平均年齡(37.64±2.14)歲，其中車禍傷26例，墜落傷14例，刀刺傷2例，擠壓傷4例，爆炸傷2例，其他2例，損傷部位為肝臟者12例，脾臟損傷11例，腸系膜損傷7例，顱腦合并顱內(nèi)血腫4例，胰腺損傷3例，小腸3例，結(jié)腸2例，肋骨骨折2例，肺挫傷2例，膈肌破裂1例，血?dú)庑?例。觀察組中共納入研究對象50例，其中男性患者28例，女性患者22例，患者年齡最大68歲，年齡最小18歲，平均年齡(38.34±2.24)歲，其中車禍傷25例，墜落傷13例，刀刺傷3例，擠壓傷5例，爆炸傷1例，其他3例，損傷部位為肝臟者11例，脾臟損傷10例，腸系膜損傷6例，顱腦合并顱內(nèi)血腫5例，胰腺損傷4例，小腸4例，結(jié)腸3例，肋骨骨折1例，肺挫傷1例，膈肌破裂3例，血?dú)庑?例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:對照組患者入院后給予傳統(tǒng)模式下治療，即循環(huán)復(fù)蘇，氣管插管、會診處理合并傷等。同時(shí)給予吸氧、止血、輸液、抗感染、抗休克、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療[4]。觀察組患者入室后，值班醫(yī)生應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)完成對患者身體狀況的初步評估，同時(shí)建立靜脈通道，監(jiān)測患者的生命體征，保證呼吸順暢，同時(shí)合并外出血患者應(yīng)進(jìn)行加壓包扎處理。應(yīng)用急診一體化模式進(jìn)行救治，具體程序?yàn)榧痹\外科、手術(shù)治療、ICU治療、監(jiān)護(hù)后病。臨床救治過程中，搶救的組織者和主導(dǎo)者應(yīng)主動參與至搶救過程中，以降低醫(yī)源性因素對病人的影響。在第一時(shí)間內(nèi)了解患者的傷情，實(shí)現(xiàn)院前救治和院內(nèi)搶救的無縫隙聯(lián)結(jié)，今早為腹部創(chuàng)航病人進(jìn)行開腹探查，縮短無效救治期，控制不可逆裝持續(xù)性休克、大出血和多臟器功能衰竭。重癥治療階段，嚴(yán)密監(jiān)測器并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行全程化、多系統(tǒng)的連續(xù)監(jiān)測和管理，對于肝腎功能不全、呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析治療，及時(shí)清除各類炎性介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂。對于合并嚴(yán)重肺挫傷的病人應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開手術(shù)。臨床中加用烏司他丁(生產(chǎn)廠家:廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19990133)治療，每次20萬U，溶解在250mL濃度為5%的葡萄糖溶液中，每日2次，靜脈滴注治療，連續(xù)用藥7d。

1.3 觀察指標(biāo):嚴(yán)密觀察患者治療期間的各項(xiàng)癥狀變化，加強(qiáng)其各項(xiàng)生命體征的變化，一但發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)處理，記錄患者的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間，檢測患者治療前后的IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料使用(n，%)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 救治情況:觀察組中3例患者治療無效死亡，病死率為6.0%，對照組患者中6例患者治療無效死亡，病死率為12.0%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，如表1所示。

表1 兩組患者的病死率比較n(%)

2.2 ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間:觀察組患者的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間較之對照組短，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間對比(±s，d)

表2 兩組患者的ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間對比(±s，d)

分組　　例數(shù)　ICU治療時(shí)間　　住院時(shí)間觀察組　50　5.35±1.88　 14.70±4.90對照組　50　7.60±2.40　 20.11±5.40 t -8.6620　10.0320 P -0.0011　0.0000

2.3 炎癥指標(biāo):經(jīng)臨床治療兩組病人的炎癥因子水平均明顯下降，較之治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0. 05，且治療后觀察組低于同期對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子變化對比(±s，pg/ mL)

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子變化對比(±s，pg/ mL)

*P<0.05為與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#*P<0. 05為治療后與同期對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

指標(biāo)　　觀察組治療前 治療后對照組治療前 治療后TNF-α　 28.40±5.80　 14.41±3.39　 26.70±5.80　 18.56±5.29 IL-1　 16.79±3.70　 9.36±2.10　 15.70±2.50　 14.55±2.66 IL-6　 21.88±6.71　 5.15±2.40　 22.99±9.80　 6.87±2.82 IL-8　 37.44±7.40　 22.80±6.50　 36.88±6.41　 28.90±6.36

3 討 論

腹部嚴(yán)重多發(fā)傷在臨床中比較多見，主要是在外力作用下引起腹部兩個(gè)部位或兩部位以上的組織創(chuàng)傷或器官損傷，或者是腹腔大出血等對患者的生命造成威脅的病癥。腹部嚴(yán)重多發(fā)傷的疾病情況嚴(yán)重、復(fù)雜，多器官損傷之間相互影響，會加劇疾病癥狀的惡化[5]。機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷也會激活機(jī)體中多種炎癥遞質(zhì)致使炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)及白細(xì)胞過度激活，最終引起全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。與此同時(shí)，氧自由基、溶酶體酶被大量釋放，對組織器官造成損傷。實(shí)踐研究證實(shí)，烏司他丁可對腹部嚴(yán)重多發(fā)傷病人的炎癥因子釋放產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而提高其臨床療效，降低病人病死率[6]。

