王強(qiáng)　劉運(yùn)權(quán)　況時(shí)詳

摘要：目的 探討補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方聯(lián)合針灸對重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制及干預(yù)作用。方法 將40例患者隨機(jī)分為2組，每組20例。對照組服用潑尼松片及溴吡斯的明片；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方和針灸治療，療程為12周，觀察癥狀改善情況及不良反應(yīng)。2組患者治療前后應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群分布的變化情況。結(jié)果 治療12周后，治療組臨床總有效率為90%；對照組臨床總有效率為800%。2組CD4+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值均有明顯下降，治療組CD4+/CD8+比值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。治療組治療后CD8+細(xì)胞明顯增加，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005）。結(jié)論 通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群比例分布以及體液免疫功能等的變化，可能是補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方聯(lián)合針灸治療發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制之一。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方；針灸；重癥肌無力；免疫球蛋白

中圖分類號：R2556 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2016）08-0039-03

重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）是一種病變主要累及神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）處突觸后膜的乙酰膽堿AchR，由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性以及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病[1]。故MG患者激素治療療效肯定，但患者后期激素減量或撤藥時(shí)出現(xiàn)癥狀反復(fù)，呈激素依賴現(xiàn)象。本研究選用補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方[2]聯(lián)合針灸治療在Ⅰ、Ⅱa型MG后期逐漸替代激素治療，直至停藥，避免臨床癥狀反復(fù)發(fā)作。觀察MG患者補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方聯(lián)合針灸治療前后T淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫的變化，探討補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方對MG患者細(xì)胞和體液免疫功能的影響。

1 一般資料

40例均為2013年4月—2016年4月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診和住院MG患者，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動性和易疲勞性，通常以眼外肌受累最常見，肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，經(jīng)休息后緩解。（2）新斯的明試驗(yàn)陽性。（3）電生理學(xué)上是低頻重復(fù)電刺激示復(fù)合動作電位波幅遞減大于10%和單纖維肌電圖示顫抖增寬；（4）免疫學(xué)上是血清乙酰膽堿受體抗體增高。在MG臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征在MG臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征和/或神經(jīng)電生理學(xué)，以及血清學(xué)特征，可確定診斷。排除：副腫瘤綜合征，吉蘭巴雷綜合征、周期性麻痹、甲亢性肌病。根據(jù)Osserman分型[3]：I型28例，IIa型12例。隨機(jī)分為2組，治療組20例，男8例，女12例；年齡16～62歲，平均（41±12）歲；病程1個(gè)月～8 a，平均（22±08）a。對照組20例，男7例，女13例；年齡13～65歲，平均（34±15）歲；病程2個(gè)月～9 a，平均（28±06）a。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。另選擇20名健康體檢人員作為健康組，男6例，女14例，年齡17～60歲，平均（33±11）歲。

2 治療方法

對照組：初診患者以強(qiáng)的松30～60 mg晨起頓服，連服4周后，每2周減量5 mg，直至減完；溴吡斯的明，每次30～60 mg，每天2～3次，口服；就診前已在服用強(qiáng)的松、溴吡斯的明，仍按原量服用，并按常規(guī)方法遞減強(qiáng)的松用量直至停用；服用皮質(zhì)類固醇期間，常規(guī)服補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及H2受體拮抗劑等；強(qiáng)的松停用后繼續(xù)常規(guī)服溴吡斯的明片對癥治療。治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)脾強(qiáng)力膠囊（主要藥物為黃芪、黨參、仙靈脾、制附子、土茯苓等，由貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附院制劑室制成膠囊劑，每粒膠囊含原生藥05 g。每次3～5粒，每天3次，口服。3個(gè)月為1個(gè)療程。并加用針灸治療[4]，基本穴位取足太陰脾經(jīng)：三陰交、血海、陰陵泉；足陽明胃經(jīng)：足三里、攢竹、梁丘、絲竹空；足少陰腎經(jīng)：太溪；手陽明大腸經(jīng)：手三里、曲池、合谷；足太膀胱經(jīng)：脾俞、大腸俞、腎俞、委中、命門；足少陽膽經(jīng)：陽白、懸鐘、風(fēng)池、陽陵泉、光明；任脈：膻中、關(guān)元、中脘、氣海。每日1次，10次為1個(gè)療程，休息4～5 d后進(jìn)行第2個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。于治療前、治療3個(gè)月觀察癥狀好轉(zhuǎn)情況及不良反應(yīng)。并對MG患者外周血T細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測。

3 觀察項(xiàng)目及檢測方法

31 臨床計(jì)分及療效評分方法 40例MG患者分別于用藥前、用藥3個(gè)月后用絕對記分法記錄受累肌群無力和易疲勞程度；采用相對計(jì)分法評定療效，臨床相對計(jì)分率=（治療前臨床絕對計(jì)分總分-治療后臨床絕對計(jì)分總分）/治療前臨床絕對計(jì)分總分×100%痊愈：臨床相對計(jì)分率>95%；基本痊愈；臨床相對計(jì)分率80%～95%；顯效：臨床相對計(jì)分率50%～79%；有效：臨床相對計(jì)分率25%～49%；無效：臨床相對計(jì)分率<25%。

32 淋巴細(xì)胞亞群測定 采用流式細(xì)胞儀（美國BD FACS Calibur 測定CD3+、CD4+、CD8+并計(jì)算CD4+/CD8+比值，嚴(yán)格按Simultest IMK Plus試劑盒及儀器說明進(jìn)行操作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（x±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P

