劉宇　陳鋼

摘 要：近年來(lái)，數(shù)名球員猝死足球賽場(chǎng)，引發(fā)了足球運(yùn)動(dòng)是否是一項(xiàng)高度誘發(fā)心臟性猝死的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。以此為研究切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)外文文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理研究發(fā)現(xiàn)：足球運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的心臟性猝死存在年齡和性別傾向；冠狀動(dòng)脈疾病和肥大型心肌病、運(yùn)動(dòng)員式心臟和心臟重塑、心臟震蕩、服用和濫用違禁藥品是心臟性猝死的主要誘因；規(guī)避和預(yù)防心臟性猝死的主要措施包括：預(yù)選篩查、運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防手段進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估和在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)潛在人群設(shè)立專門的運(yùn)動(dòng)人口登記注冊(cè)機(jī)構(gòu)。目前，尚無(wú)研究證明足球運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)誘發(fā)心臟性猝死的高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。

關(guān)鍵詞：足球運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)猝死；心臟性猝死

中圖分類號(hào)：G804.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-2076（2016）01-0060-07

Abstract：Several soccer players died during games in recent years， which has triggered the academic controversy on whether soccer is a high risk of sudden cardiac death sports event. By taking this as an entry point， the authors studied the foreign literature and found that SCD in the field of soccer has age and gender tendency； Inducement such as CAD and HCM， athlete heart and cardiac remodeling， cardiac shock， taking and abuse of illicit drugs is the principal cause of SCD. The main measures to avoid and prevent SCD include primary screening， medical assessment by means of clinical preventive medicine and setting up specialized sports registration agencies for targeted SCD potential population. At present， there is no evidence that soccer is an event of high risk to induce SCD.

Key words：soccer；exercise-ralated sudden death； sudden cardiac death

近年來(lái)，放眼整個(gè)國(guó)際足壇，球員猝死早已不是什么新鮮話題，而其中最讓大家印象深刻的無(wú)疑是2003年6月26日，喀麥隆國(guó)腳維維安福在與哥倫比亞隊(duì)聯(lián)合會(huì)杯半決賽中第72分鐘時(shí)，心臟病突發(fā)猝然摔倒在比賽場(chǎng)地。隨后28歲的維維安福被擔(dān)架抬出賽場(chǎng)，并立即送往醫(yī)療中心進(jìn)行急救，經(jīng)搶救無(wú)效辭世。當(dāng)時(shí)的電視畫面中清楚地記錄下了他離開人世前的所有細(xì)節(jié)，這一幕深深震撼了每一位觀眾。

作為世界第一運(yùn)動(dòng)，足球運(yùn)動(dòng)擁有全世界最多的參與人口和數(shù)量最龐大的關(guān)注人群。以世界杯為代表的大型足球比賽愉悅了億萬(wàn)球迷、推動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步。然而，足球在為人們帶來(lái)激情與歡樂(lè)的同時(shí)，也偶爾伴隨令人黯然神傷的意外發(fā)生，例如表1中這些著名職業(yè)球員的猝死令無(wú)數(shù)球迷備感意外，因?yàn)檫@些球員年輕、健壯，通常代表著陽(yáng)光、健康。然而，這些猝死事件表明，即使良好的體能和運(yùn)動(dòng)員職業(yè)身份并不能完全阻止因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟驟停型心臟病猝死。鑒于這些意外發(fā)生的死亡事故，有些人認(rèn)為足球運(yùn)動(dòng)比其他球類運(yùn)動(dòng)和耐力運(yùn)動(dòng)更要危險(xiǎn)。

基于以上原因，本研究著重探討足球運(yùn)動(dòng)員猝死的發(fā)生，以及可能會(huì)導(dǎo)致心臟性猝死（SCD）病發(fā)幾率增加的病因?qū)W和潛在病理生理學(xué)機(jī)制，以及規(guī)避和預(yù)防運(yùn)動(dòng)猝死的措施、方法。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以足球SCD為研究對(duì)象，重點(diǎn)研究其誘發(fā)的病因和潛在病理、生理學(xué)機(jī)制，以及規(guī)避和預(yù)防運(yùn)動(dòng)猝死的措施、方法。

1.2 方法 文獻(xiàn)資料法：以足球運(yùn)動(dòng)猝死、運(yùn)動(dòng)猝死為關(guān)鍵詞，對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間未作限制，在EBSCO外文資料庫(kù)進(jìn)行檢索，獲得直接相關(guān)論文9篇，相關(guān)論文數(shù)百篇。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理分析，依據(jù)誘因、病理學(xué)機(jī)制和規(guī)避、預(yù)防的方法等進(jìn)行了歸類，為足球SCD的研究開展積累第一手資料和數(shù)據(jù)。

