張英，劉健，王偉民，李琪，劉傳芬，馬玉良，盧明瑜，趙紅

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NVDA評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變最小管腔面積價(jià)值的研究

張英*，劉健，王偉民，李琪，劉傳芬，馬玉良，盧明瑜，趙紅

摘要

關(guān)鍵詞冠狀動(dòng)脈疾??；臨界病變；超聲檢查，介入性；評(píng)分

作者單位：100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

*現(xiàn)工作于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟內(nèi)科**Now work at Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde(067000),Hebei,China

Predictive Value of NVDA Score on Minimum Lumen Area in Patients With Coronary Artery Intermediate Lesions

ZHANG Ying**,LIU Jian,WANG Wei-min,LI Qi,LIU Chuan-fen,MA Yu-liang,LU Ming-yu,ZHAO Hong.
Department of Cardiology,Peking University People’s Hospital,Beijing(100044),China
Corresponding Author:LIU Jian,Email:drjianliu@163.com

Abstract

Objective:Based on scores by number of vessels diseased and age(NVDA),the minimum lumen area(MLA)of left anterior descending(LAD)proximal or middle intermediate lesions were examined by intravascular ultrasound(IVUS)to analyze the clinical characteristics,to find the factors affecting lumen area and to establish a scoring system for predicting MLA in relevant patients.

Methods:A total of 90 patients were enrolled including 58 male and 32 female with the age of(41-77)years.The demographic information,medical history and laboratory results were studied by simple linear regression analysis to screen relevant factors affecting MLA;multi regression analysis was conducted to establish a regression equation for predicting MLA and to calculate the risk factor coefficient for obtaining relevant scoring system.

Results:NVDA score≤4 was defined as negative result with speculated MLA≥3.0mm2,while NVDA score>4 was defined as positive result with speculated MLA<3.0mm2.The sensitivity,specificity and negative predictive value of NVDA scoring system for predicting MLA were 83.35%,75% and 90% respectively.

Conclusion:NVDA scoring system had the better accuracy,sensitivity and specificity for predicting MLA in coronary artery intermediate lesions,it had certain value for guiding coronary interventional therapy in relevant patients.

Key words Coronary artery disease;Intermediate lesions;Echocardiography,interventional;Score

(Chinese Circulation Journal,2016,31:240.)

冠狀動(dòng)脈造影將血管直徑狹窄程度為40%～70%的病變稱為臨界病變[1]，心肌是否存在缺血與血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)建立與開放情況、病變血管支配心肌范圍、壞死心肌數(shù)量等多種因素相關(guān)。目前，對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的介入治療策略的制定仍存在爭(zhēng)議。血管內(nèi)超聲（IVUS）可以直接測(cè)定管腔面積及斑塊負(fù)荷等定量指標(biāo)，為冠狀動(dòng)脈介入治療的策略選擇提供了重要依據(jù)[2]，現(xiàn)階段因衛(wèi)生資源有限及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展限制，我國(guó)尚不能于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)。本研究按照病變血管數(shù)量及年齡進(jìn)行評(píng)分（number of vessels diseased and age，簡(jiǎn)稱NVDA危險(xiǎn)評(píng)分），探討基于IVUS檢查的臨界血管病變相關(guān)因素的分析，了解影響或預(yù)測(cè)血管最小管腔面積的因素，建立相關(guān)因素評(píng)分體系，用于更方便、經(jīng)濟(jì)的指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療策略的制定。

1　資料與方法

研究對(duì)象：選取2008-11至2014-04在北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查提示前降支近段或中段存在臨界病變，同時(shí)接受IVUS檢查的患者共計(jì)90例，其中男性58例，女性32例，年齡41～77歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干病變、分叉病變、小血管病變（<2.5 mm）、血栓病變、嚴(yán)重鈣化病變、支架再狹窄病變等情況。

