李雪武，王衛(wèi)友，楊益民

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山　063000)

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40例合并糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

李雪武，王衛(wèi)友，楊益民

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山063000)

摘要:目的 評價玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療合并糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎的短期療效及血糖變化。方法 40例合并糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組、對照組各20例。觀察組膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉+曲安奈德(第1周)，對照組單純注射玻璃酸鈉，每周一次，5周為一個療程。觀察用藥前、停藥4周膝關(guān)節(jié)癥狀的改善及血糖變化。結(jié)果 觀察組與對照組停藥4周Lequesne指數(shù)與用藥前相比均明顯下降(P<0.05)；兩組間停藥4周Lequesne指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對照組停藥4周總有效率分別為90%和85%。兩組間治療后第1天、第2天、第3天血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較治療后第4天、第5天血糖升高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種方法對于合并糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎均具有較好的臨床療效，且玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德更優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，而無血糖明顯升高造成的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；糖尿病；玻璃酸鈉；曲安奈德；血糖

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞，骨質(zhì)過度增生，出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬、活動受限的疾病。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉或聯(lián)合激素類藥物治療KOA在臨床上已顯示出良好的療效和安全性[ 1]，但其對于合并糖尿病的骨關(guān)節(jié)炎病人的療效及血糖變化研究較少，我院通過隨機(jī)對照的方法，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和曲安奈德對合并糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月—2013年9月，在我院門診病人中，選取合并糖尿病的膝關(guān)節(jié)炎患者40例，隨機(jī)分為觀察組20例和對照組20例。所有病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的輕、中度KOA，影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級0～2級[3]及1999 年WHO 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中觀察組20例，男7例，女13例，平均年齡58.5歲，平均病程45個月，治療前空腹血糖(7.12±0.81)mmol·L-1；對照組20例，男5例，女15例，平均年齡57.5歲，平均病程47個月，治療前空腹血糖(7.11±0.86)mmol·L-1，治療期間所有患者原糖尿病治療方案不變。兩組患者的年齡、性別、病程長短、治療前空腹血糖等情況無顯著性差異，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重心、肝、腎疾病；(2)酸中毒；(3)正在應(yīng)用腎上腺素及其他糖皮質(zhì)激素等影響血糖水平的藥物；(4)重癥肌無力；(5)消化道潰瘍?。?6)上述藥物過敏史；(7)注射局部皮膚紅腫、破損。

1.3治療方法患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，嚴(yán)格膝部皮膚消毒后，選用髕骨上外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路，5 mL注射器穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后回抽，若有積液應(yīng)盡量抽盡，觀察組第一周注入玻璃酸鈉2 mL+曲安奈德20 mg(對照組注射玻璃酸鈉2 mL)，關(guān)節(jié)緩慢屈伸數(shù)次，使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。第二周起兩組均單純注入玻璃酸鈉2 mL，每周1次，共5周為一個療程。

1.4療效評估采用國際骨關(guān)節(jié)炎的評分標(biāo)準(zhǔn)Lequesne指數(shù)[5]于治療前和停藥4周評定上述癥狀積分， Lequesne總指數(shù)下降小于30%被認(rèn)為無效，大于30%被認(rèn)為改善?？傆行时硎緸椋焊纳撇±龜?shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo)采用美國羅氏ACCU—CHEK Advantage快速血糖儀，分別于膝關(guān)節(jié)腔注射術(shù)前及術(shù)后第1天至第5天監(jiān)測空腹血糖變化。檢測全部患者治療前后的血壓、肝腎功能指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、便潛血等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計方法所得數(shù)據(jù)均為計量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。多時點(diǎn)的比較為重復(fù)測量分析，兩組間的比較為成組t檢驗。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1用藥前及停藥4周膝關(guān)節(jié)癥狀的改變兩組治療后膝關(guān)節(jié)癥狀均明顯改善：觀察組Lequesne指數(shù)由治療前的(9.5±1.8)下降至停藥4周的(3.4±1.6)，觀察組治療前后Lequesne指數(shù)明顯下降(P=0.000)；對照組Lequesne指數(shù)由治療前的(9.4±1.6)下降至停藥4周的(4.4±1.5)，對照組治療前后Lequesne指數(shù)明顯下降(P=0.000)。兩組間停藥4周Lequesne指數(shù)下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

組別休息痛運(yùn)動痛壓痛腫脹晨僵行走能力Lequesne指數(shù)觀察組(n=20)用藥前1.1±0.52.4±0.91.8±0.60.9±0.62.1±0.82.1±0.89.5±1.8停藥4周0.2±0.41.1±0.40.6±0.60.4±0.60.7±0.50.9±0.83.4±1.6*#對照組(n=20)用藥前1.0±0.72.4±0.31.7±0.60.8±0.51.5±0.62.0±1.29.4±1.6停藥4周0.3±0.51.3±0.80.7±0.30.4±0.50.8±0.51.2±0.44.4±1.5*

