陳開祥，周新華，孫成愛

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無創(chuàng)正壓通氣在急性心力衰竭中的臨床應(yīng)用

陳開祥，周新華，孫成愛

［摘要］目的:評價無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療急性心力衰竭(AHF)的效果。方法:將60例AHF患者隨機分為2組，對照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療;治療組除常規(guī)治療外加用NIPPV治療。觀察2組患者治療前、治療2 h和8 h后的臨床表現(xiàn)及心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣等變化。隨訪出院后6個月內(nèi)因心力衰竭再次發(fā)作住院情況。結(jié)果:治療組患者在NIPPV后心功能明顯改善，治療效果高于對照組(P＜0．05) ; 2組患者治療2 h和8 h后的HR、RR、動脈血氧分壓(PaO2)與血氧飽和度(SaO2)均優(yōu)于治療前(P＜0．01)。治療組治療前、治療2 h和8 h后二氧化碳分壓與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05) ; PaO2、SaO2、CVP較對照組升高(P＜0．05～P＜0．01) ; HR、RR和MAP均較對照組下降(P＜0．05～P＜0．01)。隨訪6個月內(nèi)2組因再次心力衰竭發(fā)作住院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論:NIPPV可明顯改善AHF的低氧血癥和心功能，是救治AHF的一種安全有效的方法。

［關(guān)鍵詞］心力衰竭;無創(chuàng)正壓通氣;心源性肺水腫

［作者單位］江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房，222006

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心血管疾病的急危重癥，病死率極高。其典型臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺細(xì)濕啰音和低氧血癥，常規(guī)的藥物治療(強心、利尿、擴張血管等)往往療效欠佳。無創(chuàng)呼吸機治療AHF過去一直存在爭議，但2012年歐洲急、慢性心力衰竭診治指南首次明確了無創(chuàng)呼吸機的治療作用［1］。我們利用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)積極治療AHF患者，取得了良好的療效?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1．1一般資料2010年3月至2013年3月在我科住院治療的60例AHF患者，診治標(biāo)準(zhǔn)參照我國2010年制定的《急性心衰的診斷和治療指南》［2］。其中治療組30例，男20例，女10例，年齡58～89歲;對照組30例，男18例，女12例，年齡59～86歲。治療組中患有冠心病15例，擴張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病4例，高血壓性心臟病3例，其他疾患3例;對照組中患有冠心病13例，擴張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病3例，高血壓性心臟病4例，其他疾患4例。療程:治療組(9．9±3．2) d;對照組(9．7±3．5) d，均在6～15 d。2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及療程等方面具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病終末期; (2)意識障礙，格拉斯哥昏迷評分≤7分; (3)重癥肺炎。

1．2方法給予強心、利尿、擴張血管等正規(guī)藥物治療，并行心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)持續(xù)監(jiān)測，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈植入靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。治療后SaO2仍＜90%或動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，使用呼吸機(美國雷鳥牌呼吸機)輔助治療，呼吸模式為NIPPV +壓力支持，應(yīng)用口鼻面罩并固定。呼吸機參數(shù):壓力支持12～16 cmH2O，呼氣末正壓通氣4～6 cmH2O，RR 15～20次/分，根據(jù)患者臨床癥狀和血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。對照組采用鼻面罩給氧5 L/min(經(jīng)50%乙醇濕化)。

1．3觀察指標(biāo)觀察2組治療前及治療2 h和8 h后的臨床癥狀和體征、血流動力學(xué)(CVP、MAP)、動脈血氣［pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、SaO2］等指標(biāo)的變化。出院后隨訪6個月因心力衰竭再次發(fā)作住院等情況。

1．4療效評估顯效:治療后患者心功能改善2級或2級以上;有效:心功能改善1級;無效:心功能改善不足1級或惡化?？傆行蕿轱@效+有效。

1．5統(tǒng)計學(xué)方法采用方差分析和q檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2　結(jié)果

治療組總有效率為83．3%，對照組為56．7%，治療組療效高于對照組(P＜0．05) (見表1)。2組患者治療2 h和8 h后的HR、RR、PaO2與SaO2均優(yōu)于治療前(P＜0．01)。治療組治療前、治療2 h 和8 h后PaCO2與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。治療組治療前、治療2 h和8 h后PaO2、SaO2與CVP均較對照組升高(P＜0．05～P＜0．01)，HR、RR和MAP均較對照組下降(P＜0．05 ～P＜0．01) (見表2)。對照組有2例最后行氣管插管。隨訪6個月2組因心力衰竭再次發(fā)作住院率分別為16．7% (5/30)和20．0% (6/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．11，P＞0．05)。