2 心臟性猝死（SCD）定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）將心臟性猝死定義為：急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)的意外死亡或者在意外死亡之前24小時(shí)內(nèi)情況良好且無(wú)明顯癥狀的死亡[1]。

3 國(guó)外學(xué)者關(guān)于“運(yùn)動(dòng)中心臟性猝死”的研究

大部分運(yùn)動(dòng)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)員猝死數(shù)據(jù)都來(lái)自于競(jìng)技項(xiàng)目[2]。但是相比而言，運(yùn)動(dòng)型心臟性猝死發(fā)生在普通人群進(jìn)行體育鍛煉活動(dòng)中的概率可能會(huì)比競(jìng)技運(yùn)動(dòng)更高。一項(xiàng)頗具展望性的綜合調(diào)查結(jié)果顯示超過(guò)90%的與運(yùn)動(dòng)相關(guān)猝死發(fā)生在體育運(yùn)動(dòng)環(huán)境中[3]。由于在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)猝死的發(fā)生率很低，加之研究人群、死亡登記、數(shù)據(jù)采集的方法和球員年齡的不同，因此會(huì)在不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中呈現(xiàn)不同的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果[4]。

來(lái)自美國(guó)對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的總體SCD發(fā)生率的評(píng)估結(jié)果為0.5～0.6，但是由于研究數(shù)據(jù)是依賴于媒體的報(bào)道，因而不能對(duì)所有病例進(jìn)行完全確認(rèn)，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致低估SCD發(fā)生率的真實(shí)有效性[5-6]。相反，在意大利的威尼托大區(qū)的一項(xiàng)基于人口普查式的前瞻性研究顯示每年運(yùn)動(dòng)員中大約的意外死亡數(shù)為2.3/10萬(wàn)，而其中死亡者約90%是由于心血管疾病所誘發(fā)的[7]。

美國(guó)最近開展了一項(xiàng)以全國(guó)大學(xué)生體育協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)員數(shù)據(jù)庫(kù)為樣本的專題研究，研究發(fā)現(xiàn)大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員SCD的發(fā)生率約為2.3/10萬(wàn)。在該項(xiàng)研究中得出，籃球是迄今為止運(yùn)動(dòng)猝死風(fēng)險(xiǎn)性最高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其年度死亡率約為1：11 394；在美國(guó)男子籃球頂級(jí)聯(lián)賽NBA中的運(yùn)動(dòng)員每年的運(yùn)動(dòng)猝死要高達(dá)1/3 100[8]。相對(duì)而言，如籃球、足球和網(wǎng)球等項(xiàng)目的SCD似乎比創(chuàng)傷性死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；而如登山、游泳、騎自行車和滑雪等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的創(chuàng)傷性死亡的風(fēng)險(xiǎn)則更高[9]。

Turk等[10]學(xué)者研究表明，在他們?yōu)槠?0年的基于尸檢報(bào)告的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)與足球運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)的因心臟病死亡的案例數(shù)量非常高，即在17個(gè)病例樣本中高達(dá)到了15人，但是可惜的是該項(xiàng)目并沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行更深入的研究。另外，該項(xiàng)研究證實(shí)，足球是平均年齡最小的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，平均年齡為41.5歲，涉及人群年齡范圍為11～68歲。

也有研究結(jié)果呈現(xiàn)截然不同的觀點(diǎn)，在美國(guó)規(guī)模較大的一項(xiàng)研究，分析了全美大學(xué)生體育協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)員中的SCD情況，調(diào)查結(jié)果顯示在5年篩選期間沒(méi)有因足球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心臟病而導(dǎo)致死亡的事件發(fā)生，然而籃球被證實(shí)是最具危險(xiǎn)性的誘發(fā)SCD的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，年度總體死亡率為1：11 394。眾多學(xué)者認(rèn)為，此項(xiàng)研究結(jié)果呈現(xiàn)一定的偏向性，可能是會(huì)與美國(guó)龐大的籃球運(yùn)動(dòng)人口數(shù)量有一定的關(guān)聯(lián)[8]。

筆者對(duì)此持否定觀點(diǎn)，因?yàn)樽闱驌碛惺澜缟系淖疃嗟倪\(yùn)動(dòng)參與人口，尤其是在業(yè)余運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域，這就意味著與冷門運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目相比，足球運(yùn)動(dòng)中的猝死案例的絕對(duì)數(shù)量會(huì)更高，但相對(duì)數(shù)量則較低[11]，因此這并不能證實(shí)足球是一項(xiàng)具有高度危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)。