冠狀動(dòng)脈造影：經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查。使用的造影設(shè)備為Philiphs Allura Xper FD10 血管造影機(jī)（Philips Heaithcare,the Netherlands,荷蘭）。造影導(dǎo)管到位后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，左冠狀動(dòng)脈常規(guī)采集6個(gè)投照體位，取狹窄程度最嚴(yán)重的體位，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生共同確定狹窄程度。

IVUS檢查及圖像分析：IVUS檢查，采用iLab血管內(nèi)超聲顯像儀（Boston Scientific,美國(guó)），超聲導(dǎo)管為Atlantis SR Pro（Boston Scientific，美國(guó)）40 MHz，2.5 F。在進(jìn)行IVUS前，動(dòng)脈鞘管內(nèi)注射肝素（100 U/kg），冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg以預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管探頭送至靶病變遠(yuǎn)端，采用自動(dòng)回撤裝置以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤超聲導(dǎo)管至指引導(dǎo)管內(nèi)，實(shí)時(shí)記錄IVUS圖像。

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同進(jìn)行IVUS圖像離線測(cè)量分析，應(yīng)用Qivus軟件測(cè)量病變處、近端參考血管和遠(yuǎn)端參考血管的外彈力膜（EEM）內(nèi)的橫截面面積（簡(jiǎn)稱EEM面積）、管腔橫截面面積，斑塊面積=EEM面積-管腔面積，斑塊負(fù)荷（Plaque Burden，PB，即面積狹窄率）=斑塊面積/EEM面積×100%。選擇據(jù)所測(cè)病變處近端和遠(yuǎn)端10 mm內(nèi)最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管，病變處和參考血管之間無大的血管分支匯入，選擇最小管腔面積（MLA）處為病變處，進(jìn)行測(cè)量[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：（1）采用SAS9.1和SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)字特征，定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或最小值、最大值、四分位數(shù)等表示；分類指標(biāo)以例數(shù)及百分比表示。（2）在探討影響最小面積的因素時(shí)，隨機(jī)抽取80%的病例，作為訓(xùn)練樣本來建立回歸模型，剩余20%作為考核樣本用以檢驗(yàn)其判別效果（即檢驗(yàn)所建立的回歸模型預(yù)測(cè)最小面積的效果）。對(duì)訓(xùn)練樣本，首先以最小面積為因變量，其它變量作為自變量，對(duì)每個(gè)變量建立簡(jiǎn)單線性回歸模型，初步篩選出影響最小面積的因素，P值<0.05被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）進(jìn)行多重線性回歸模型將結(jié)合全局擇優(yōu)法和逐步回歸法（納入水準(zhǔn)=0.05，剔除水準(zhǔn)=0.10）篩選變量，建立回歸方程，并通過擬合的回歸方程，預(yù)測(cè)（前降支）臨界病變的MLA是否<3.0 mm2為陽性，≥3.0 mm2為陰性。建立線性回歸模型時(shí)，將驗(yàn)證其線性、獨(dú)立性、殘差正態(tài)性和等方差性的應(yīng)用條件，并檢查變量間是否存在多重共線性，是否存在異常點(diǎn)。（4）進(jìn)一步繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）及其95%可信區(qū)間（CI）。選擇約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大值所對(duì)應(yīng)的值，作為最佳診斷界值（cut-off值）。驗(yàn)證以最佳診斷界值所預(yù)測(cè)出的判別效果即分別計(jì)算其敏感性、特異性、樣本的陽性預(yù)測(cè)值以及樣本的陰性預(yù)測(cè)值,訓(xùn)練樣本和考核樣本的靈敏度和特異度。（5）尋找影響MLA的相關(guān)因素，計(jì)算不同變量的權(quán)重以分別賦予不同的分值進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分及分組。

2　結(jié)果

90例患者臨床資料定量和分類指標(biāo)結(jié)果見表1、2。

影響MLA的單因素分析：以最小面積為因變量，其它變量為自變量，對(duì)每個(gè)變量建立簡(jiǎn)單線性回歸模型，篩選出影響最小面積的因素（表3），結(jié)果顯示，年齡、血管病變數(shù)、糖尿病為相關(guān)因素（P均<0.05）。