表1　2組患者臨床療效比較(n)

表2　2組患者治療前后臨床監(jiān)測指標(biāo)變化比較(ni=30;±s)

q檢驗:與治療前比較* P＜0．05，＊＊P＜0．01;與治療2 h后比較△P＜0．05，△△P＜0．01

分組　　治療前　　治療2 h后　　治療8 h后　F　 P　 MS組內(nèi)HR/(次/分)治療組　116．4±12．3　 95．3±10．2＊＊78．6±10．4＊＊△△88．84＜0．01 121．163對照組　115．3±14．8 101．6±10．8＊＊91．6±10．7＊＊△△　28．3＜0．01 150．057 t　0．31　2．32　4．77　　—　　—　　—P　?。?．05　　＜0．05　?。?．01　　—　　—　　—RR/(次/分)治療組　28．6±5．2　 21．6±4．5＊＊　18．2±4．1＊＊△△　39．48＜0．01 21．367對照組　27．5±4．5　 24．3±3．7＊＊　20．1±3．9＊＊△△　25．22＜0．01 16．383 t　0．88　2．54　1．84　　—　　—　　—P　?。?．05　?。?．05　　＞0．05　　—　　—　　—MAP/mmHg治療組　142．7±18．3 125．5±14．1＊＊110．5±11．4＊＊△△35．21＜0．01 221．220對照組　145．6±17．8 136．6±15．4　 121．1±12．3＊＊△△19．60＜0．01 235．097 t　0．62　2．91　3．46　　—　　—　　—P　?。?．05　　＜0．01　?。?．01　　—　　—　　—PaCO2/mmHg治療組　37．4±5．6　 42．3±5．9＊＊　42．3±5．9＊＊　7．13?。?．01 33．660對照組　39．5±6．2　 43．5±5．2*　43．5±5．2＊＊　5．19?。?．01 30．840 t　1．38　0．84　0．84　　—　　—　　—P　　＞0．05　?。?．05　?。?．05　　—　　—　　—PaO2/mmHg治療組　53．4±5．8　 76．3±8．5＊＊　89．3±15．3＊＊△△87．46＜0．01 113．327對照組　54．2±5．2　 63．2±4．3＊＊　80．2±10．1＊＊△△106．34＜0．01 49．180 t　0．65　7．53　2．72　　—　　—　　—P　　＞0．05　?。?．01　?。?．01　　—　　—　　—SaO2/%治療組　75．4±6．8　 92．3±4．9＊＊　94．1±4．5＊＊105．84＜0．01 30．167對照組　76．5±6．3　 88．4±5．2＊＊　90．4±4．2＊＊　60．24＜0．01 28．123 t　0．65　2．99　3．29　　—　　—　　—P　　＞0．05　?。?．01　?。?．01　　—　　—　　—CVP/cmH2O治療組　11．6±2．3　 14．8±3．1＊＊　11．2±3．5△　12．91＜0．01 9．050對照組　12．3±3．4　 12．9±3．0　 10．5±3．4＊△　4．37?。?．05 10．707 t　0．93　2．41　0．79　　—　　—　　—P　?。?．05　　＜0．05　?。?．05—　—

3　討論

AHF發(fā)作時絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性肺水腫等。降低心臟前后負(fù)荷和糾正缺氧是救治AHF的關(guān)鍵。常規(guī)面罩給氧往往不能迅速改善缺氧，部分患者出現(xiàn)意識障礙加重而行氣管插管，導(dǎo)致病情惡化。盡早合理應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療可使患者迅速糾正低氧血癥，避免氣管插管，縮短住院時間，降低住院病死率。

NIPPV治療應(yīng)用于臨床已有三十余年，而從近年來才從循證醫(yī)學(xué)的角度充分肯定了其在AHF中的作用［3－5］。MARIANI等［4］薈萃分析了3 041例患者的臨床資料，認(rèn)為NIPPV安全有效，能顯著降低病死率(RR 0．73，95% CI 0．55～0．97)。GRAY等［5］通過大規(guī)模多中心隨機對照試驗也證實了NIPPV在急性心源性肺水腫的有益作用，能改善患者的臨床癥狀，但并不能提高患者的近期/遠(yuǎn)期生存率。本研究也從臨床觀察到NIPPV能快速糾正缺血、缺氧，改善心力衰竭，提高搶救成功率，但不能改善患者的近期預(yù)后。NIPPV治療急性心源性肺水腫的機制目前尚不明確，從心力衰竭發(fā)生的病理生理角度探討其機制，可能有以下兩個方面［6］: (1)能迅速糾正缺氧，增加心肌供氧量。運用NIPPV增加肺泡壓，增加肺泡膜氣血交換面積，減少毛細(xì)血管的滲出，改善通氣血流比值，提高血氧濃度，同時糾正酸中毒，增加心肌ATP供能。(2)適當(dāng)降低心臟后負(fù)荷，改善心功能。因NIPPV時，胸腔負(fù)壓增加，使左心室跨壁壓下降，降低后負(fù)荷。本研究通過NIPPV積極治療AHF患者，同對照組比較發(fā)現(xiàn)，在治療2 h后缺氧得到明顯改善，而且MAP下降，從而減輕心臟后負(fù)荷，終使患者獲益。

