朱平宇，蔣冰蕾，余曉東，李建勇，程樹林（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院.泌尿外科，.超聲科，四川南充637000）

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輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管與N-trap攔截網(wǎng)治療輸尿管結石的對比研究*

朱平宇1，蔣冰蕾2，余曉東1，李建勇1，程樹林1
（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院1.泌尿外科，2.超聲科，四川南充637000）

摘要：目的探討輸尿管上段結石的適宜處理方法，比較輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合封堵取石導管與N-Trap攔截網(wǎng)治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法采用整群抽樣的方法并根據(jù)手術中使用輔助器械的不同分析2009年1月-2015年1月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受治療的單側輸尿管結石患者223例，其中單獨使用輸尿管硬鏡碎石54例（A組），輸尿管鏡聯(lián)合使用封堵取石導管79例（B組），輸尿管鏡聯(lián)合使用N-Trap攔截網(wǎng)90例（C組）。比較3組間一次性碎石成功率、清石率、手術時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率。結果一次性碎石成功率比較：A組37/54（68.5%），B組65/79（82.2%），C組85/90（94.4%），3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。清石率比較，A組為27/37（72.9%），B組為56/65（86.1%），C組為80/85（94.1%）；B、C組與A組比較有統(tǒng)計學意義（P=0.046），表明輸尿管鏡聯(lián)合使用結石封堵裝置可提高結石清除率。手術時間：A組為（34.5±12.2）min，B組為（47.3±15.4）min，C組為（45.6±14.5）min。A組分別與B、C組比較手術時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.01）；B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.445）。手術并發(fā)癥之間差異無統(tǒng)計學意義。結論對于輸尿管上段結石選擇單純使用輸尿管鏡碎石的方法并非最佳選擇。封堵取石導管與N-Trap攔截網(wǎng)具有不同的設計特點，但就該院臨床使用的效果分析，N-Trap攔截網(wǎng)對結石的阻攔、提高手術成功率及清石率方面優(yōu)于封堵取石導管。

關鍵詞：輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結石；封堵取石導管；N-Trap攔截網(wǎng)

泌尿系結石是泌尿外科常見多發(fā)疾病，在川東北地區(qū)尤其高發(fā)。隨著手術技巧的積累及設備的改進，針對輸尿管上段結石的治療，選擇方法也越來越多[1]。但如何減少患者的經(jīng)濟負擔及提高治療效果，選擇何種手術方法及輔助器械就顯得比較重要。2009年1月-2015年1月，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院對治療的223例輸尿管上段結石分別采用單純使用輸尿管鏡、聯(lián)合使用封堵取石導管與N-trap攔截網(wǎng)進行治療，旨在為輸尿管上段結石選擇適宜的處理方法提供參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料和方法

1.1病例資料

選取2009年1月-2015年1月在本院接受治療的單側輸尿管結石患者223例。其中，男性117例，女性106例，年齡23～61歲，采用整群抽樣并根據(jù)術中使用輔助器械的不同，將所有患者分為3組。其中單獨使用輸尿管硬鏡碎石54例（A組），男性28例，女性26例，平均年齡（44.3±16.1）歲；輸尿管鏡聯(lián)合使用封堵取石導管79例（B組），男性47例，女性32例，平均年齡（42±15.4）歲；輸尿管鏡聯(lián)合使用N-Trap攔截網(wǎng)90例（C組），男性42例，女性48例，平均年齡（45±14.0）歲。3組患者在性別、年齡、結石負荷、左右側等比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表1。

1.2儀器設備

Wolf 8/9.8輸尿管硬鏡，愛科凱能60 W鈥激光碎石機，英諾偉TMIVX-SC10封堵取石導管，COOK公司N-trap攔截網(wǎng)，Olympus攝像系統(tǒng)，腔鏡灌注系統(tǒng)。

1.3手術方法

所有患者術前均行靜脈尿路造影（KUB+IVU），合并有感染患者使用抗生素控制感染后手術。手術開始前30 min使用頭孢三代抗生素。麻醉均采用全身麻醉，術者均為已取得泌尿系內鏡培訓資質，具有5年以上內鏡操作經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師。根據(jù)文獻報告[2-3]，聯(lián)合使用英諾偉TMIVX-SC10封堵取石導管：首先利用WolfF 8/9.8輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下緩慢進鏡至結石部位，退出導絲，將封堵取石導管葉片浸入生理鹽水中5～10 s，通過輸尿管鏡工作通道從結石旁間隙插入并完全穿越結石后后拉手柄，使葉片折疊成球狀，在結石近端封堵好結石，置入鈥激光光纖進行碎石（能量1.0 J，頻率20 Hz），利用“蠶食法”從結石周邊開始將結石粉碎成直徑< 2 mm的顆粒。若結石被息肉包裹者，則先以低能量（能量1.0 J，頻率12 Hz）鈥激光燒灼息肉或在結石邊緣打出一個通道，再按上述方法安置封堵取石導管并碎石。碎石結束后將手柄緩慢前推，確保管路封堵器葉片完全展開后退出體外或連同鏡體同步退出。聯(lián)合使用N-trap攔截網(wǎng)：無需退出導絲，直接將N-trap攔截網(wǎng)自結石旁通過后，到結石上方將攔截網(wǎng)打開，輕輕牽拉使張開的攔網(wǎng)阻擋結石上移，術者保持攔截網(wǎng)位置固定不動，置入鈥激光擊打結石（能量1.0 J，頻率20 Hz），注意防止激光誤擊打攔截網(wǎng)鎳鈦合金絲。

