陳燕

(中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京　100853)

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可吸引氣管導(dǎo)管在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用

陳燕

(中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京100853)

【摘要】目的:探討可吸引氣管導(dǎo)管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP)治療中的應(yīng)用價值。方法:將63例行氣管切開、機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為觀察組32例和對照組31例，均行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，觀察組采用可吸引氣管導(dǎo)管行聲門下間歇吸引，對照組采用普通氣管導(dǎo)管。觀察兩組每日吸痰次數(shù)、吸引分泌物總量、每日刺激性嗆咳頻次、機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣48 h或拔管48 h內(nèi)的VAP發(fā)生率及持續(xù)時間差異。結(jié)果:觀察組每日吸痰次數(shù)、刺激性嗆咳頻次及機(jī)械通氣時間均少于對照組，而每日吸引分泌物總量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0. 01)。觀察組VAP發(fā)生率和VAP持續(xù)時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0. 05或P＜0. 01)。結(jié)論:對行氣管切開、機(jī)械通氣的患者行可吸引氣管導(dǎo)管行聲門下間歇吸引，可有效清除氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物，減少嗆咳，降低VAP的發(fā)生及持續(xù)時間，有利于病情恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;氣管導(dǎo)管;氣管切開;機(jī)械通氣

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.016.html

氣管切開是救治危重癥患者的重要治療措施，可有效改善患者通氣功能，清除氣道分泌物，但行氣管切開、機(jī)械通氣的患者可能并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP)，從而導(dǎo)致通氣時間和住院時間延長，對病情預(yù)后造成影響［1－2］。在VAP的眾多發(fā)病因素中，氣管導(dǎo)管氣囊分泌物誤吸是較為重要的一點，因此清除氣管導(dǎo)管氣囊分泌物是降低VAP的有效方法?？晌龤夤軐?dǎo)管可對氣囊上分泌物進(jìn)行負(fù)壓吸引并沖洗，有效避免傳統(tǒng)的二人松氣囊引起刺激性嗆咳。本研究對比了可吸引氣管導(dǎo)管和普通氣管導(dǎo)管在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用效果差異，以期為臨床預(yù)防VAP發(fā)生提供參考，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月至2015年1月期間行氣管切開機(jī)械通氣的患者63例，納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1)機(jī)械通氣時間＞48 h; ( 2)氣管切開前未使用抗生素治療; ( 3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1)入組前已經(jīng)行氣管切開; ( 2)有呼吸道手術(shù)史。2組性別、年齡、疾病類型等一般資料，詳見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)，具有可比性。

表1　兩組患者臨床資料比較(±s)

表1　兩組患者臨床資料比較(±s)

性別組別心臟疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷男女年齡(歲)　肺部疾病　神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察組( n =32) 17　 15　 70.58±6.47　 13　 10　7　2對照組( n =31) 15　 16　 69.82±5.69　 11　8　7　5 t值　0.015 4　 0.494 5　 0.025 8　 0.039 7　 0.055 6　 0.716 5 P值0.901 3　 0.622 7　 0.872 4　 0.842 1　 0.813 6　 0.397 3

1.2方法

對照組:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，采用普通氣管導(dǎo)管。每4 h進(jìn)行氣囊管理，將壓力保持在8.4～21.8 mmHg。患者取半臥位，根據(jù)患者呼吸機(jī)氣道壓力、脈搏氧飽和度變化，以及痰鳴音、嗆咳等情況及時吸痰，采用一次性吸痰管，先吸導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔內(nèi)分泌物，每次吸痰時間不超過15 s。

觀察組:氣管切開方法同對照組，采用可吸引氣管導(dǎo)管(美國Hudson Rci公司生產(chǎn))?？晌龑?dǎo)管裝置為氣管導(dǎo)管氣囊上氣管壁處開口引一細(xì)長導(dǎo)管，可以吸引氣囊上方聲門間隙下分泌物。每4 h吸引1次，再用注射器抽取5～10 mL生理鹽水注入氣囊上方，反復(fù)操作，直至沖洗液中無分泌物為止。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組每日吸痰次數(shù)、吸引分泌物總量、每日刺激性嗆咳頻次、機(jī)械通氣時間、機(jī)械通氣48 h或拔管48 h內(nèi)的VAP發(fā)生率及VAP持續(xù)時間差異。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:胸部X線檢查可見新生或進(jìn)展性浸潤陰影，同時滿足以下3點中2點: ( 1)體溫低于36℃或高于38℃; ( 2)氣管支氣管出血膿性分泌物; ( 3)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)＜4× 109/L或＞10×109/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1吸痰情況、嗆咳頻次及機(jī)械通氣時間比較

