黃建明，陳志強(qiáng)，蔡麗芹，阮　萍

湖北省黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

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Ensite 3000 非接觸式球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)右室流出道室性心動(dòng)過速消融的分析

黃建明，陳志強(qiáng)，蔡麗芹，阮萍

湖北省黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北黃石 435000)，E-mail：287719648@qq.com

摘要：目的探討非接觸式心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)右室流出道室性心動(dòng)過速( RVOT- VT)消融的優(yōu)勢(shì)。方法對(duì)14例病人，經(jīng)左股靜脈將64極球囊電極及經(jīng)右股靜脈將大頭導(dǎo)管置入右心室，EnSite 3000系統(tǒng)構(gòu)建右心室腔三維幾何模型，誘發(fā)室速或室性早搏，利用虛擬心內(nèi)膜電圖及導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行最早激動(dòng)點(diǎn)的標(biāo)測(cè)和指導(dǎo)消融。結(jié)果14例病人均誘發(fā)及標(biāo)測(cè)到起源于右室流出道的室速或室早，9例起源于右室流出道間隔側(cè)；2例起源于游離壁；1例有3個(gè)不同的起源點(diǎn)；1例有一個(gè)起源點(diǎn)在中后間隔，另有兩個(gè)突破口；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。結(jié)論Ensite3000非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線對(duì)病人及手術(shù)醫(yī)生的損傷。Ensite 3000 系統(tǒng)對(duì)室速最早激動(dòng)點(diǎn)的標(biāo)測(cè)和消融更精確、直觀和可靠。

關(guān)鍵詞：室性早搏；電生理學(xué)；非接觸心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)；右室流出道；導(dǎo)管射頻消融

右室流出道室性心動(dòng)過速/室早( RVOT-VT/ RVOT-PVC)是特發(fā)性VT的一種常見類型[1]，雖然應(yīng)用傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法指導(dǎo)消融的療效較滿意，但是當(dāng)VT不易誘發(fā)以及存在多個(gè)起源點(diǎn)和突破口時(shí)，同時(shí)限于導(dǎo)管和電極的數(shù)量，傳統(tǒng)的標(biāo)測(cè)方法不易于確切定位VT起源點(diǎn)。而Ensite 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)通過非接觸式多電極矩陣以單極方式在心腔內(nèi)記錄心內(nèi)膜電位，并投射在三維解剖構(gòu)型上，能直觀地顯示心內(nèi)膜除極及復(fù)極全過程的等電位圖，可進(jìn)行實(shí)時(shí)或離線分析[2]。研究證實(shí)[3]EnSite-3000標(biāo)測(cè)系統(tǒng)只需一次心搏的記錄就能顯示出整個(gè)心腔內(nèi)膜激動(dòng)順序，能夠更準(zhǔn)確地確定靶點(diǎn)位置及找出多個(gè)突破口，進(jìn)一步提高消融成功率。筆者對(duì)EnSite-3000指導(dǎo)消融RVOT-VT/RVOT-PVC的臨床研究情況作一報(bào)道，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料14例病人中男性6例，女性8例；年齡18歲～65 歲(30.6歲 ± 18.1歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 頻發(fā)室早，有心悸、頭暈、胸悶等不適，影響病人日常工作與生活。曾先后服用2～4 種抗心律失常藥物，但療效不佳或不能耐受藥物治療者。②經(jīng)心臟B超、X線胸片、心肌酶譜等常規(guī)生化檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，年齡大于40歲病人，如有高血壓病、吸煙、高血糖、高血脂等冠心病危險(xiǎn)因素接受冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT檢查，以排除冠心病。

1.2.1構(gòu)建右室流出道三維立體圖經(jīng)左股靜脈置入

10F Ensite 3000-Array 非接觸球囊電極(美國(guó)圣猶達(dá)公司生產(chǎn))至右室流出道。電極球囊到位后，將(7～7.5)mL造影劑稀釋液注入電極網(wǎng)的球囊以保持電極網(wǎng)穩(wěn)定張開(見圖1)，將尾部與 Ensite 3000標(biāo)測(cè)系統(tǒng)連接。同時(shí)，給予肝素5 000 U，以后每1 h追加1 000 U。經(jīng)右股靜脈置入可控7F消融電極于右心室，消融電極的尾線經(jīng)轉(zhuǎn)換插頭連接EnSite 3000系統(tǒng)，移動(dòng)導(dǎo)管大頭于心尖部、室間隔、心底部、游離壁等處進(jìn)行多點(diǎn)采集信號(hào)，根據(jù)球囊上64個(gè)電極所探測(cè)不同部位信息的強(qiáng)弱，Ensite 3000系統(tǒng)通過計(jì)算出導(dǎo)管大頭頂端與球囊的空間位置關(guān)系，構(gòu)建出心腔的三維幾何模型，并可在模型上標(biāo)出右室流出道的解剖位置(見圖2)。

