吳春濤

上海市第六人民醫(yī)院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com

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鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的臨床療效觀察

吳春濤

上海市第六人民醫(yī)院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com

摘要：目的探討鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的臨床效果。方法將我院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組(n=42)和治療組(n=42)，兩組均給予心力衰竭的常規(guī)治療措施，僅治療組在此基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪(20 mg)治療每日3次。觀察兩組在治療前、治療6個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E/A值，收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。結(jié)果6個(gè)月后，對(duì)照組E/A比值、LVESD及LVEDD與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEF、血清NT-proBNP的隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組LVEDD與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEF、E/A比值、LVESD及血清NT-proBNP隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月時(shí)組間比較，兩組除LVEDD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，LVEF、E/A值、LVESD及血清NT-proBNP的隨訪結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論鹽酸曲美他嗪能夠明顯改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心臟重構(gòu)及左室射血功能。

關(guān)鍵詞：缺血性心肌??；慢性心力衰竭；鹽酸曲美他嗪；心力衰竭

目前隨著血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)步及藥物的合理應(yīng)用，急性冠脈綜合征病人生存率明顯增加，但其導(dǎo)致的慢性心力衰竭已成為影響老年病人生存質(zhì)量的重要原因。臨床治療上多進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌的積極干預(yù)來(lái)減輕心衰癥狀，改善生存質(zhì)量，但仍然存在著較高的再住院率及致死率[1]，研究表明心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用[2]，部分改善心肌能量代謝的藥物在心衰治療方面取得了一定的效果，但總體證據(jù)不強(qiáng)[1]。本研究探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)，NYHA為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)<50%；排除治療依從性差及合并肝腎功能障礙者。共84例病人入選，對(duì)照組42例，治療組42例，兩組在年齡、性別、既往病史，入院時(shí)情況、治療情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月后84例病人均按時(shí)完成隨訪。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人基本資料比較

1.2方法入選病例按照隨機(jī)數(shù)字表歸入對(duì)照組及治療組，兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案即抗血小板(阿司匹林或合用氯吡格雷)、他汀類藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物，連續(xù)服藥6個(gè)月。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，治療組病人在標(biāo)準(zhǔn)化治療方案基礎(chǔ)上，給予鹽酸曲美他嗪20 mg口服，每日3次，連續(xù)服藥6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析兩組治療前、治療6個(gè)月后的心臟超聲指標(biāo)，包括LVEF、E/A比值、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的隨訪結(jié)果。評(píng)價(jià)鹽酸曲美他嗪對(duì)心臟重構(gòu)、左室功能的影響。

2結(jié)果

對(duì)照組治療6個(gè)月時(shí)E/A比值、LVESD及LVEDD與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEF(P=0.020 8)、血清NT-proBNP(P=0.016 8)隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療6個(gè)月時(shí)LVEDD與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEF(P<0.001)、E/A比值(P=0.0176)、LVESD(P<0.001)及血清NT-proBNP(P<0.001)的隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)圖1、2。

* P<0.05表示兩組組內(nèi)比較；# P<0.05表示兩組組間比較

圖1心臟超聲指標(biāo)變化

* P<0.05表示兩組組內(nèi)比較；# P<0.05表示兩組組間比較

圖2血漿NT-pro BNP濃度變化

3討論

盡管在過(guò)去的幾十年里對(duì)于慢性心力衰竭的救治取得了進(jìn)展，但慢性心力衰竭仍舊是醫(yī)學(xué)的難題和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，仍然是病人死亡及致殘的首要原因，由于成功救治的急性心肌梗死、心絞痛病人數(shù)量增加，使更多的缺血性心肌病慢性心力衰竭的發(fā)生[3]。即使缺血性心肌病慢性心力衰竭病人接受常規(guī)治療后，仍然會(huì)表現(xiàn)為由于心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作及左心功能不全的相關(guān)癥狀，大多數(shù)病人接受了血管再通及應(yīng)用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物及醛固酮拮抗劑來(lái)控制容量超負(fù)荷及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，但這并不能很好的緩解癥狀及控制疾病的進(jìn)展，最終導(dǎo)致左心室重構(gòu)及收縮、舒張功能減退。

