王書書，潘家華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒內(nèi)科，安徽 合肥　230001)

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2005—2014年428例川崎病住院患兒臨床分析

王書書，潘家華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒內(nèi)科，安徽 合肥230001)

摘要:目的 分析總結(jié)2005—2014年10年間428例川崎病(KD)患兒的人群特征、病程特點、治療及冠狀動脈累及情況。方法回顧性復(fù)習(xí) 2005—2014年安徽省立醫(yī)院兒內(nèi)科收住的川崎病患兒的病例資料，統(tǒng)計并比較前后5年發(fā)病年齡、性別、入院時間、病程特點、實驗室檢查、丙球靜脈注射(IVIG)治療及冠狀動脈損害(CAL)發(fā)生率，予Graphpad 軟件作圖，SPSS 16.0 統(tǒng)計分析。結(jié)果10年間入住安徽省立醫(yī)院兒內(nèi)科的428例川崎病患兒中，最小6個月，最大13歲，主要分布在1～5歲患兒291 例(67.99%)；男女性別比為1.8∶1(男275例，女153例)；每年平均住院人數(shù)(42.30±10.21)例，入院季節(jié)以春夏季節(jié)最多，患兒平均年齡30個月；近5年診斷不完全川崎病患兒明顯上升(χ2=3.93，P<0.05)；實驗室指標(biāo)方面：入院時患兒白細胞(WBC)增高、C-反應(yīng)蛋白(CRP)上升、血沉(ESR)增快、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)上升、血清白蛋白(ALB)下降、鈉(Na) 下降的發(fā)生率分別為86.21%、 93.46%、97.20%、25.70%、76.64%、40.19%；入院時WBC增高、CRP增高、ESR增快、及ALT升高、Na降低的患兒發(fā)生冠狀動脈損傷未見明顯增多；而入院時低蛋白血癥、經(jīng)治療體溫正常后復(fù)查血沉無下降或反而繼續(xù)升高者冠狀動脈損傷發(fā)生率明顯增高；近5年患兒出現(xiàn)IVIG抵抗的發(fā)生率為14.87%、冠狀動脈損害的發(fā)生率為13.30%，分別與前5年相比未明顯增多。近5年不完全川崎病(IKD)診斷55例，占23.61%，較前5年31例有增多趨勢(P<0.05)，但總熱程(6.77± 1.61)d，較前5年明顯縮短(t=6.62，P<0.05)。結(jié)論近5年住院患兒中小嬰兒、不完全川崎病有增多趨勢，并且合并低蛋白血癥、體溫正常后復(fù)查血沉仍未下降是冠狀動脈損害的高危因素；總熱程明顯縮短，且冠狀動脈損害的發(fā)生率并沒有增多，與及時給予IVIG治療密切相關(guān)。IVIG抵抗現(xiàn)象一直存在，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

關(guān)鍵詞：川崎??；大劑量丙球；冠狀動脈損害；不完全川崎病

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的自身免疫性疾病，目前已累及全球60多個國家[1]，發(fā)病原因至今尚不明確，可能與感染誘發(fā)及患兒的基因遺傳性密切相關(guān)[2-3]。該病嚴重的并發(fā)癥是累及冠狀動脈血栓形成，若不及時診斷治療，可能會影響患兒預(yù)后甚至冠狀動脈瘤破裂致死。本文回顧性分析2005—2014年間并比較2005—2009年與2010—2014年在安徽省立醫(yī)院兒內(nèi)科住院的川崎病患兒人群(發(fā)病年齡、性別、發(fā)病季節(jié))、病程特點、相關(guān)實驗室指標(biāo)、治療效果及冠狀動脈累及情況，旨在了解川崎病及其并發(fā)癥的流行趨勢及特點。

1資料與方法

1.1研究對象2005—2014年在安徽省立醫(yī)院兒內(nèi)科住院患兒中，按相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為川崎病(KD)(包括不完全川崎病，IKD)患兒共428例，收集住院病歷中的相關(guān)信息。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱5 d以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。?1)四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；(2)多形性紅斑；(3)眼結(jié)合膜充血，非化膿性；(4)唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌；(5)頸部淋巴結(jié)腫大；如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。不完全川崎?。喊l(fā)熱>5 d ，并且主要表現(xiàn)不足4個。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)川崎病恢復(fù)期；(2)臨床資料不完整或治療過程中轉(zhuǎn)院者；(3)規(guī)定時間以外的病例。