圖1　電極網(wǎng)的球囊注入造影劑稀釋液以保持電極網(wǎng)穩(wěn)定張開　　　圖2　構(gòu)建出心腔三維幾何模型

1.2.2電生理標(biāo)測(cè)與射頻消融在竇性心律下重構(gòu)心腔的三維幾何模型后，如果RVOT-VT不能自發(fā)發(fā)作，可進(jìn)行心室刺激或用異丙腎上腺素提高竇性心律20%～30%誘發(fā)。系統(tǒng)自動(dòng)記錄VT或PVC 發(fā)作時(shí)心內(nèi)膜激動(dòng)順序并進(jìn)行脫機(jī)分析，根據(jù)時(shí)間先后，采用不同的顏色將心內(nèi)膜激動(dòng)順序顯示在彩色等時(shí)序圖上。通過顏色對(duì)比和偏移變化確認(rèn)心內(nèi)膜最早激動(dòng)點(diǎn)，該點(diǎn)及周圍等電位區(qū)呈白色(見圖3)，依此為中心向四周傳播。腔內(nèi)單極電圖早搏波形的形態(tài)可有效幫助確定起源點(diǎn)位置，表現(xiàn)為QS波形態(tài)，且起始處多為負(fù)向，這時(shí)表示探測(cè)記錄電極位于早搏的起源位置，在彩色等時(shí)序圖上可以找到在心腔內(nèi)與該點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的位置。將靶點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，使用Ensite-3000系統(tǒng)的導(dǎo)航功能來指導(dǎo)消融導(dǎo)管大頭到達(dá)靶點(diǎn)部位進(jìn)行消融(見圖4)，采用溫控監(jiān)測(cè)消融，預(yù)設(shè)溫度為50 ℃ ，預(yù)設(shè)功率為(35～40)W ，在竇性心律下或VT 發(fā)作時(shí)消融，靶點(diǎn)消融(30～60)s，若消融時(shí)室速或室早消失，繼續(xù)鞏固消融(60～90)s，再緊靠有效消融靶點(diǎn)的四周補(bǔ)充(3～5)個(gè)靶點(diǎn)消融。

圖3　以白色最早激動(dòng)點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)散　　　　　　　　　圖4　Ensite-3000系統(tǒng)的導(dǎo)航功能指導(dǎo)大頭到達(dá)靶點(diǎn)消融

1.2.3消融終點(diǎn)及觀察指標(biāo)室早消失，觀察30 min，在基礎(chǔ)狀態(tài)及靜脈滴注異丙腎上腺素條件下，心室程序期前刺激及分級(jí)遞增刺激，均不能誘發(fā)RVOT-VT/RVOT-PVC。記錄心律失常靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、心內(nèi)膜最早激動(dòng)較體表心電圖QRS波提前時(shí)間(EEAT)，消融時(shí)間、放電時(shí)間、手術(shù)X線曝光時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、10個(gè)月隨訪成功率(見表1)。

表1　起源右室流出道室性心律失常病人

1.3術(shù)后處理和隨訪術(shù)后1周內(nèi)所有病人行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查，術(shù)后1月、3個(gè)月門診隨訪，通過病人癥狀、心電圖、Holter判斷是否復(fù)發(fā)。病人在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關(guān)癥狀消失、心電圖無右室流出道頻發(fā)室早、24 h holter記錄室早次數(shù)較術(shù)前減少90%以上作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

標(biāo)測(cè)和消融，14例病人均誘發(fā)和標(biāo)測(cè)到起源于右心室的室速或室早(與臨床發(fā)作時(shí)形態(tài)一致)，5例手術(shù)期間始終未誘發(fā)出RVOT-VT，僅表現(xiàn)為RVOT-PVC。所有病人在En-Site3000指導(dǎo)下都能找到心律失常最早激動(dòng)點(diǎn)，該點(diǎn)的實(shí)時(shí)腔內(nèi)單極電圖呈QS 波形，在此最早激動(dòng)點(diǎn)消融均獲成功。其中起源于流出道間隔部9例，起源于游離壁2例，起源于間隔部與游離壁交界處1例，1例出現(xiàn)3個(gè)不同的源點(diǎn)(PVC：右室流出道下部后間隔，中后游離壁 VT：右側(cè)游離壁)，1例有一個(gè)起源點(diǎn)在中后間隔，有兩個(gè)突破口，一個(gè)在中后間隔，一個(gè)在肺動(dòng)脈瓣下；1例起源下部后間隔與游離壁移行處，突破口在上中間隔。術(shù)后1周內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查，未見室速或室早發(fā)生11例，偶見室早(20±15/24)h 3例，術(shù)后3個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)病例。