通過本研究我們體會到，臨床上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機時，應(yīng)加強心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張恐懼情緒，保持面罩密封性好，力求做到人機配合。本文30例NIPPV治療患者中，無一例出現(xiàn)氣管插管。因此，合理應(yīng)用NIPPV治療AHF發(fā)作，能迅速糾正低氧血癥和酸中毒，減輕心臟負(fù)荷，改善患者臨床癥狀，降低住院病死率。本研究未對2組的心功能指標(biāo)(如心排指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等)作臨床分析，這些臨床指標(biāo)有待進一步研究。

［參考文獻］

［1］MCMURRAY JJ，ADAMOPOULOS S，ANKER D，et al．ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology．Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA) of the ESC［J］．Eur Heart J，2012，33(14) : 1787．

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．急性心力衰竭診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2010，38(3) : 195．

［3］WENG CL，ZHOU YT，LIU QH，et al．Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema［J］．Ann Intem Med，2010，152(9) : 590．

［4］MARIANI J，MACCHINA A，BELZITI C，et al．Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials［J］．J Card Fail，2011，17(10) : 850．

［5］GRAY AJ，GOODACRE S，NEWBY DE，et al．A multicentre randomised controlled trial of the use of continuous positive airway pressure and non-invasive positive pressure ventilation in the early treatment of patients presenting to the emergency department with severe acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial［J］．Health Technol Assess，2009，13(33) : 101．

［6］李忠元，但傳軍，徐僖，等．機械通氣在急性左心衰竭中的應(yīng)用［J］．中國老年學(xué)雜志，2010，30(23) : 3602．

(本文編輯劉夢楠)

·臨床醫(yī)學(xué)·

The clinical application of the noninvasive positive pressure ventilation in acute heart failure

CHEN Kai-xiang，ZHOU Xin-hua，SUN Cheng-ai
(Department of Emergency Intensive Care Unit，The Second People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang Jiangsu 222006，China)

［Abstract］Objective: To evaluated the clinical effects of the noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of acute heart failure(AHF)．Methods: Sixty patients with AHF were randomly divided into the control group and treatment group．The control group were treated with routine anti-heart failure therapy，and the treatment group were treated with NIPPV combined with routine therapy．The changes of clinical symptoms，heart rate(HR)，respiratory rate(RR)，mean arterial pressure(MAP)，central venous pressure(CVP)，arterial blood gas［partial pressure of oxygen(PaO2)，partial pressure of oxygen(PaCO2) and oxygen saturation (SaO2)］in two groups were observed before treatment and after 2 and 8 hours of treatment．The rehospitalization conditions of patients caused by heart failure were followed up after 6 months of discharge．Results: The cardiac function in treatment group treated with NIPPV was significantly improved，the effect of which was better than that in control group(P＜0．05)．After 2 and 8 hours of therapy，the levels of HR，RR，PaO2and SaO2in treatment group were better than those in control group(P＜0．01)．The difference of the PaCO2level in treatment group between before treatment and after 2 and 8 hours of therapy was not statistically significant(P＞0．05)．Compared with the control group，the levels of PaO2，SaO2and CVP in treatment group increased(P＜0．05 to P＜0．01)，and the levels of HR，RR and MAP in treatment group decreased(P＜0．05 to P＜0．01)．The difference of the rehospitalization rate between two groups caused by heart failure was not statistically significant during the six months of following-up(P＞0．05)．Conclusions: NIPPV can obviously improve the hypoxemia and cardiac function in patients with AHF，which is a kind of safe and effective method in the treatment of AHF．

［Key words］heart failure; noninvasive positive pressure ventilation; cardiogenic pulmonary edema

［作者簡介］陳開祥(1973－)，男，碩士，副主任醫(yī)師．

［基金項目］蚌埠醫(yī)學(xué)院科學(xué)研究項目(Byky1284NF)

［收稿日期］2015-03-25

［文章編號］1000-2200(2016) 01-0032-03

［中圖法分類號］R 541．6

［文獻標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．008