1.4觀察指標

觀察并比較3組患者一次性碎石成功率、術后結石清除率、平均手術時間及手術并發(fā)癥。對“一次性碎石成功率”筆者定義為手術中鈥激光成功擊打結石，未發(fā)生結石整體漂移回腎臟。3個月后根據(jù)CT平掃結果，凡殘留結石碎片<3 mm[4]，則視為“結石清除”，納入清石率的統(tǒng)計對比。平均手術時間的記錄則以進入輸尿管鏡并在攔截裝置的幫助下順利完成該側結石的碎石；排除標準：若手術開始時即發(fā)生結石整體漂移回腎臟則不計入手術時間的統(tǒng)計。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用方差分析，有統(tǒng)計學意義則兩組間比較用SNK-q檢驗，計數(shù)資料中總體率的比較用χ2檢驗，χ2檢驗有統(tǒng)計學意義后,再用卡方分割法進行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本研究共納入病例223例，其中單純使用輸尿管鏡碎石54例（A組），輸尿管鏡聯(lián)合使用封堵取石導管79例（B組），輸尿管鏡聯(lián)合使用N-Trap 90例（C組）。所有患者手術后1周復查腹部平片了解結石殘留情況及內支架管位置，術后2～3周拔除內支架管，術后第3個月再次復查CT平掃了解結石清除情況。

一次性碎石成功率比較：A組37/54（68.5%），B 組65/79（82.2%），C組85/90（94.4%），3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。清石率比較，A組為27/37（72.9%），B組為56/65（86.1%），C組為80/85 （94.1%）；B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.046），表明輸尿管鏡聯(lián)合使用結石封堵裝置可提高結石清除率。手術時間：A組為（34.5±12.2）min，B組為（47.3±15.4）min，C組為（45.6±14.5）min，A組分別與B、C組比較手術時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.445）。手術并發(fā)癥比較，A組發(fā)生并發(fā)癥4例（輸尿管穿孔1例，術后發(fā)熱2例，出血1例）；B組發(fā)生并發(fā)癥6例（發(fā)熱5例，出血1例）；C組發(fā)生并發(fā)癥6例（發(fā)熱6例）。3組比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表1　3組患者人口學及結石大小的比較

表2　3組患者碎石后結果比較

3　討論

輸尿管結石是泌尿系的常見疾病。近年來，對于如何更好地治療輸尿管上段結石學界一直存在爭議。盡管目前認為，輸尿管鏡碎石術是處理輸尿管結石的常用方法[5]，但由于在碎石過程中有高達5%～40%的結石漂移發(fā)生率[6]，限制了輸尿管鏡在治療輸尿管上段結石的應用。在本院早期開展輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的手術中，盡管采用術中降低灌注壓力、采用頭高腳低體位等方法，仍然效果有限，碎石失敗率高達31.5%，清石率低，分析其主要的失敗原因正是由于術中結石發(fā)生漂移，殘留了較大的碎片。但由于輸尿管硬鏡與軟鏡、經(jīng)皮腎鏡等其他治療手段相比較其總體成本低，手術時間及住院時間短，因此，選擇合適的阻攔結石的裝置來提高一次性碎石成功率、增加清石率、減少手術并發(fā)癥就顯得非常重要。

N-trap攔截網(wǎng)是由cook公司生產(chǎn)的一種阻攔結石裝置，其柄為3 F，柄長度達115 cm。攔截網(wǎng)網(wǎng)孔由1 mm鎳鈦合金絲編織，網(wǎng)孔內徑為1 mm。封堵取石導管（英諾偉TMIVX-SC10）則是由葉片、導絲、外管及手柄構成的阻攔結石裝置。其葉片由高分子材料制作，具有親水涂層。Ahmed等[7]通過實驗設計，比較4種封堵裝置在阻攔結石的參數(shù)，其中，在使用封堵裝置完全通過結石的力量及嘗試插入的次數(shù)方面比較，Ntrap與另外3種封堵器有顯著的差異，插入的力量顯著小于其他3種，嘗試的次數(shù)也顯著少，這就可以有效防止在開始碎石前結石的整體漂移，從而提高一次性碎石成功率。本研究中，聯(lián)合使用N-trap的一次性碎石成功率達94.4%與文獻報告的一致[8]，顯著高于另外兩組，可能與此相關。根據(jù)N-trap的物理特性，為鎳鈦合金絲編織而成，網(wǎng)格較小，僅容許1 mm左右的結石碎片通過，在動物模型中已經(jīng)證實Ntrap阻止<1.5 mm結石的能力比STONE CONE更強[9]，這也可能是本研究中C組無石率高的原因。

