王志生，吳志新(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷四科，河北唐山　063000)

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26例特殊后踝骨折的診斷及治療

王志生，吳志新
(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷四科，河北唐山063000)

摘要:目的對一組特殊類型后踝骨折的診斷和治療進(jìn)行分析。方法2009年2月至2013年1月，我院共收治特殊后踝骨折患者26例，受傷機制均為扭傷，CT檢查顯示后踝骨折后外側(cè)為主要骨塊，內(nèi)踝后丘為單獨骨塊，待局部皮膚條件允許，在俯臥位，采取后內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果本組24例獲隨訪，隨訪時間14～21個月，平均16個月。根據(jù)Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)19例，良5例，優(yōu)良率100%。結(jié)論對此類特殊類型骨折，優(yōu)先復(fù)位內(nèi)踝后丘，并以此為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位后踝，療效滿意。

關(guān)鍵詞:后踝骨折;后丘部骨折;內(nèi)固定

后踝骨折極少單獨發(fā)生，多合并有內(nèi)外踝骨折、下脛腓聯(lián)合分離，部分伴有脛距關(guān)節(jié)半脫位、脫位，使踝關(guān)節(jié)失去正常的解剖關(guān)系，穩(wěn)定性下降，如果處理不當(dāng)，將導(dǎo)致髁關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生［1］。我院自2009年2月至2013年1月共收治26例特殊類型后踝骨折，骨折類型界于HaraquchiⅠ、Ⅱ型之間，均行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組26例患者，男15例，女11例;平均年齡(56．8±10．2)歲。患者入院后，根據(jù)骨折移位情況給予相應(yīng)處理，無脫位者石膏保護，注意壓瘡，有脫位者即時手法整復(fù)，必要時跟骨牽引，局部理療，消腫抗凝等對癥處理。術(shù)前除攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，常規(guī)螺旋CT三維檢查，明確患者后踝損傷情況，發(fā)現(xiàn)后踝骨折為后外側(cè)的斜行骨折，同時內(nèi)踝后丘骨折，與內(nèi)后踝均不連續(xù)，1例有內(nèi)踝前唇骨折。因局部皮膚條件，21例患者1周內(nèi)手術(shù)，5例患者因局部張力性水泡，2周內(nèi)手術(shù)，所有患者均在水皰痂皮脫落，局部出現(xiàn)皮紋后手術(shù)。所有骨折均合并內(nèi)、外踝骨折，Lauge-Hansen分型旋前外旋型。

1．2手術(shù)方法聯(lián)合硬膜外麻醉或腰麻后，取俯臥位。首先，采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)手術(shù)切口，于腓骨后緣與跟腱外緣之間切開，向外顯露外踝，如能解剖復(fù)位，予復(fù)位并用釘板堅強固定，如骨折不能解剖復(fù)位，先不予處理，向內(nèi)于腓骨長短肌與屈足母長肌間進(jìn)行分離，顯露后踝外側(cè)伴，然后沿脛后肌腱作后內(nèi)側(cè)切口，為內(nèi)踝后緣向前0．5 cm，顯露后踝部分內(nèi)側(cè)伴、內(nèi)踝后丘部以及內(nèi)踝中后部，清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎片。首先復(fù)位內(nèi)踝后丘部，小心保護，防止碎裂，并用螺釘或克氏針固定，埋藏螺釘尾帽防止損傷脛后肌腱。以此為標(biāo)志，先復(fù)位后踝內(nèi)側(cè)部分骨塊，內(nèi)外側(cè)口結(jié)合復(fù)位后踝，并螺釘或釘板固定。此時如初始外踝未固定，予復(fù)位并固定，最后復(fù)位內(nèi)踝，此時內(nèi)踝基本復(fù)位，必要時屈膝45°，復(fù)位后螺釘或張力帶鋼絲固定。術(shù)中檢查如存在下脛腓關(guān)節(jié)分離，采用皮質(zhì)骨螺釘于下脛腓聯(lián)合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定，逐層閉合切口。

1．3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5 d，均給予脫水消腫藥物，石膏固定至傷口拆線，之后去石膏不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈功能練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，逐漸棄拐。

2結(jié)　　果

24例患者獲14～21個月(平均16個月)隨訪，2例因回當(dāng)?shù)匦蒺B(yǎng)無法回訪。22例切口一期愈合，2例患者因局部腫脹，術(shù)后出現(xiàn)切口部分結(jié)痂，于術(shù)后3周結(jié)痂脫落后瘢痕愈合，平均愈合時間14．1 d。根據(jù)Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)19例，良5例，優(yōu)良率100%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　術(shù)前牽引后X線片示三踝骨折并脛距關(guān)節(jié)半脫位

