范智凌，謝玉國(guó)，陳偉鵬

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四肢燒傷創(chuàng)面切削痂植皮術(shù)中預(yù)見性穿支血管止血效果分析

范智凌，謝玉國(guó)，陳偉鵬

［摘要］目的:探討四肢燒傷創(chuàng)面切削痂植皮術(shù)中預(yù)見性穿支血管止血的臨床效果。方法:70例Ⅱ度及以上燒傷接受削痂治療的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組(35例/組)，觀察組給予預(yù)見性穿支血管止血，對(duì)照組給予常規(guī)電凝止血。比較2組患者1%總體表面積創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血量以及創(chuàng)面植皮成活率和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果:觀察組1%總體表面積創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0．01)，觀察組失血量及出血量均明顯少于對(duì)照組(P＜0．01) ;植皮成活率觀察組與對(duì)照組均為97%;觀察組發(fā)生皮下血腫2例，對(duì)照組發(fā)生3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論:預(yù)見性穿支血管止血能夠有效地縮短四肢切削痂植皮手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中失血，減少輸血量。

［關(guān)鍵詞］灼傷;切削痂;穿支血管;止血

［作者單位］解放軍第188醫(yī)院燒傷整形科，廣東潮州521000

切削痂植皮手術(shù)是臨床上治療燒傷創(chuàng)面的主要手段。切削痂手術(shù)中創(chuàng)面彌漫性出血嚴(yán)重影響患者血液循環(huán)，術(shù)中止血是個(gè)難點(diǎn)，大量失血降低機(jī)體抵抗力，同時(shí)增加了輸血需求和隨之產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。止血效果不佳極易造成皮下積血積液，影響創(chuàng)面植皮的成活率。大面積燒傷切削痂術(shù)中出血量大、止血不易和血腫位置等大多為穿支血管處［2］。我院燒傷科對(duì)四肢燒傷創(chuàng)面切削痂植皮術(shù)中穿支血管進(jìn)行預(yù)見性止血，臨床效果佳，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇我院燒傷科2011年2月至2012年5月收治的皮膚燒傷患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面深Ⅱ度及以上四肢燒傷患者，排除嚴(yán)重心肝腎嚴(yán)重功能障礙等手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組35例，其中男23例，女12例;年齡15～58歲?；鹧鏌齻?7例、熱液燒傷9例和電弧燒傷9例;平均燒傷面積為(41±20) %總體表面積(TBSA)，其中Ⅱ度燒傷20例，Ⅲ度燒傷15例;上肢燒傷21例，下肢燒傷14例。對(duì)照組35例，其中男25例，女10例;年齡18～61歲?；鹧鏌齻?5例，熱液燒傷8例，電弧燒傷12例;平均燒傷面積為(42±19) %TBSA，Ⅱ度燒傷18例，Ⅲ度燒傷17例;上肢燒傷17例，下肢燒傷18例。2組患者一般資料均具有可比性。

1．2方法所有患者均在傷后7 d內(nèi)全身麻醉行切痂或者削痂手術(shù)，術(shù)前以防水鋪單墊于底層，創(chuàng)面及痂下注射低濃度腎上腺素0．9%氯化納注射液，止血帶置于肢體近端，切削痂術(shù)中為保持血壓平穩(wěn)給予血管活性藥物。對(duì)照組行雙極電凝止血，觀察組術(shù)中對(duì)穿支血管解剖位置較小的出血點(diǎn)垂直于皮膚電凝灼燒至皮下1～2 mm，時(shí)間為1．0～2．0 s，對(duì)于較大的出血點(diǎn)若未見血管斷端可直接縫扎止血。對(duì)血管斷端外露者直接結(jié)扎。對(duì)于焦痂的處理，需在遇到穿支血管結(jié)扎后再行切斷。然后用高濃度的腎上腺素0．9%氯化納注射液紗布濕敷，加壓包扎，放松止血帶5 min后再次電凝止血、沖洗。用脫細(xì)胞異種皮覆蓋燒傷創(chuàng)面。