觀察組每日吸痰次數(shù)、刺激性嗆咳頻次及機(jī)械通氣時間均少于對照組，而每日吸引分泌物總量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0. 01)。見表2。

表2　兩組吸痰情況、嗆咳頻次及機(jī)械通氣時間比較(±s)

表2　兩組吸痰情況、嗆咳頻次及機(jī)械通氣時間比較(±s)

組別　　每日吸痰(次)吸引分泌物總量( mL)刺激性嗆咳(次)　機(jī)械通氣時間( h)觀察組( n =32)　 10.35±2.19　 45.02±3.24　8.67±2.05　 195.64±11.83對照組( n =31)　 13.48±2.61　 36.84±3.13　5.79±1.42　 236.85±12.47 t值　5.162 8　10.186 9　6.462 3　13.460 1 P值0.000 0　0.000 0　0.000 0　0.000 0

2.2 VAP發(fā)生率及持續(xù)時間比較

觀察組和對照組VAP發(fā)生率分別為28.13% ( 9/32)和58.06% ( 18/31) ; VAP持續(xù)時間分別為( 11.06±2.51) d和( 8.59±2.24) d。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05或P＜0.01)。

3　討論

VAP是機(jī)械通氣治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，必然影響患者病情預(yù)后，導(dǎo)致死亡率增加［4］。發(fā)生VAP的原因可能包括: ( 1)人工氣道建立后，上呼吸功能受影響，患者咳嗽和吞咽反射無力，分泌物和痰液等極易進(jìn)入氣管、支氣管及肺組織; ( 2)口腔和上呼吸道分泌物聚集于氣管氣囊上方，隨患者呼吸進(jìn)入下呼吸道，同時其中含有的細(xì)菌也隨之進(jìn)入肺內(nèi)［5］; ( 3)留置胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使得胃內(nèi)細(xì)菌可能逆流進(jìn)入下呼吸道; ( 4)氣囊的刺激導(dǎo)致分泌物增加，氣管管徑發(fā)生變化，分泌物更易進(jìn)入下呼吸道［6］。因此，對聲門下分泌物進(jìn)行引流有利于預(yù)防VAP［7］。

人工氣道患者主要通過氣囊來封閉氣道、阻止氣囊上口鼻咽分泌物下行，普通氣管導(dǎo)管通過吸痰同時，吸凈口鼻腔分泌物，來達(dá)到阻止口鼻腔分泌物下行目的，但往往吸引口鼻腔分泌物很難達(dá)到理想吸凈效果，會有殘留分泌物聚集在氣囊聲門間隙的下方［8］。氣囊在應(yīng)用過程中會存在漏氣，并且為了防止氣管壁被氣囊壓傷，每隔4 h會松氣1次改善氣管壁血液循環(huán)，在漏氣和松氣囊過程中，會有氣囊上方分泌物下行，造成吸入性肺炎發(fā)生率增高，應(yīng)用可吸引導(dǎo)管，可以有效的吸引殘留氣囊聲門間隙下的分泌物，氣囊漏氣或松氣囊過程中，通過吸凈口鼻腔分泌物，并且通過吸引殘留在氣囊上聲門間隙下的分泌物，氣囊上方分泌物下行有效減少，有效減少VAP的發(fā)生，提高人工氣道患者的生存質(zhì)量［9］。

機(jī)械通氣患者必須定時松氣囊，目的是防止氣囊壓壞氣管壁，在傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管和可吸引導(dǎo)管進(jìn)行松氣囊對比中，傳統(tǒng)的二人松氣囊過程:甲護(hù)士吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物，持吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，乙護(hù)士松開氣囊，同時甲護(hù)士吸痰，理論上講，對患者無影響，但實際操作中，患者嗆咳反應(yīng)強(qiáng)烈，原因是: ( 1)口鼻腔分泌很難完全吸凈; ( 2)經(jīng)口鼻腔下行至氣囊上聲門間隙下分泌物，護(hù)士無法吸取，松氣囊過程中，會有氣囊上聲門間隙下分泌物下行至氣管內(nèi)，引起患者劇烈嗆咳，舒適程度下降。應(yīng)用可吸引導(dǎo)管，可以吸凈口鼻腔分泌物后，通過可吸引導(dǎo)管開口吸凈聲門下分泌物，然后松氣囊，誤吸感染發(fā)生率降低，該操作吸痰刺激少，松氣囊時只需單人操作，無需二人配合，減少患者刺激性嗆咳［10］?？晌龤夤軐?dǎo)管通過附加的吸引導(dǎo)管吸痰，對氣囊上方的滯留物進(jìn)行沖洗和清除，降低分泌物中的細(xì)菌濃度，有效預(yù)防VAP發(fā)生，操作簡便，臨床應(yīng)用范圍廣。