5 結(jié)果

51 臨床計(jì)分及療效評定 MG患者治療前后臨床絕對評分為（262±28）和（116±34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。

52 2組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群分布比較 2組治療前外周血CD8+低于健康組，同時(shí)CD4+及CD4+/CD8+比值均明顯高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005），而CD4+及CD4+/CD8+比值與治療前比較均有明顯下降，CD8+明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005），見表1。

6 討論

MG是一種多種免疫相關(guān)因素參與的自身免疫性疾病，免疫平衡破壞在其發(fā)病機(jī)制起重要作用。MG乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）的產(chǎn)生與T細(xì)胞亞群功能異常有關(guān)，MG體內(nèi)主要的免疫控制機(jī)制與T調(diào)節(jié)細(xì)胞有關(guān)，當(dāng)T細(xì)胞亞群的比例及功能異常，如Th2增多，抑制性T細(xì)胞減少，即可能造成自身反應(yīng)性B細(xì)胞的激活，產(chǎn)生自身抗體[5]。由于外周血CD4+細(xì)胞具有輔助T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾?yīng)細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞生成抗體等作用，起到誘導(dǎo)和輔助細(xì)胞及體液免疫的作用，而CD8+細(xì)胞具有抑制T淋巴細(xì)胞活性和抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和產(chǎn)生細(xì)胞毒等作用，起到抑制細(xì)胞和體液免疫的作用[6]。因此CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)量以及CD4+/CD8+比值異常與MG發(fā)病密切相關(guān)[7]，這種異常會導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，同時(shí)伴有大量免疫球蛋白和自身抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致重癥肌無力的發(fā)生。

補(bǔ)脾強(qiáng)力膠囊以黨參、黃芪等補(bǔ)脾益氣，附片、仙靈脾以溫補(bǔ)脾腎，配以土茯苓化濕解毒，使邪毒之氣從表而出，使肌肉筋脈恢復(fù)機(jī)能。諸藥合用，達(dá)到補(bǔ)益脾氣，兼以溫腎助陽祛邪[2]。本組觀察表明，在常規(guī)激素及膽堿酯酶抑制劑基礎(chǔ)上加用補(bǔ)脾強(qiáng)力膠囊及針灸治療Ⅰ、Ⅱa型MG患者，能較好緩解臨床癥狀，通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，主要通過細(xì)胞免疫調(diào)控，糾正MG的異常免疫應(yīng)答，療效肯定，在患者激素逐漸減量中，逐漸替代激素治療，本組患者中有5例患者成功停用激素而癥狀無反復(fù)，但由于觀察例數(shù)較少，周期較短，其對MG的免疫調(diào)控機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

在補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方治療的同時(shí)，配合針灸治療。取穴選以足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為主，主要采取補(bǔ)虛、瀉實(shí)、溫寒、調(diào)和等法，以上諸穴皆為陽經(jīng)腧穴，刺之具有調(diào)暢氣機(jī)、溫煦筋肉、提高眼瞼開闔功能之效。配以艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用。灸法還可有效調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)，針刺可以有效促進(jìn)人體乙酰膽堿功能活動，而且獨(dú)具雙向調(diào)節(jié)作用[8]。針灸副作用小，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善神經(jīng)肌肉接頭作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方聯(lián)合針灸治3個(gè)月后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，MG患者治療前CD3+與正常對照組比較無差異，CD4+與對照組比較有顯著性增高，CD8+與正常對照組比較降低。治療后CD3+無明顯變化（P>005），而CD4+及CD4+/CD8+比值與治療前比較均有明顯下降，CD8+明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，中藥補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方聯(lián)合針灸對治療MG的機(jī)制可能是通過其免疫抑制作用下調(diào)輔助性T淋巴細(xì)胞，從而下調(diào)CD4+及CD4+/CD8+比值，減少自身反應(yīng)性B細(xì)胞的激活，使乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）的產(chǎn)生減少，MG異常的免疫應(yīng)答得以糾正，藥物不良反應(yīng)小，治療安全有效。此研究對臨床激素耐受性I、IIa型MG患者激素撤藥提供了另一種治療手段，值得進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]井峰重癥肌無力相關(guān)抗體研究進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，2（21）：127-129

[2]況時(shí)詳，張樹森，趙芝蘭，等補(bǔ)脾強(qiáng)力膠囊治療重癥肌無力Ⅰ、Ⅱa型臨床研究[J].新中醫(yī)，2012，44（7）：53-54

[3]李柱一，胡學(xué)強(qiáng)重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19（6）：401-408

[4]張迪，岳增輝，姜京明針灸治療重癥肌無力臨床研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（4）：241-243

[3]許賢豪神經(jīng)免疫學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：100-155

[5]Jrolick K，Urso OAnalysis of helper-T-cell function by acetylcholine cell lines of defined AchR-subunit specificity[J].Cell Immunol，1987，105（1）：75

[6]李作孝，惠紅霞重癥肌無力患者血清可溶性Fas水平變化及其臨床意義[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19（6）：411-413

[7]許賢豪神經(jīng)免疫學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：107-109

[8]黃東被動體位下合谷刺治療肩周炎 46 例療效分析[J].針灸臨床雜志，2002，18（8）：12-13

[9]Kawanami S，Mori S，Kamei H，et alCellular immunity in myasthenia gravis after thymectomy and corticosteroid therapy[J].Jpn J Med，1990，29：138-145

[10]楊波，祁巖超，盧敏瑩，等流式細(xì)胞術(shù)分析六類腫瘤患者外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)值的變化[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2006，20（2）：81-83

（收稿日期：2016-05-10）