1．3觀察指標(biāo)觀察比較2組患者的1% TBSA創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間和失血量、輸血量以及創(chuàng)面植皮成活率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間:從上止血帶到植皮包扎完畢的時(shí)間記為單個(gè)肢體的手術(shù)時(shí)間，每1%TBSA削痂或切痂和植皮所消耗的時(shí)間，不包括取皮和制備移植皮的時(shí)間，即1% TBSA創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間=手術(shù)時(shí)間/手術(shù)面積。失血量以1% TBSA手術(shù)面積(切削痂面積加上取皮面積)的失血量占循環(huán)血量的百分比表示，即手術(shù)面積×(術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)+輸血紅細(xì)胞總數(shù)－術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)) /術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%。輸血量=輸血紅細(xì)胞總數(shù)/術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/手術(shù)面積×100%。創(chuàng)面植皮成活率由主治醫(yī)生采用雙盲法統(tǒng)計(jì)植皮后成活率計(jì)算平均值，觀察記錄皮下囊腫和其他并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2．1 2組患者創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間比較觀察組1% TBSA創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間為(6．9±1．2) min，明顯少于對(duì)照組的(7．8±1．3) min(t =3．01，P＜0．01)。

2．2失血量及輸血量比較觀察組失血量及輸血量均明顯少于對(duì)照組(P＜0．01) (見表1)。

表1　2組患者1%TBSA失血量及輸血量比較(±s;百分比/%)

表1　2組患者1%TBSA失血量及輸血量比較(±s;百分比/%)

分組　n 失血量　　輸血量觀察組35　0．78±0．27　 0．65±0．24對(duì)照組　35　1．01±0．34　 0．97±0．29 t —3．13　5．03 P—＜0．01　　＜0．01

2．3創(chuàng)面植皮成活率及術(shù)后并發(fā)癥比較植皮成活率觀察組與對(duì)照組均為97%;觀察組發(fā)生皮下血腫2例，對(duì)照組發(fā)生3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0．00，P＞0．05)。

3　討論

目前對(duì)穿支血管的研究正在不斷深入，穿支血管是指由源血管發(fā)出，穿過(guò)深筋膜后為皮膚和皮下組織供血的營(yíng)養(yǎng)血管，根據(jù)其來(lái)源分為肌間隔(隙)皮膚穿支血管和肌皮穿支血管［3］。其中，經(jīng)過(guò)肌間隔(隙)穿過(guò)深筋膜到達(dá)皮膚和皮下組織，存在于四肢肌間隔或四肢肌間隙部位，稱為肌間隔(隙)穿支血管，所供養(yǎng)的皮瓣稱為肌間隔(隙)穿支皮瓣［4］;經(jīng)過(guò)深層肌肉再經(jīng)過(guò)深筋膜后達(dá)到皮膚者稱為肌皮穿支，多存在于扁平寬闊的肌肉部位［5］。

燒傷患者在切削痂手術(shù)時(shí)創(chuàng)面出血量多，止血耗費(fèi)大量精力和時(shí)間。上肢有98條穿支血管，包括肘部、前臂部48條，肩臂部44條，手腕部6條;下肢有182條穿支血管，包括髖部和大腿68條，膝蓋和小腿60條，臀部42條，腳踝和足部12條。這些穿支血管主要分布于皮神經(jīng)、淺靜脈周圍、深筋膜表面，形成一個(gè)鏈?zhǔn)降难芪呛虾投鄬拥难芫W(wǎng)絡(luò)。