表1　90例患者臨床資料定量指標(biāo)的結(jié)果

表2　90例患者臨床資料分類指標(biāo)的結(jié)果

表3　影響最小管腔面積的簡(jiǎn)單線性回歸分析

影響MLA的多重線性回歸分析（表4）：將單因素結(jié)果顯示P值≤0.15的變量均納入下一步的多重線性回歸模型中進(jìn)行進(jìn)一步的分析，以避免遺漏某些因素進(jìn)行多重線性回歸模型（納入水準(zhǔn)=0.05，剔除水準(zhǔn)=0.10）篩選變量，并驗(yàn)證線性回歸3個(gè)條件及多重共線性，建立回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、血管病變數(shù)與MLA呈負(fù)相關(guān)，能夠建立回歸方程，糖尿病并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)整個(gè)模型進(jìn)行的總體檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.0019，可認(rèn)為所擬合的回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。多重線性回歸方程為：前降支臨界病變MLA的預(yù)測(cè)值=7.07685-0.04216×年齡-0.46879×病變血管數(shù)。

表4　影響最小管腔面積的多重線性回歸分析

回歸方程的診斷結(jié)果（圖1）：ROC曲線AUC=0.780，P值=0.001，95%CI為（0.661～0.899），提示有一定的診斷價(jià)值和準(zhǔn)確性。為便于實(shí)際操作和應(yīng)用，簡(jiǎn)化參數(shù)估計(jì)值：即：MLA的預(yù)測(cè)值=7.00-0.05×年齡-0.50×病變血管數(shù)，繪制簡(jiǎn)化后的ROC曲線（圖2），與簡(jiǎn)化之前比較，ROC曲線AUC=0.777，P值=0.001，95%CI為（0.658～0.896）沒有變化，將使用簡(jiǎn)化的回歸方程進(jìn)行預(yù)測(cè)。

訓(xùn)練樣本的組內(nèi)回代（表5）和考核樣本的組外考核（表6）：訓(xùn)練樣本的組內(nèi)回代結(jié)果顯示陰性預(yù)測(cè)值為92.11%，考核樣本的組外考核的陰性預(yù)測(cè)值為90.00%。

圖1　預(yù)測(cè)最小管腔面積<3.0 mm2和≥3.0 mm2的受試者工作特征（ROC） 曲線

圖2　簡(jiǎn)化公式預(yù)測(cè)面積<3.0 mm2和≥3.0 mm2的受試者工作特征（ROC） 曲線

表5　訓(xùn)練樣本的組內(nèi)回代（例）

表6　考核樣本的組外考核（例）

NVDA危險(xiǎn)評(píng)分：臨床工作中血管病變數(shù)為有限的變量，可分為單支血管病變、雙支血管病變、三支血管病變，分別將不同變量帶入預(yù)測(cè)公式，可發(fā)現(xiàn):（1）病變血管數(shù)=1時(shí)，年齡>68歲者M(jìn)LA <3.0 mm2為陽性、年齡≤68歲者 MLA≥3.0 mm2為陰性；病變血管數(shù)=2時(shí)，年齡>58歲者M(jìn)LA<3.0 mm2為陽性、年齡≤58歲者M(jìn)LA≥3.0 mm2為陰性；病變血管數(shù)=3時(shí)，年齡>48歲者M(jìn)LA<3.0 mm2為陽性、年齡≤48歲者 MLA≥3.0 mm2為陰性。（2）由上述可分為陽性和陰性，即陽性：年齡>68歲、病變血管數(shù)為1；年齡>58歲、病變血管數(shù)為2；年齡>48歲、病變血管數(shù)為3，陰性：年齡≤68歲、病變血管數(shù)為1；年齡≤58歲、病變血管數(shù)為2；年齡≤48歲、病變血管數(shù)為3。（3）將年齡分組≤48歲、48歲<年齡≤58歲、58歲<年齡≤68歲、年齡>68歲4個(gè)變量及病變血管數(shù)1、病變血管數(shù)2、病變血管數(shù)3分別賦予不同的分值（表7）即NVDA危險(xiǎn)評(píng)分，帶入患者年齡及病變血管數(shù)，如結(jié)果≤4分即為陰性，推測(cè)MLA≥3.0 mm2；如結(jié)果>4分即為陽性，推測(cè)MLA<3.0 mm2。NVDA危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)MLA敏感性為83.33%，特異性為75.00%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值90.00%。