1.2方法所有入選病例分為2005—2009年與2010—2014年，摘取信息包括患兒年齡、性別、入院時間、是否為IKD、是否有丙球靜脈注射(IVIG)抵抗(首次IVIG 2 g·kg-1治療后仍然發(fā)熱>38℃持續(xù)24～36 h或治療后退熱但48 h內(nèi)再次發(fā)熱者為IVIG抵抗)、相關(guān)實驗室指標(biāo)(WBC、CRP、ESR、ALT、ALB、Na+)、總熱程時間及有無發(fā)生冠狀動脈損害(CAL)。冠狀動脈病變診斷:正常冠脈內(nèi)徑 3 歲以下<2.5 mm,3～9 歲<3 mm,9～14 歲<3.5 mm；冠脈擴張為大于以上正常值但小于 4 mm,4～8 mm為冠脈瘤,大于 8 mm 為巨大冠脈瘤[5]。

2結(jié)果

2.12005—2014年川崎病住院患兒總體特征分析10年間入住安徽省立醫(yī)院兒內(nèi)科的428例川崎病患兒中，年齡6月～13歲，年齡分布如下：<1歲患兒92例(21.50%)；1～5歲患兒291 例(67.99%)；>5歲患兒43例(10.10%)。男女性別比為1.8∶1(男275例，女153例)。10年間平均住院人數(shù)為每年(42.30±10.21)例，其中2005年住院患兒最少24例，最多2012年住院患兒達58例。入院季節(jié)分布以春夏季節(jié)最多，5月份達13.10%，而冬季最少(10月、12月分別僅6.07%)。見圖1～3。

圖12005—2014川崎病住院患兒圖22005—2014川崎病患兒圖32005—2014川崎病

人數(shù)分布月份分布患兒年齡分布

2.2前后5年發(fā)病人數(shù)、年齡、性別、季節(jié)的比較2005—2009年住院患兒人數(shù)為195例，2010—2014年住院患兒達233例；前5年患兒男女性別比為(男134例，女61例)2.2∶1，后5年該比例達1.6∶1(男143例，女90例)，兩者統(tǒng)計學(xué)分析無差異(P>0.05)；患兒平均年齡有減小趨勢，2010—2014年間川崎病住院患兒平均年齡(24.34±21.35)月，明顯小于2005—2009年患兒平均年齡(29.68±19.17)月，P<0.05；入院時間的季節(jié)分布仍以春夏季節(jié)為多，2005—2009年春夏季節(jié)入院患兒共103例，占該5年川崎病住院患兒的52.82%，而2010—2014年間春夏季節(jié)入院患兒共116例，占該5年川崎病住院患兒的59.49%。見圖4、5。

圖4　前后5年住院患兒時間分布比較

圖5　前后5年住院患兒年齡分布比較

2.3 2005—2014年川崎病住院患兒實驗室指標(biāo)分析428例患兒中369例入院時白細胞總數(shù)增高，占86.21%，平均WBC 15.58×109·L-1，WBC升高組與WBC正常組患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.11，P>0.05)；93.46%患兒入院時CRP增高，平均CRP 87.78 mg·L-1，與CRP正常組患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.34，P>0.05)；416例(97.20%)患兒入院時血沉明顯增快，平均血沉75.60 mm·h-1，與ESR正

常組患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.94，P>0.05)，但經(jīng)治療體溫正常后復(fù)查血沉，仍有62例患兒血沉無下降或反而繼續(xù)升高，與治療后體溫正常時血沉下降的患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率相比呈現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=295.32，P<0.05)；428例患兒有328例(76.64%)患兒白蛋白水平下降，平均濃度31.06 g·L-1，與白蛋白正常組患兒冠狀動脈損傷發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.82，P<0.05)；40.1%的患兒出現(xiàn)低鈉血癥，與有無冠狀動脈損傷沒有特殊性(χ2=1.63，P>0.05)；入院時110例(25.70%)患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，與谷丙轉(zhuǎn)氨酶正?；純旱墓跔顒用}損傷及不完全川崎病的診斷相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.89，P>0.05；χ2=0.34，P>0.05)。

2.4前后5年住院患兒疾病特征的比較2005—2009年IKD患兒31例，占該5年川崎病總住院患兒的15.90%，而近5年(2010—2014)IKD患兒55例，比例達23.61%，較前5年明顯上升且兩者相比有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.93，P<0.05)； 前后5年間冠狀動脈損害的患兒人數(shù)分別為23例(其中2006年1例冠狀動脈瘤形成)與31例，各占11.79%和13.30%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無差異(χ2=0.22，P>0.05)。2005—2009年195例患兒中出現(xiàn)IVIG抵抗的17例(8.72%)，與2010—2014年233例患兒中29例(14.87%)出現(xiàn)IVIG抵抗相比并無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.54，P>0.05)；前后5年患兒總熱程比較發(fā)現(xiàn)，近5年的患兒總熱程(6.77±1.61)d，與前五年總熱程(8.34±2.14)d相比，明顯縮短(t=6.62，P<0.01)。見表1。