皮瓣血管的實(shí)際解剖能幫助醫(yī)生判斷，血管標(biāo)本使得醫(yī)生能夠更直接、深刻地理解穿支血管對(duì)皮膚的血供。主治醫(yī)生在充分了解穿支血管的作用和特性后，加強(qiáng)了對(duì)切削痂術(shù)中電凝止血的時(shí)間、方向、位置、深度的目的性，有效減少了盲目、反復(fù)止血和小片狀止血，提高了止血的效果。本文研究結(jié)果顯示，觀察組1% TBSA創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間、失血量及輸血量均少于對(duì)照組(P＜0．01)，說(shuō)明預(yù)見性穿支血管止血能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中失血，維持正常的生命體征，減少輸血量，降低發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)有效避免術(shù)中無(wú)目地性的反復(fù)電凝止血操作，減少對(duì)創(chuàng)面同一區(qū)域反復(fù)電凝止血造成組織損傷，降低了創(chuàng)面局部手術(shù)再次出血的概率。止血效果好的創(chuàng)面植皮成活后外觀及功能恢復(fù)均有很大提高。本研究2組植皮成活率均為97%; 2組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說(shuō)明預(yù)見性穿支血管止血效果好，并且不會(huì)影響切削痂手術(shù)的治療效果。

穿支血管存在一定范圍內(nèi)的差異與變異，要求主治醫(yī)生在進(jìn)行預(yù)見性穿支血管止血時(shí)必須對(duì)相關(guān)知識(shí)有充分的了解。熟練掌握穿支血管的走向和變化，大幅提高止血效率，縮短手術(shù)時(shí)間，患者預(yù)后好。

［參考文獻(xiàn)］

［1］李延輝．早期切削痂植皮治療手部深度燒傷臨床分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(23) : 95．

［2］孫美貞，杜濱，王成．深度燒傷切削痂手術(shù)失血量評(píng)估及治療策略［J］．中國(guó)輸血雜志，2013，26(6) : 561．

［3］肖海濤，時(shí)瑩瑜，王懷勝，等．高頻彩色多普勒超聲檢測(cè)穿支血管在股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27(2) : 178．

［4］楊國(guó)濤，陳建紅，李云龍，等．四肢切削痂術(shù)中預(yù)見性穿支血管止血效果觀察［J］．中華燒傷雜志，2013，29(5) : 465．

［5］梁曉琴，郭永強(qiáng)，王劍利，等．股后外側(cè)穿支皮瓣的解剖特征與游離移植應(yīng)用［J］．山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，50(11) : 103．

(本文編輯劉夢(mèng)楠)

·臨床醫(yī)學(xué)·

Clinical effect of the hemostasis with predictive perforating vessels during the eschar operation of burn wound of limbs

FAN Zhi-ling，XIE Yu-guo，CHEN Wei-peng
(Department of Burn and Plastic Surgery，The 188th Hospital of People's Liberation Army，Chaozhou Guangdong 521000，China)

［Abstract］Objective: To investigate the clinical effects of the hemostasis with predictive perforating vessels during the eschar operation of burn wound of limbs．Methods: Seventy patients withⅡdegree and above burn treated with paring scab were randomly divided into the observation group and control group(35 cases/group)，the observation group given predictive perforating vessels hemostasis，the control group given conventionalelectric coagulation hemostasis．The 1% overall surface area(TBSA)，operative time，blood loss，blood transfusion and graft survival and postoperative complications in two groups were compared．Results: The operative time of 1% TBSA wound in observation group was shorter than that in control group(P＜0．01)．The amount of blood loss and blood transfusion in observation group were significantly less than those in control group(P＜0．01)．The graft survival rates in treatment group and control group were 97%，the 2 cases with subcutaneous hematoma in treatment group and 3 cases with subcutaneous hematoma in control group were found，the difference of which was not statistically significant(P＞0．05)．Conclusions: The hemostasis with predictive perforating vessels can effectively shorten the skin grafting time，control intraoperative blood loss and reduce the amount of blood transfusion．

［Key words］burn; crust; perforating vessel; hemostasis

［作者簡(jiǎn)介］范智凌(1978－)，男，主治醫(yī)師．

［收稿日期］2013-12-24

［文章編號(hào)］1000-2200(2016) 01-0066-03

［中圖法分類號(hào)］R 644

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．020