3討論

RVOT-VT/PVC多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的青年人，其起源部位可以在RVOT的間隔部、后壁、前壁、外側(cè)壁等各個(gè)部位。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果表明[4-6]，采用傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法治療RVOT-VT/PVC 取得了理想的效果，即刻成功率達(dá)到80% 以上[7]。但是，常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)需要在X線透視下，采用不同的透視角度反復(fù)尋找靶點(diǎn)，起搏標(biāo)測(cè)及激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)需要反復(fù)對(duì)照，尋找最佳的消融部位，當(dāng)手術(shù)過程中RVOT-VT不易誘發(fā)或不能持續(xù)，而且早搏形態(tài)發(fā)生改變時(shí)，傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法即暴露出明顯的缺陷，以至無法明確最早激動(dòng)點(diǎn)的位置，如果有多個(gè)起源點(diǎn)和突破口時(shí)就更是難上加難。同時(shí)因受二維平面透視的局限，放電時(shí)導(dǎo)管易位難以覺察，有效靶點(diǎn)消融不充分，影響消融效果，消融效果不佳時(shí)需在X線透視下再次尋找靶點(diǎn)補(bǔ)充消融，導(dǎo)致消融時(shí)間，標(biāo)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了病人和醫(yī)務(wù)人員的X線損傷，同時(shí)也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

Ensite標(biāo)測(cè)時(shí)，X線曝光的時(shí)間主要是右室流出道三維建模。右室流出道結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，建模一般費(fèi)時(shí)較少，且多數(shù)情況下，不需要對(duì)整個(gè)右室進(jìn)行詳細(xì)的建模。本研究病例均在15 min內(nèi)完成建模，建模后直觀地顯示出整個(gè)右心室腔完整的三維立體結(jié)構(gòu)。此外，Ensite 標(biāo)測(cè)系統(tǒng)具有獨(dú)特的一跳標(biāo)測(cè)功能[8]，只要出現(xiàn)一次室早，即可完成激動(dòng)標(biāo)測(cè)與電壓標(biāo)測(cè)(動(dòng)態(tài)基質(zhì)標(biāo)測(cè))，展示出室早的激動(dòng)起源，確定最佳的消融靶點(diǎn)，節(jié)省了標(biāo)測(cè)時(shí)間，因而更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性室速的標(biāo)測(cè)和消融。在標(biāo)測(cè)結(jié)束后，通過該系統(tǒng)的導(dǎo)航功能在無X線情況下指引消融電極導(dǎo)管到達(dá)最佳靶點(diǎn)進(jìn)行消融，可明顯縮短X線曝光時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間[9]。如需補(bǔ)充消融，根據(jù)其定位記憶功能和導(dǎo)航功能，不需再次標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管就可以準(zhǔn)確返回該點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充放電。同時(shí)，無需X線的透視就可實(shí)時(shí)查看導(dǎo)管大頭的位置，避免了不必要的心肌損傷，有利于消融成功，也提高了手術(shù)的安全性。有些病人右室流出道異位激動(dòng)起源并只有一個(gè)點(diǎn)而是散在間隔部的一個(gè)區(qū)域[10]。如本研究中1例女性病人，室早起源于右室流出道后間隔，中后游離壁，伴有室速發(fā)作起源于右室游離壁；1例有一個(gè)起源點(diǎn)和兩個(gè)突破口，通過Ensite3000系統(tǒng)成功地標(biāo)測(cè)到了每一個(gè)起源點(diǎn)和突破口并進(jìn)行了有效的消融，這是傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法難以達(dá)到的。所以，對(duì)于室早常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下消融術(shù)后的復(fù)發(fā)病例，再次手術(shù)時(shí)使用Ensite標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)更適宜。非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)也存在不足之處，包括操作稍復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間可能較長(zhǎng)，耗材昂貴等。但隨著術(shù)者操作技能的提高及社會(huì)的不斷進(jìn)步，這些問題將會(huì)迎刃而解。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2016-03-19)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.040

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0785-03

通訊作者：陳志強(qiáng)，E-mail：15072051662@163.com