注：兩組停藥4周后，分別與本組用藥前比較，*P=0.000； 兩組間停藥4周后#P<0.01。

2.2停藥4周兩組癥狀改善的總有效率觀察組在停藥4周總有效率為90%(18/20)，對照組在停藥4周總有效率為85%(17/20)，觀察組與對照組在膝關(guān)節(jié)癥狀改善中均有明顯療效。

2.3治療前及治療后5天內(nèi)兩組空腹血糖濃度變化觀察組治療后第1天、第2天、第3天血糖升高，與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后第4天、第5天無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后第1天、第2天血糖升高，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后第3天、第4天、第5天無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間比較治療后第1天、第2天、第3天血糖變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后第4天、第5天血糖變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)治療前治療后1d治療后2d治療后3d治療后4d治療后5d觀察組207.12±0.8110.5±1.84*#8.51±1.32*#8.04±1.14*#7.20±0.687.14±0.79對照組207.11±0.869.31±1.08*7.86±0.77*7.16±0.73*7.02±0.967.03±0.58

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4不良反應(yīng)觀察組1例治療后第1天血糖達(dá)14.8 mmol·L-1，經(jīng)控制飲食后于第4天恢復(fù)7.8 mmol·L-1。對照組1例注射后膝關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛加重，經(jīng)對癥處理，1周內(nèi)癥狀緩解；另1例第1次注射后惡心，未經(jīng)特殊處理，休息1 h候好轉(zhuǎn)，后續(xù)治療中無不適。

3討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年人常見的疾病之一，該病因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限而影響中老年人的生活質(zhì)量。隨著社會人口老齡化、代謝綜合征發(fā)病率的增高，合并糖尿病的骨關(guān)節(jié)炎在臨床上呈明顯的上升趨勢[6]，受到臨床醫(yī)生的重視。由于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素諸多，如：創(chuàng)傷、勞損、關(guān)節(jié)軟骨代謝異常及應(yīng)力平衡失調(diào)等，因此在臨床中需要多種治療方法配合才能取得良好地療效[7]。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的重要組成成分，起到潤滑關(guān)節(jié)及緩沖應(yīng)力對軟骨的損傷作用，在膝骨關(guān)節(jié)炎的患者中，由于炎癥過程白細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基對玻璃酸鈉的降解和滑膜炎性滲出對滑液的稀釋導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉的含量及濃度降低。因此，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充注射玻璃酸鈉以穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境、重建關(guān)節(jié)內(nèi)平衡系統(tǒng)對治療KOA有明顯的療效[8-9]。

兩組患者均以玻璃酸鈉為基礎(chǔ)用藥，連續(xù)用藥5周，比較停藥4周癥狀較用藥前均明顯改善，說明玻璃酸鈉的作用明確；兩組間停藥4周后療效比較，觀察組優(yōu)于對照組，考慮為曲安奈德的作用。曲安奈德為長效腎上腺糖皮質(zhì)激素，其強(qiáng)大的抗炎、抗過敏、抗?jié)B出的作用，在關(guān)節(jié)腔注射后短期內(nèi)可迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛、減少關(guān)節(jié)積液[10-11]。

本研究中均為膝骨關(guān)節(jié)炎合并糖尿病的患者，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可導(dǎo)致糖尿病病人血糖升高的不良反應(yīng)。但也有研究表明：局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，糖尿病患者血糖于注射72 h后恢復(fù)至注射前水平，非糖尿病患者于48 h后恢復(fù)正常[12]。本研究中對兩組病人治療過程中的空腹血糖情況也進(jìn)行了比較，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射后第1天、第2天、第3天空腹血糖觀察組比對照組明顯升高(P<0.05)，注射后第4天及第5天，兩組間空腹血糖無明顯差異(P>0.05)。分析為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德，通過刺激肝糖原異生，增加肝糖原的合成，與升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素及生長激素等存在協(xié)同作用，共同使血糖升高[13]。本研究在藥物安全評價方面副反應(yīng)較少，觀察組1例出現(xiàn)注射后第1天血糖高達(dá)14.8 mmol·L-1，經(jīng)嚴(yán)格控制飲食、嚴(yán)密觀測血糖，治療第4天恢復(fù)為7.8 mmol·L-1。對照組1例注射后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；1例出現(xiàn)注射后惡心等輕度不良反應(yīng)，未特殊處理自行恢復(fù)。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并糖尿病的短期安全有效的方法，同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會取得更好的療效[14]。但為避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，治療前應(yīng)嚴(yán)格控制好血糖，注射后觀察血糖變化。該方法長期療效和對關(guān)節(jié)軟骨的影響還需要進(jìn)一步的研究觀察。

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(收稿日期：2015-10-17,修回日期：2015-12-21)

作者簡介：李雪武，男，副主任醫(yī)師，研究方向：膝骨關(guān)節(jié)炎，E-mail:364289135@qq.com

基金項目：河北省科學(xué)技術(shù)廳項目(No 20111108)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.030