表1　2005—2014川崎病住院患兒疾病特征及總熱程比較

3討論

川崎病是一種累及中等大小動脈并發(fā)急性炎癥性血管炎的免疫性疾病，1967年在日本首次報道，多見于6個月～5歲的兒童，發(fā)病率有逐年增高趨勢[6]，但其病因及具體發(fā)病機制尚未完全明確。在中國，川崎病的發(fā)病率有明顯的地域性差異，2000—2004年間北京患兒川崎病發(fā)病率達(41～55)/105，2003—2007年上海發(fā)病率為37～53/105[7-9]。大約有15%～25%未經(jīng)治療的兒童最終發(fā)展為冠狀動脈損害，使其成為兒童獲得性心臟病最常見病因[10]。

本文回顧性分析了2005—2014年10年間在我科住院的428例川崎病患兒，約90%的患兒為5歲以下，男女性別比大約為1.8∶1，春夏季節(jié)入院人數(shù)為多。在我國，春夏季節(jié)為呼吸道及消化道感染性疾病多發(fā)時間，而5歲以下患兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，易被一種或多種感染源誘發(fā)激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，引起全身大中血管的免疫性損傷，可能成為該年齡段該季節(jié)高發(fā)的原因之一。冬季的川崎病患兒住院人數(shù)明顯減少(約20%)，與文獻報道不一致[11]，考慮為樣本量不夠大，在以后的調(diào)查研究中應(yīng)該形成多中心研究。

本分析顯示10年間入院時86.21%的患兒外周血白細胞數(shù)增高，97.20%的患兒血沉明顯增快，93.46%的患兒CRP明顯增高，這三項指標(biāo)是反映細菌感染和炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，提示川崎病的急性期可能與細菌感染有一定的關(guān)系；值得注意的是，患兒經(jīng)治療體溫正常后復(fù)查血沉，62例(14.90%)的患兒血沉未有下降或反而繼續(xù)上升，與復(fù)查血沉有下降患兒(85.10%)相比，并發(fā)冠狀動脈損害的患兒明顯增多，提示治療前后復(fù)查患兒血沉有助于判斷冠狀動脈損害發(fā)生的可能性。

428例患兒有76.64%出現(xiàn)血白蛋白降低，和白蛋白正?；純旱墓跔顒用}損害發(fā)生率相比，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。白蛋白是細胞外抗氧化劑，在炎癥狀態(tài)下可迅速被氧化降解[12]，提示白蛋白的下降可能與炎癥反應(yīng)相關(guān)。動物實驗表明，白蛋白分解代謝最為活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細血管[13]，川崎病多累及中等大小動脈血管如冠狀動脈損害后存在血管內(nèi)皮細胞功能障礙，故可導(dǎo)致白蛋白分解代謝加速致低蛋白血癥。40.10%的患兒入院時血鈉水平下降，考慮與高熱、攝入減少有關(guān)，也有報道低鈉血癥與細菌感染導(dǎo)致的抗利尿激素分泌異常有關(guān)[14-16]。25.70%的患兒血谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，比較谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常和升高的川崎病患兒的冠狀動脈損害、IKD的發(fā)生率，均無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)有的報道不完全一致[17]，考慮本研究為回顧性復(fù)習(xí)病例資料，化驗指標(biāo)的采集時間不一致，得到的結(jié)果有一定偏倚。

本分析中，我們還比較了2005—2009年與2010—2014年前后5年的患兒臨床病例特征變化。2010—2014年川崎病住院患兒的人數(shù)、男女性別比例以及入院時間(季節(jié))與2005—2009 的5年間相比沒有差異，但住院患兒的平均年齡有減小化趨勢，且近5年診斷的不完全川崎病例數(shù)明顯多于前5年的例數(shù)，推測一是可能與近年來空氣污染嚴重，誘發(fā)的呼吸道感染增多，加上抗生素的廣泛使用，耐藥菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致感染不易治愈，激活體內(nèi)異常的免疫應(yīng)答有關(guān)；二是人們生活水平及素質(zhì)的提高，對嬰幼兒的關(guān)注度提高，能及時送醫(yī)就診。同時臨床兒科醫(yī)師不斷的對川崎病的深入了解和總結(jié)認識，診斷該病的敏感性增強。國外學(xué)者分析指出IKD的診斷延遲是CAL甚至大范圍動脈瘤高發(fā)生率的主要原因之一[18-19]，故及時診斷IKD意義重大。近有學(xué)者報道[20]外周血嗜酸粒細胞增多可能為IKD的提示性指標(biāo)，提示兒科醫(yī)師對于發(fā)熱≥5 d、未找到感染部位，抗生素治療效果不理想的患兒，若其外周血嗜酸粒細胞增多，則要高度懷疑不完全川崎病。2010—2014年間雖然IKD的例數(shù)增多，但總熱程明顯縮短， 31例(13.30%)患兒并發(fā)CAL，較前5年(23例，占11.79%)并未增多(P>0.05)，這與不完全川崎病的及時診斷及IVIG的適時治療密切相關(guān)，因此及早診斷IKD，及時治療，可以減少患兒痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家屬的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力。