在腹部嚴(yán)重多發(fā)傷的治療中，炎癥控制是其主要措施，也為其預(yù)后提供了預(yù)后指標(biāo)。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α是臨床評價(jià)炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要指標(biāo)，與嚴(yán)重多發(fā)傷的疾病程度之間具有密切的關(guān)系。TNF-α出現(xiàn)最早，也是其中最重要的炎性介質(zhì)，其能夠在激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的同時(shí)實(shí)現(xiàn)氧自由基、蛋白酶、血小板激活因子等的釋放。單核巨噬細(xì)胞中所產(chǎn)生的IL-1、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)會對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而促進(jìn)毛細(xì)血管通透性的增加和血栓的形成。烏司他丁對磷脂酶、蛋白酶、胰蛋白酶等多種酶活性糖蛋白具有抑制作用，對炎癥因子的生成、釋放具有抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)微循環(huán)衰竭狀態(tài)的改變，實(shí)現(xiàn)免疫功能的保護(hù)作用，在腹部嚴(yán)重多發(fā)生的治療中應(yīng)用烏司他丁治療可預(yù)防炎癥反應(yīng)損傷組織器官。本項(xiàng)研究中，治療后觀察組患者的炎癥因子水平較之對照組下降明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，證實(shí)其臨床價(jià)值。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者具有3個(gè)死亡高峰時(shí)段:①傷后數(shù)分鐘內(nèi)因心臟、顱腦、大血管嚴(yán)重?fù)p傷死亡；②傷后6-8h內(nèi)因血?dú)庑?、顱內(nèi)血腫、不穩(wěn)定型骨盆骨折、腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂，搶救不及時(shí)死亡；③傷后數(shù)日或數(shù)周，因多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染死亡[7]?？梢?，患者傷后能夠獲得早期、有效治療，尤其是傷后1h黃金時(shí)段獲得有效搶救是降低患者死亡率的關(guān)鍵所在。在患者的臨床治療中應(yīng)用搶救、手術(shù)室、ICU、普通病房的一體化救治模式能夠有效的縮短手術(shù)治療前的準(zhǔn)備時(shí)間，為臨床救治爭取更多的時(shí)間，保證患者在較短的時(shí)間內(nèi)接受及時(shí)、有效的搶救。本研究中，觀察組患者的病死率低于對照組，且其ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，證實(shí)一體化模式的應(yīng)用價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 錢遠(yuǎn)宇，賀紅艷，彭超英，等.鈍性腹部創(chuàng)傷早期臨床特點(diǎn)及超聲造影診斷效果研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(3): 355~358.

[2] 王道銓.嚴(yán)重多發(fā)傷168例急診搶救體會[J].山東醫(yī)藥，2013，53(16):79~80.

[3] 唐偉亮，王愛國，于文海，等.腹部鈍傷的螺旋CT掃描價(jià)值及臨床意義[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21(12):2405~2407

[4] 魯力，胡平，文玉明，等.嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24(5): 493~497.

[5] 李永剛，李立平，唐海，等.伴脛骨干閉合骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷Ⅰ期應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘與外固定架的比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(2):151~152.

[6] 鄭世成，高宗強(qiáng)，樊立宏，等.損傷控制骨科理論指導(dǎo)一體化救治模式在骨科嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(1):43~47.

[7] 黃光斌，王攀，何平，等.重組活化Ⅶ因子在嚴(yán)重多發(fā)傷凝血功能障礙中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(7): 588~590.

Application of Integration Mode Combined with Ulinastatin in Treatment of Severe Multiple Injuries Mainly Headed by Trauma of Abdomen

SU Xiaoli， ZHAO Chengjin， ZHANG Huali， et al
(The People's Hospital of Shanxi，Xi'an Shanxi 710068，China)

Abstract:Objective: To analyze the effect of integration mode combined with ulinastatin treatment in curing abdominal trauma patients with severe multiple injuries. Method: 100 cases with abdominal trauma of severe multiple injuries in our hospital from March 2014 to February 2015 were selected and randomly divided into two groups: control group and observation groups with 50 cases in each group. The patients in the control group adopted tradifional mode，while those in the observation group received integration mode combined withbook=365,ebook=17ulinastatin treatment. Result: Fatality rate was 6.0% in the observation group，and 12.0% in the control group (P<0.05). Patients’time in ICU treatment and hospitalization in the observation group were (5.35 + 1.88)，(14.70~4.90) days respectively，significantly different from (7.60 + 2.40)，(20.11~5.40) days in control group (P<0.05). After treatment，the inflammatory factor level in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion: Integration mode combined with ulinastatin treatment has a positive effect in clinical treatment as well as prognosis of abdominal trauma patients with severe multiple injuries.

【Key words】Ulinastatin； Abdominal trauma； Severe multiple injuries； Integration mode

【基金項(xiàng)目】2013年國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，(編號:2013KRM31)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0364-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.005