由冠狀動(dòng)脈疾病所導(dǎo)致的左心室功能受損，具有極高的死亡率及較差的生活質(zhì)量，心肌細(xì)胞壞死纖維化以及部分冬眠、頓抑心肌的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致缺血性心肌病慢性心力衰竭左心功能不全的發(fā)生，盡管目前尚沒(méi)有改善壞死心肌及疤痕收縮功能的藥物，但冬眠和鈍抑心肌的功能具有潛在可逆的可能性[4-5]。

在心力衰竭的發(fā)生機(jī)制中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活對(duì)心室重構(gòu)的影響已成為共識(shí)，但能量重構(gòu)可能在慢性心力衰竭的病理生理中起到更重要的作用[6]，目前能量重構(gòu)的機(jī)制還不是很明確，主要的機(jī)制可能是代謝物質(zhì)利用率的改變和代謝能力的下降，在心衰早期代謝由脂肪酸氧化向碳水化合物利用轉(zhuǎn)化，隨著病變進(jìn)展，高腎上腺水平狀態(tài)及胰島素抵抗會(huì)增加脂肪酸的攝取及氧化。

鹽酸曲美他嗪通過(guò)抑制線粒體長(zhǎng)鏈3-酮脂酰酶CoA硫解酶[7]，將心肌代謝從脂肪酸代謝轉(zhuǎn)換為葡萄糖的有氧氧化，因此鹽酸曲美他嗪能夠高效的調(diào)控游離脂肪酸或葡萄糖有氧氧化功能的平衡狀態(tài)，可以改善心肌的能量代謝，減少細(xì)胞內(nèi)的酸中毒及鈣超載，在心肌缺血缺氧時(shí)通過(guò)利用產(chǎn)生的更多ATP而防止氧自由基對(duì)細(xì)胞膜的損傷破壞[8]。

本試驗(yàn)入選病例均選取超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。鹽酸曲美他嗪在短期內(nèi)即可改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心室收縮和舒張功能、降低心室舒張末壓，降低血漿NT-proBNP水平。其中對(duì)照組6個(gè)月隨訪時(shí) LVEDD、LVESD及E/A比值與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVEF、血清NT-proBNP的隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與病人采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案有關(guān)。同樣治療組LVEDD與入院時(shí)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LVESD、LVEF及E/A比值、血清NT-proBNP的隨訪結(jié)果與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且上述指標(biāo)6個(gè)月時(shí)兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明應(yīng)用鹽酸曲美他嗪的病人心功能較對(duì)照組有更好的改善。

對(duì)于缺血性心肌病慢性心力衰竭來(lái)說(shuō)，鹽酸曲美他嗪可以改善心臟重構(gòu)，增強(qiáng)心臟收縮能力，這可能是通過(guò)改善、優(yōu)化缺血心肌的代謝并“喚醒”冬眠心肌及鈍抑心肌而實(shí)現(xiàn)的，改善心臟的收縮及舒張功能[9]。門(mén)控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)技術(shù)提示，鹽酸曲美他嗪可以改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心肌灌注，減少缺血事件的發(fā)作，但不伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化[10]，這對(duì)于缺血性心肌病慢性心力衰竭的治療無(wú)疑是一種“性價(jià)比”較高的治療選擇，并能夠和其他藥物聯(lián)合使用。

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(本文編輯王雅潔)

Therapeutic Observation of Trimetazidine in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy Heart Failure

Wu Chuntao

Shanghai No.6 People’s Hospital Jinshan Branch，Shanghai 201599，China

Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect of trimetazidine(TMZ) in the treatment of patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.MethodsNinty-eight patients with ischemic cardiomyopathy heart failure were randomly divided into two groups：control group(n=42) treated with routine treatment，and treatment group(n=42)treated with routine treatment plus TMZ for 6 months.The left ventricular ejection fraction (LVEF)，E/A ratio，left ventricular end-systolic diameter (LVESD) ，left ventriculer end-diastolic diameters (LVEDD)，N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) levels were observed.ResultsAfter treatment of 6 months，there was no statistical significance in the echocardiography parameters such as E/A ratio，LVESD and LVEDD in control group，but there was statistical significance in LVEF and NT-proBNP in control group(P<0.05).LVEF，E/A ratio，LVESD and NT-proBNP were improved significantly in treatment group(P<0.05).There was statistical significance in LVEF，E/A ratio and NT-proBNP between two groups.ConclusionTMZ can inhibit cardiac remodeling and improve cardiac function in patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.

Key words：ischemic cardiomyopathy；chornic heart failure；trimetazidine

(收稿日期：2015-12-28)

中圖分類號(hào)：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.002

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0676-03