本分析結(jié)果顯示10年中，川崎病患兒的IVIG抵抗現(xiàn)象一直存在，其中2005—2009年間195例患兒中IVIG抵抗17例，占8.72%，2010—2014年間233例患兒IVIG抵抗29例，占14.87%，該水平與近年國內(nèi)外報道相近[21-24]，雖未達到統(tǒng)計學(xué)差異，但有上升趨勢，這一現(xiàn)象原因不明，國內(nèi)外學(xué)者長期以來也一直未找到足夠的證據(jù)證明患兒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查與IVIG抵抗的相關(guān)性[25-28]。有學(xué)者分析得出C-反應(yīng)蛋白升高是冠狀動脈損害的高危因素之一[29]，另有學(xué)者最近通過回顧性分析895例川崎病患兒病程特點發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗是冠狀動脈損害的高危因素之一，因此需引起醫(yī)生的高度重視、應(yīng)積極探索綜合的預(yù)測體系或獨立的預(yù)測指標(biāo)，并通過二元Logistic回歸分析綜合評估，找到廣為接受的評分標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，近年來小嬰兒、不完全川崎病有增多趨勢，低蛋白血癥、體溫正常后復(fù)查血沉仍未下降是冠狀動脈損害的高危因素，且IVIG抵抗有上升趨勢，這些應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。本研究仍存有不足之處：(1)統(tǒng)計428例患兒為復(fù)習(xí)病案資料，患兒外周血相關(guān)指標(biāo)的采集和檢驗時間不統(tǒng)一，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚；(2)冠狀動脈的損害完全依賴于超聲心動圖的檢查，受不同檢驗醫(yī)生技術(shù)的影響，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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The analysis of 428 cases with Kawasaki disease in the 10 years of 2005—2014

WANG Shu-shu,PAN Jia-hua

(DepartmentofAnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Abstract:ObjectiveAnalyze and summarize population characteristics and clinical features of 428 cases of children with Kawasaki disease hospitalized in pediatrics department in Anhui Provincial hospital in the 10 years of 2005—2014. MethodsA retrospective review of age,gender,admission time,duration characteristics (clinical,laboratory parameters,IVIG therapy ) and the incidence of coronary artery lesions of purpose population was conducted. Graphpad software and spss 16.0 were used for statistical analysis. ResultsThe age ranged from six months to 13 years,with 291 cases (67.99%) of 1～5 year-old children dominated in the 428 patients in pediatrics department in Anhui Provincial Hospital in the years of 2005—2014. The ratio of male to female was 1.8∶1 (male 275 cases,female 153 cases). The average number of hospitalizations was (42.30 ± 10.21) cases/year,with the most seasons of admission in spring and summer，the average age was 30 months. Cases of incomplete Kawasaki disease was significantly increased (χ2 =3.93,P<0.05) during 2010—2014. Laboratory parameters:The incidence rates of 86.21%,93.46%,97.20%,25.70%,76.64%,40.19% happened in the 428 children with elevated WBC,increased CRP,faster ESR,rised Alt,low level of ALB and decreased Na+ separately. The children who has increased leukocyte,increased CRP,faster ESR,increased alanine aminotransferase,and reduced Na+ showed no significant differences in theoccurrence of coronary artery lesions while hypoproteinemia,increasing or failed-to-decline erythrocyte sedimentation rate after treatment when temperature is normal showed significantly higher incidence of coronary artery lesions. In the years of 2010—2014,IVIG resistance was occurred in 14.87% patients and the occurrence of coronary artery lesions was 13.30%,which is not significantly increased compared with the years of 2005—2009. In the years of 2010—2014,55 cases were diagnosed as IKD,accounting for 23.61%,overtaking the number of 31 cases in the previous five years,with a growing trend (P <0.05). However,the total thermal process lasted (6.77±1.61) days,which became shorter compared with the previous five years (t = 6.62,P <0.05).Conclusion In recent years patients with younger age as well as diagnosis of incomplete Kawasaki disease displayed a growing trend. In addition,the hypoproteinemia,the index that ESR failed to decline when body temperature decreased to normal after IVIG treatment indicated the risk factors for coronary artery lesions. The total thermal process became significantly shorter and the incidence of coronary artery lesions were not significantly increased due to the timely IVIG therapy.IVIG resistance phenomenon lasted,which should be paid more attention.

Key words:Kawasaki disease;high dose gammaglobulin;coronary artery lesions;incomplete Kawasaki disease

(收稿日期：2015-10-11，修回日期:2015-12-26)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.018

通信作者：潘家華，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)與感染性疾病，E-mail：panjiahua1960@163.com