表7　按照病變血管數(shù)量及年齡進(jìn)行評(píng)分（NVDA危險(xiǎn)評(píng)分） 分值

3　討論

冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈性心臟病的重要標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際臨床工作中，根據(jù)目測(cè)法判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度以決定是否進(jìn)行介入干預(yù)，所以對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判定的準(zhǔn)確性對(duì)臨床工作具有重要意義。但是，隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，大量研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度不完全等同于冠狀動(dòng)脈狹窄病變的功能學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈造影顯示直徑狹窄程度40%～70%的病變稱為臨界病變，其處理策略仍存有爭(zhēng)議[3-4]，尚未有一種完美的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的方法[5]。目前認(rèn)為，臨界血管病變應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈血流、心肌血供以及對(duì)心肌功能產(chǎn)生影響等綜合評(píng)估和決策指導(dǎo)治療[6]，主張對(duì)有典型心絞痛或存在心肌缺血客觀證據(jù)的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，否則需要進(jìn)一步輔助其他檢查方法協(xié)助制定治療措施[7]。

IVUS是將無創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，更為精準(zhǔn)的測(cè)量血管病變部位的EEM面積、MLA，并計(jì)算斑塊負(fù)荷[8]。DEFER和FAME研究[9，10]也證實(shí)，在單支和多支血管病變患者中基于冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）的測(cè)量決定冠狀動(dòng)脈介入治療策略是安全和可靠的。FAME研究的亞組分析顯示，即使冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄>70%的病變，仍有20%并不存在心肌缺血；相反，直徑狹窄50%～70%的病變卻有35%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的心肌缺血[11]。之前臨床常用的以MLA≤4.0 mm2作為非左主干病變進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的標(biāo)準(zhǔn)，近年來，隨著越來越多的研究發(fā)表而受到質(zhì)疑，目前的共識(shí)為更小的MLA與FFR<0.80有較好的相關(guān)性。Kang等[12]用MLA<2.4 mm2預(yù)測(cè)FFR<0.80敏感性為90%，特異性為60%，Youden指數(shù)為0.5。Koo等[13]報(bào)道，用MLA<3.0 mm2預(yù)測(cè)參考血管直徑（RVD）=3.0 mm FFR<0.8的敏感性為76%，特異性為62%，Youden指數(shù)僅為0.38。當(dāng)Youden指數(shù)分別為低值（≤0.5）、中間值（0.51～0.69）和高值（≥0.70）時(shí)，MLA<3.04 mm2對(duì)FFR<0.80的近端前降支病變有較高的診斷價(jià)值，因?yàn)槠鋂ouden指數(shù)>0.7，故本研究以MLA<3.0 mm2進(jìn)行分組，可認(rèn)為與FFR<0.8具有較好的相關(guān)性。

IVUS檢查因其價(jià)格昂貴、技術(shù)相對(duì)復(fù)雜、需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成圖像解讀而不能廣泛用于臨床實(shí)踐，所以，建立基于臨床相關(guān)因素的評(píng)分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變的MLA具有重要意義，不僅能夠在因經(jīng)濟(jì)原因或技術(shù)水平限制不能進(jìn)行IVUS檢查時(shí)用以預(yù)測(cè)臨界病變的MLA，同時(shí)應(yīng)用更為方便、經(jīng)濟(jì)，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究針對(duì)前降支近段或中段臨界病變的各個(gè)變量進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸，發(fā)現(xiàn)年齡、血管病變數(shù)量及糖尿病為影響管腔面積的相關(guān)因素，年齡是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的不可干預(yù)因素，糖尿病的胰島素抵抗和慢性炎癥狀態(tài)也是使冠狀動(dòng)脈臨界病變進(jìn)展的部分因素[14，15]，斑塊的形態(tài)學(xué)特征是病變進(jìn)展的獨(dú)立相關(guān)因素，其中復(fù)雜病變更易進(jìn)展，管徑更容易丟失[5]。

