康寶林，王東建，張鑫(陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，陜西西安　710300)

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掌側與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折的比較研究

康寶林，王東建，張鑫*
(陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，陜西西安710300)

摘要:目的研究掌側入路與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折的臨床價值。方法選擇2012年5月至2014年3月期間我院收治的70例C型橈骨遠端骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例，觀察組接受掌側入路切開復位內固定治療，對照組接受背側入路切開復位內固定治療。比較兩組患者的內固定效果、腕關節(jié)功能以及并發(fā)癥情況。結果術后1周、1個月以及3個月時，兩組患者術后不同時間點的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0．075～0．215，P＞0．05);兩組患者的腕關節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．108，P＞0．05);觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4．629，P＜0．05)。結論掌側入路與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折均能取得相當的內固定效果以及腕關節(jié)功能改善效果，但掌側入路手術能夠更為有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞:C型橈骨遠端骨折;切開復位內固定;掌側入路;背側入路;并發(fā)癥

*本文通訊作者:張鑫

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，大約占所有骨折的20%，大部分橈骨遠端骨折患者的全身情況良好［1］。根據骨折部位不同，橈骨遠端骨折可以分為A、B、C三種基本類型，其中C型是指復雜關節(jié)內骨折，是最為常見的橈骨遠

端骨折類型。對于C型橈骨遠端骨折患者而言，當橈骨遠端關節(jié)面的位移超過2mm時，局部承受的應力中心將大部分轉移到尺骨且應力將增加25%～50%，造成腕關節(jié)位置以及關節(jié)面發(fā)生變化，進而導致腕關節(jié)面發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腕關節(jié)功能受到影響［2］。切開復位內固定是臨床治療C型橈骨遠端骨折的主要方式，可以經掌側入路和背側入路進行手術［3］。本文采取隨機對照研究的方法，探討掌側入路與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折的臨床價值。

1資料與方法

1．1對象選擇2012年5月至2014年3月期間我院收治的70例C型橈骨遠端骨折患者進行研究，所有患者均有明確的手掌外傷史、骨折局部疼痛和明顯畸形，經X線檢查后明確診斷:關節(jié)面移位超過2 mm、橈骨遠端縮短超過5 mm。收住院后接受切開復位內固定治療，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組;男20例，女15例;年齡25～65(46．69±5．69)歲;受傷原因:交通致傷14例，摔傷21例;按AO分型，C1型14例(C1．1型7例，C1．2型5例，C1．3型2例)，C2型15例(C2．1型7例，C2．2型5例，C2．3 型3例)，C3型6例(C3．1型4例，C3．2型2例)。對照組: 男22例，女13例;年齡25～60(47．03±6．03)歲;受傷原因:交通傷15例，摔傷20例;AO分型，C1型15例，C2型15例，C3型5例。兩組患者性別構成、年齡結構、受傷原因、AO分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2手術方式觀察組采用掌側入路切開復位內固定:沿著橈側腕屈肌肌腱和橈動脈間做一6 cm的縱行切口，分離皮下組織和筋膜，將橈側腕屈肌以及正中神經偏向尺側，剝離骨膜后顯露骨折部位，手法復位后用細克氏針對局部進行臨時固定后，確定復位良好后置入鎖定鋼板進行固定，對于骨缺損明顯者進行人工骨或自身髂骨植骨術，拔除臨時固定的細克氏針，修復旋前方肌后逐層縫合。

對照組采用背側入路切開復位內固定:沿著橈骨縱軸的方向在橈側腕短伸肌和拇長伸肌間做6 cm的切口，逐層分離組織并顯露骨折部位，手法復位后用細克氏針對局部進行臨時固定，確定復位良好后，將鎖定鋼板進行適當塑形而后進行內固定，拔除臨時固定的細克氏針后縫合切口。

1．3觀察指標

1．3．1內固定效果術后1周、1個月以及3個月時，兩組患者均進行X線攝片，測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

1．3．2腕關節(jié)功能參照姜新華等［4］文獻資料擬定腕關節(jié)功能評定標準，優(yōu):外形正常、功能恢復、無疼痛;良:外形輕度畸形、功能恢復、無疼痛;可:外形輕度畸形、一定程度的功能障礙、無疼痛;差:外形畸形明顯、一定程度的功能障礙、時有疼痛。

1．3．3并發(fā)癥情況觀察兩組患者術后發(fā)生肌腱黏連、拇長伸肌肌腱刺激征等并發(fā)癥。

1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS20．0軟件錄入數據，掌傾角、尺偏角、橈骨高度等計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，關節(jié)功能、并發(fā)癥等計數資料用(例/%)表示，采用卡方檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義。

2結　　果

2．1內固定效果手術前，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);術后1周、1個月以及3個月時，兩組掌傾角明顯減小，尺偏角、橈骨高度明顯增加，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05，見表1)。