3討　　論

受傷機制及骨折分型:Haraquchi等［3］借助CT檢查，根據(jù)骨折線的方向?qū)⒑篚坠钦鄯譃槿?，Ⅰ?有累及脛骨遠(yuǎn)端平臺后外側(cè)角的楔形骨片，為旋轉(zhuǎn)暴力;Ⅱ型:骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，累及內(nèi)踝后丘，同時脛骨后唇后內(nèi)側(cè)骨折塊連同內(nèi)踝后丘是同一骨折塊，內(nèi)踝多為冠狀面骨折線。Bois等［4］認(rèn)為此型骨折為踝關(guān)節(jié)軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力的聯(lián)合作用所致，而非扭轉(zhuǎn)應(yīng)力所致;Ⅲ型:脛骨遠(yuǎn)端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。此26例患者從受傷機制上講均為扭傷外力，而非踝關(guān)節(jié)軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力所致;且后踝主要骨塊為脛骨遠(yuǎn)端平臺后外側(cè)角的楔形骨片，從這些特點看為Ⅰ型，但是骨折暴力的延續(xù)，導(dǎo)致內(nèi)踝后丘部骨折，骨折線由外向內(nèi)至內(nèi)踝，也可認(rèn)為是Ⅱ型，不過后丘為單獨骨塊，而非脛骨后唇后內(nèi)側(cè)骨折塊連同內(nèi)踝后丘是同一骨折塊，所以說此類骨折界于Ⅰ、Ⅱ型之間。

圖2　術(shù)前CT示后踝后外側(cè)大骨塊及后內(nèi)側(cè)后丘部骨折

圖3　術(shù)后X線片示后踝后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)后丘部及內(nèi)踝分別復(fù)位固定

此類骨折患者一般特征:患者大部分年齡為55～70歲之間，隨年齡增大，骨質(zhì)疏松、軟而脆，簡單的生活傷導(dǎo)致骨折暴力由后踝繼續(xù)向內(nèi)側(cè)擠壓內(nèi)踝后丘，導(dǎo)致其骨折。

治療:對于后踝骨折，采用何種體位，手術(shù)入路往往取決于后踝骨折片的位置［5］，常見的體位有仰臥位、側(cè)俯臥位、俯臥位，手術(shù)入路有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路等。我們采用俯臥位后外側(cè)入路及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路暴露后踝，除后踝暴露滿意［6］，能發(fā)現(xiàn)骨軟骨碎片，距骨軟骨損傷或壓縮性損傷外，外踝于俯臥位下更容易復(fù)位及固定［7］。重點強調(diào)的是首先復(fù)位內(nèi)踝后丘，原因是:a)內(nèi)踝后丘骨折多為撕脫骨折，較表淺，且形狀不規(guī)則，容易解剖復(fù)位，必要時以脛后肌腱切跡為復(fù)位標(biāo)志，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，減輕三角韌帶的牽拉。b)利用后踝骨塊三角邊緣作為參照物聯(lián)合復(fù)位后踝，位置深，有時后踝碎裂明顯，三角邊緣標(biāo)識不清。另外內(nèi)踝后丘是三角韌帶深層的止點，維系踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用［8］，如不能解剖復(fù)位，可能造成術(shù)后距骨后內(nèi)側(cè)方向半脫位［9］。因內(nèi)踝后丘骨塊不大，手術(shù)操作中要盡量避免防止其碎裂，另外螺釘尾端的埋藏尤為重要，防止損傷脛后肌腱。然后固定臨近的內(nèi)后踝，由于切口暴露限制，僅能部分顯露后踝內(nèi)側(cè)一小部分，以內(nèi)踝后丘為標(biāo)志，復(fù)位鄰近后踝后，結(jié)合后外側(cè)切口，利用后踝骨塊三角邊緣作為參照物聯(lián)合復(fù)位后踝。后踝一般予空心釘能減少組織內(nèi)容，防止術(shù)后傷口腫脹。最后是內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合韌帶的處理。內(nèi)踝骨折多為平關(guān)節(jié)面水平骨折，根據(jù)內(nèi)踝后丘及骨折端內(nèi)側(cè)復(fù)位，必要時屈膝45°，復(fù)位并內(nèi)固定即可。術(shù)中檢查如存在下脛腓關(guān)節(jié)分離，采用皮質(zhì)骨螺釘于下脛腓聯(lián)合上方橫行與踝穴呈平行方向，自腓骨向前傾斜25°～30°植入固定。

關(guān)于并發(fā)癥:本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)部分切口結(jié)痂，最后瘢痕愈合，可能與骨折脫位軟組織損傷重有關(guān)。這需要我們嚴(yán)格把握手術(shù)時機，手術(shù)一定要在外傷水皰痂皮脫落，局部出現(xiàn)皮紋后進(jìn)行。另外我們采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，切口較大，尤其外側(cè)切口較長，要充分保證切口間距大于7 cm。最后需要注意的是，踝關(guān)節(jié)骨折脫位部分伴有皮膚潛行剝脫，切口時在熟悉局部解剖的基礎(chǔ)上，避免皮膚及皮下組織分層，預(yù)防皮膚壞死。作為特殊類型后踝骨折，首先術(shù)前應(yīng)做好充分分析與判斷，明確骨折類型，術(shù)中堅持關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理原則，解剖復(fù)位、堅強固定、保護局部血運，術(shù)后早期功能練習(xí)，一般能取得良好的療效。

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骨科史萃

作者簡介:王志生(1976－)，男，副主任醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷四科，063000。

收稿日期:2015-06-03

中圖分類號:R683．42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B