多重線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析建立預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用預(yù)測(cè)病變MLA<3.0 mm2為陽性，≥3.0 mm2為陰性。簡(jiǎn)化參數(shù)估計(jì)值公式為：最小面積的預(yù)測(cè)值為7.00-0.05×年齡-0.50×病變血管數(shù)（mm2），根據(jù)ROC曲線AUC及95%CI判斷此公式有一定的診斷價(jià)值和準(zhǔn)確性。尋找其最佳臨界值為3.1 mm2，帶入訓(xùn)練樣本和考核樣本證實(shí)其靈敏度和特異度較高，判別效果均較好[16]。

為方便臨床工作中的運(yùn)用，我們將變量中病變血管數(shù)帶入不同數(shù)值進(jìn)行計(jì)算后推導(dǎo)出NVDA危險(xiǎn)評(píng)分。鑒于預(yù)測(cè)公式具有較好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，在臨界病變不能進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)或功能學(xué)檢查時(shí)，如通過NVDA危險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果≤4分者可預(yù)測(cè)其病變MLA≥3.0 mm2，故暫不進(jìn)行介入干預(yù)和其他檢查較為安全、合理、可靠。鑒于該公式陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，故NVDA評(píng)分>4分者應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、心肌缺血客觀依據(jù)等臨床資料綜合分析，是否進(jìn)行介入治療，必要時(shí)進(jìn)行功能學(xué)指標(biāo)FFR檢查，對(duì)于陽性預(yù)測(cè)值較低，我們認(rèn)為與本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少有關(guān)，有待增加病例，也可納入比較公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素，包括性別、吸煙、體重指數(shù)或腰圍等，繼續(xù)驗(yàn)證、調(diào)整變量和參數(shù)值，目前可結(jié)合其他方法進(jìn)行診斷，幫助進(jìn)一步治療方案的確定。

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（編輯：梅平）

臨床研究

收稿日期:（2015-11-27）

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0240-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.009

作者簡(jiǎn)介：張英 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入研究 Email：cyfyzy@126.com 通訊作者：劉健 Email：drjianliu@163.com

基金項(xiàng)目：首都 衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)2014-2-408）

目的：按照病變血管數(shù)量及年齡進(jìn)行評(píng)分（number of vessels diseased and age，簡(jiǎn)稱NVDA危險(xiǎn)評(píng)分），通過血管內(nèi)超聲（IVUS）測(cè)定前降支近段或中段臨界病變的最小管腔面積（MLA），分析患者的臨床特征，尋找影響管腔面積的相關(guān)因素，建立相關(guān)因素評(píng)分體系預(yù)測(cè)MLA。

方法：選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共90例，其中男性58例，女性32例，年齡41～77歲。收集其人口學(xué)資料、病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析，篩選出影響MLA的因素。隨后進(jìn)行多重線性回歸模型分析，建立回歸方程預(yù)測(cè)前降支臨界病變的MLA，計(jì)算相關(guān)因素權(quán)重，得出相關(guān)因素評(píng)分體系。

結(jié)果： NVDA危險(xiǎn)評(píng)分≤4分為陰性，推測(cè)MLA≥3.0 mm2；評(píng)分>4分為陽性，推測(cè)MLA<3.0 mm2。NVDA危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)MLA敏感性為83.33%，特異性為75.00%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值90.00%。

結(jié)論：NVDA危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變的MLA具有較好的準(zhǔn)確性及較高的敏感性和特異性，對(duì)于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療具有一定價(jià)值。