表1　兩組患者手術前后X線測量值比較(±s)

表1　兩組患者手術前后X線測量值比較(±s)

組　　別　　時　　間　　掌傾角(°)　　尺偏角(°)　　橈骨高度(mm)觀察組　　術　　前19．32±4．21　1．62±0．56　6．18±1．12術后1周　9．84±0．91　18．94±2．31　10．16±1．05術后1個月　9．68±1．06　23．04±1．89　9．79±1．01術后3個月　9．71±1．15　20．49±1．94　10．03±1．16對照組　　術前　19．28±4．25　1．65±0．62　6．21±1．24術后1周　9．91±1．05　19．10±2．28　10．73±1．17術后1個月　9．61±0．86　23．33±2．68　9．75±1．28術后3個月　9．80±0．94　20．79±2．15　10．89±1．14 注:與術前比較，t=13．021～38．268，P＜0．05;與術后對照組比較，t=0．075～0．215，P＞0．05。

2．2腕關節(jié)功能觀察組優(yōu)19例，良11例，對照組優(yōu)18例，良11例。兩組腕關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05，見表2)。

表2　兩組患者的腕關節(jié)功能比較(例/%)

2．3并發(fā)癥觀察組患者發(fā)生肌腱黏連2例，拇長伸肌肌腱刺激征1例;對照組患者發(fā)生肌腱黏連6例，拇長伸肌肌腱刺激征4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8．57%，明顯低于對照組的28．57%(χ2=4．629，P＜0．05)。

3討　　論

治療C型橈骨遠端骨折的目標是修正關節(jié)面的連續(xù)性，恢復正常的橈骨高度、傾斜角度以及掌傾角，進而最大限度的改善關節(jié)功能［5］。手法復位主要適用于穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療，而對于C型橈骨遠端骨折患者，需要進行切開復位和鋼板內固定［6］。掌側入路和背側入路是臨床上進行鋼板置入內固定治療的兩種主要入路，與傳統(tǒng)的“T”型鋼板置入內固定手術比較，掌側入路和背側入路帶鎖鋼板置入內固定治療能夠取得理想的復位和固定效果，既保證了固定后關節(jié)局部的穩(wěn)定性，同時也使患者能夠早期進行康復訓練［7］。

盡管如此，不同入路的手術操作方式存在一定差異，對關節(jié)功能的重建效果以及術后并發(fā)癥程度均存在差異，但目前關于掌側入路和背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折的效果差異尚無統(tǒng)一認識。背側入路鋼板內固定手術需要通過切開關節(jié)囊的方式來暴露關節(jié)病進行重建，術中將固定鋼板放在被切開的伸肌支持帶下方，容易增加術后發(fā)生肌腱斷裂或炎癥的風險［8］。相比而言，經掌側入路置入鋼板較為服帖且無需預先彎折，且旋前方肌能覆蓋在鋼板上方，避免了鋼板對肌腱的刺激和磨損［9］。

為了明確掌側入路與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折的臨床價值，我們對治療后的內固定效果、腕關節(jié)功能以及并發(fā)癥情況進行了比較。首先，通過X線測量掌側入路與背側入路的內固定效果，由結果可知:兩組患者術后不同時間點的掌傾角、尺偏角、橈骨高度無差異。橈骨遠端骨折會影響腕關節(jié)的功能［10］，我們通過分析患者的腕關節(jié)可知:兩組患者的腕關節(jié)功能無差異。國內外學者也有類似的文獻報道［11-12］，提示兩種入路內固定手術所取得的復位效果相一致，且腕關節(jié)功能相當。

掌側入路手術的價值在于內固定后鋼板能夠得到旋前方肌的覆蓋，而背側入路手術后伸肌支持帶會直接接觸內固定鋼板。肌腱與鋼板持續(xù)摩擦會造成肌腱黏連、刺激征等并發(fā)癥［13］。本研究對內固定手術后兩組患者局部肌腱黏連以及肌腱刺激等并發(fā)癥進行了分析，結果顯示:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明掌側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，掌側入路與背側入路切開復位內固定治療C型橈骨遠端骨折均能取得相當的內固定效果以及腕關節(jié)功能改善效果，且掌側入路手術能夠更為有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究的局限性在于樣本選擇數量太少，且缺乏對兩組關節(jié)功能量化指標的分析，可能會對結論造成偏倚，有待于今后擴大樣本展開研究。

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收稿日期:2015-08-10

文章編號:1008－5572(2016)03－0272－03

作者簡介:梁衛(wèi)東(1976－)，男，副主任醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，063000。 康寶林(1962－)，男，主任醫(yī)師，陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，710300。

中圖分類號:R683．41

文獻標識碼:B