一項Meta分析表明［12］，可吸引氣管導(dǎo)管可有效降低VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，觀察組每日吸痰次數(shù)、刺激性嗆咳頻次均顯著低于對照組，吸引總量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0. 01)，提示可吸引氣管導(dǎo)管的吸痰效果較普通氣管導(dǎo)管更好，且其在吸痰時不直接接觸氣管黏膜，對咽部無刺激，患者無不適感，從而減少刺激性嗆咳的發(fā)生，與韓美玲等［13］報道一致。此外，本研究觀察組VAP發(fā)生率和持續(xù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05或P＜0.01)，提示可吸引導(dǎo)管的應(yīng)用可有效降低VAP發(fā)生率，與吳曉琴［14］、劉海燕［15］等報道一致。

綜上所述，對行氣管切開、機(jī)械通氣的患者采用可吸引氣管導(dǎo)管行聲門下間歇吸引，可有效清除氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物，減少松氣囊過程中嗆咳呼吸危險，降低VAP的發(fā)生及持續(xù)時間，有利于病情恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］Bouadma L，Wolff M，Lucet JC.Ventilator-associated pneumonia and its prevention［J］.Curr Opin Infect Dis，2012，25( 4) : 395－404.

［2］梁志科，劉朝暉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18( 1) : 148－150.

［3］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南( 2013)［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52( 6) : 524－543.

［4］Nair GB，Niederman MS.Ventilator-associated pneumonia: present understanding and ongoing debates［J］.Intensive Care Med，2015，41( 1) : 34－48.

［5］Bekaert M，Timsit JF，Vansteelandt S，et al.Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，184 ( 10) : 1133－1139.

［6］王寶琴，曹文媚，王瑩，等.不同方式聲門下吸引對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24 ( 13) : 3179－3181.

［7］楊霞.可吸引氣管導(dǎo)管在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23( 12) : 54－55.

［8］Ledqerwood LG，Salgado MD，Black H，et al.Tracheotomy tubes with suction above the cuff reduce the rate of ventilator－associated pneumoniain intensive care unit patients［J］.Ann Otol Rhinol Larynqol，2013，122( 1) : 3－8.

［9］王瑩，馬潔，惠彩紅，等.間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48( 1) : 22－24.

［10］權(quán)明桃，曾慧，胡龍鳳，等.聲門下積液清除方法對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24( 20) : 5067－5069.

［11］董申琴，邵小青，靳春艷，等.可沖洗式聲門下吸引對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，22( 12)，2521－2522.

［12］周紅波，王艷芳.聲門下吸引結(jié)合口腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10( 9) : 769－770.

［13］韓美玲，王芳，馬莉莉.氣管切開患者行間歇聲門下吸引的效果評價［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19( 21) : 2585－2587.

［14］吳曉琴，宋錦平，蘇霞.間歇聲門下滯留物吸引對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28 ( 29) : 68－70.

［15］劉海燕，譚愛梅，曹莉，等.沖洗式氣管導(dǎo)管預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22( 2) : 113－114.

(學(xué)術(shù)編輯:陳心容)

論著

Application of suction endotracheal intubation for mechanical ventilation

CHEN Yan
( Department of Respiratory Medicine，General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100853，China)

【Abstract】Objective: To explore the application of suction endotracheal intubation in ventilator associated pneumonia ( VAP).Methods: 63 patients undergoing tracheotomy and mechanical ventilation via endotracheal intubation were dividedinto observation group ( n =32) and control group ( n = 31) randomly.After percutaneous dilation tracheostomy，the observation group received intermittent suction endotracheal intubation of subglottic secretion while the control group received common endotracheal intubation.The daily times of sputum suction，amounts of suction secretion，frequency of bucking by irritating，time of mechanical ventilation，incidence of VAP during mechanical ventilation( within 48 h) and after catheter drawing ( within 48 h) and difference of duration were recorded.Results: The daily times of sputum suction，frequency of cough by irritating and time of mechanical ventilation in observation group were obviously less than those of control group，but amount of suction secretion was higher in observation group than control group ( P＜0. 01).Incidence of VAP and its duration in observation group were both obviously less than those of control group ( P＜0. 05，P＜0. 01).Conclusion: For tracheotomy and mechanical ventilation patients giving intermittent suction endotracheal intubation can remove subglottic secretion efficaciously，reduce bucking frequency，and decrease the incidence of VAP and its duration which is in favor of recovery.

【Key words】Ventilator associated pneumonia( VAP) ; Endotracheal intubation; Tracheotomy; Mechanical ventilation

作者簡介:陳燕( 1977－)，女，主管護(hù)師。E-mail: jiq1975@163.com

收稿日期:2015－04－20

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.08

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0026-03

【中圖分類號】R472

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A