B組中一次性碎石成功率為82.2%，清石率為86.1%，提示該裝置在防止結石漂移、提高清石率方面仍有一定的作用。但與C組及文獻報告[5，10-11]的其他結石阻攔裝置相比較，其一次性碎石成功率及清石率均低，表明該裝置的臨床應用價值有限。筆者認為，封堵取石導管的葉片狀設計需要將葉片完全通過結石后再回拉，其葉片較長，半徑較寬，因此通過結石旁的間隙就需要較大。在操作過程中體會到，如果結石未被肉芽組織包裹，葉片若需完全通過結石到達其上方，將不可避免的觸動結石；若術者未及時控制水壓至最低，很可能就會導致結石發(fā)生漂移，造成碎石失敗。若結石被肉芽組織完全包裹，則需要先用鈥激光擊打出結石旁更大的空隙才可以保證取石導管的葉片完全通過，對結石的干擾可能更大。另一方面，由于封堵取石導管阻攔結石的機制在于葉片通過結石后回拉，使得葉片在結石上方收縮成類似于“球狀”，在碎石過程中如果出現(xiàn)較大的結石碎塊，碎塊可以從“球狀”的邊緣漂移回腎臟，造成結石殘留，還需要術后采用其他的方法進行2次碎石，增加了患者的負擔及造成結石的高復發(fā)率。而N-trap在通過結石時一直為導絲狀，可以較容易地通過結石[12]，減少了此過程中對結石的干擾。通過結石后推出阻攔裝置成“勺狀”垂直覆蓋于結石上方。碎石過程中即使有較大的結石碎塊，碎塊仍可以被“勺狀”的阻攔裝置攔截，從而可被擊打得更加細小甚至粉末化，利于結石的清除。

綜上所述，對于輸尿管上段結石選擇單純使用輸尿管鏡碎石的方法并非最佳選擇。封堵取石導管與N-trap攔截網(wǎng)具有不同的設計特點，但就本院臨床使用的效果分析，N-trap對輸尿管上段結石的阻攔、提高手術成功率及清石率方面優(yōu)于封堵取石導管。

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（張西倩編輯）

Comparative study of different ureteral occlusion devices combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of ureteral calculi*

Ping-yu Zhu1,Bing-lei Jiang2,Xiao-dong Yu1,Jian-yong Li1,Shu-lin Cheng1
(1.Department of Urology,2.Department of Ultrasonography,the Affiliatied Hospital,North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan 637000,China)

Abstract:Objective To explore the treatment of proximal ureteral calculi,and to evaluate the clinical efficacy and safety of two different ureteral occlusion devices INNOVEX TMIVX-SC10 and N-Trap (Cook urological) in the ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods A total of 223 patients with proximal ureteric stones were prospectively divided into three groups in this study.In the group A (54 patients),the patients underwent holmium laser lithotripsy without any ureteral occlusive device.In the group B (79 cases),the INNOVEX TMIVX-SC10 ureteral occlusive device was used.And in the group C (90 cases),the N-Trap was used.One-time successful rate of lithotripsy,stone-free rate,operation time and occurrence of surgical complications were compared among the three groups.Results A total of 187 patients had lithotripsy completed successfully; among which 37 patients (68.5%) were in the group A,65 patients (82.2%) in the group B and 85 patients (94.4%) in the group C.It was significantlybook=120,ebook=125different from each other (P＜0.05).The stone-free rate was 72.9%,86.1% and 94.1% in the group A,B and C,respectively.The stone-free rate of the group A was significantly lower than those of the groups B and C (P < 0.05).There were no significant differences in severe complications among the groups.Conclusions The ureteroscopy without assistance of any ureteral occlusive device is not an optimal method for proximal ureteral calculi.Both ureteral occlusion devices INNOVEX TMIVX-SC10 and N-Trap (Cook urological) are valuable during ureteroscopic holmium laser lithotripsy; however,the N-trap is more effective in preventing proximal stone migration and raising subsequent stone-free rate.

Keywords:ureteroscopy; holmium laser lithotripsy; ureteral calculus; ureteral occlusion device; N-Trap

[通信作者]蔣冰蕾，E-mail：542734985@qq.com，Tel：15882639595

*基金項目：四川省教育廳2013年自然科學重點項目（No：13ZA0218）

收稿日期：2015-10-21

文章編號：1005-8982（2016）06-0119-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.025

中圖分類號：R691.4

文獻標識碼：B