由此看來(lái)，目前關(guān)于足球運(yùn)動(dòng)猝死的研究還十分薄弱，文獻(xiàn)資料尚比較稀缺。截至目前僅有1項(xiàng)將足球作為單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)學(xué)科來(lái)進(jìn)行專題分析研究，該研究是基于土耳其在2000年1月～2005年12月期間足球猝死的15名男性病例（年齡為10～45歲）的尸檢報(bào)告的回顧性研究[12]。我們對(duì)相關(guān)案例進(jìn)行了收集整理，匯總詳情如表2，最后一欄列出了足球相關(guān)死亡案例在所有運(yùn)動(dòng)死亡數(shù)中所占的比例，并對(duì)此進(jìn)行了研究綜述。然而，我們認(rèn)為，當(dāng)對(duì)該項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行比較研究時(shí)，要充分考慮到研究的設(shè)計(jì)、樣本的大小和年齡結(jié)構(gòu)以及占足球運(yùn)動(dòng)參與人口的比率等因素的差異。簡(jiǎn)而言之，目前足球運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域SCD和所有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中的猝死一樣，都是尚處于研究的初級(jí)階段[2，4]。

4 足球運(yùn)動(dòng)中猝死的誘因、病理生理學(xué)機(jī)制和特征

足球運(yùn)動(dòng)最顯著的特征是由大部分情況下是由最大心率達(dá)到80%～85%的有氧運(yùn)動(dòng)組成，其中包括高速奔跑、沖刺跑、變向跑、跳躍和倒地鏟球等運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，這些動(dòng)作對(duì)肌肉和骨骼有很大沖擊力[13]。如果是在力竭式運(yùn)動(dòng)情況下，兒茶酚胺的大量釋放、血小板聚集的升高、脫水、體溫過(guò)高和電解質(zhì)紊亂等幾個(gè)因素可能會(huì)導(dǎo)致SCD風(fēng)險(xiǎn)的增加[4，14]。有關(guān)研究證實(shí)，在炎熱的環(huán)境中精英球員運(yùn)動(dòng)能力會(huì)受到體溫過(guò)高和脫水的影響[15]。此外，比賽后球員的兒茶酚胺水平會(huì)顯著升高的結(jié)論業(yè)已得到證實(shí)[16]。一般情況下，SCD是由于復(fù)雜的因素相互作用的結(jié)果，例如導(dǎo)致心律失常的酶作用物、常規(guī)因素（即自主神經(jīng)系統(tǒng)或氫化電解質(zhì)紊亂）和觸發(fā)因素。國(guó)際上比較前沿的相關(guān)研究文獻(xiàn)中主要論述了誘發(fā)運(yùn)動(dòng)員SCD的幾個(gè)流行性的病理學(xué)原因，將其歸納為以下幾類。

4.1 足球運(yùn)動(dòng)中猝死的誘因

4.1.1 運(yùn)動(dòng)員式心臟和心臟重塑 有關(guān)研究表明，自行車、賽艇和越野滑雪等以耐力為主的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與心臟重塑的形態(tài)學(xué)有著高度相關(guān)關(guān)聯(lián)性，甚至即使是以耐力和力量綜合體能為主的足球運(yùn)動(dòng)員和匹配的對(duì)照組對(duì)比也會(huì)顯示出在心臟維度和左室壁厚度、質(zhì)量方面的顯著增大[17]。這些形態(tài)適應(yīng)可能酷似心血管疾病，如肥厚型心肌?。℉CM）或右室心肌病（ARVC），從而使區(qū)分運(yùn)動(dòng)員式生理心臟和病理學(xué)條件變的極端困難[18]。假設(shè)某些病理學(xué)變化被誤認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)員式心臟，那將使運(yùn)動(dòng)誘發(fā)SCD的風(fēng)險(xiǎn)驟增。

4.1.2 心臟震蕩 足球運(yùn)動(dòng)中的SCD還可能是因?yàn)榕c其他球員對(duì)抗時(shí)胸部收到撞擊，導(dǎo)致在脆弱的心肌復(fù)極化期內(nèi)引起惡性心律失常，這種現(xiàn)象被稱為心臟震蕩（CC），比較頻繁的發(fā)生于白色人種青少年人群，因?yàn)樗麄冚^軟的胸廓壁，加速了從胸部撞擊到心肌的能量傳輸過(guò)程[19]。棒球運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是最具代表性的與心臟震蕩相關(guān)的比賽項(xiàng)目[19]。歐洲過(guò)去50年里只有挪威足球超級(jí)足球比賽中有1名球員被其他球員膝關(guān)節(jié)撞擊胸部致死案例[19]。然而，在美國(guó)的心臟震蕩登記處迄今為止共計(jì)224例CC致死記錄，這或許是因?yàn)槊绹?guó)流行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都講究激烈身體對(duì)抗，如橄欖球、棍袋球和冰球等[19]。

4.1.3 違禁藥物的服用與濫用 近些年來(lái)，有專家提出，必須將運(yùn)動(dòng)員服用興奮劑類的禁藥作為運(yùn)動(dòng)中引發(fā)SCD的潛在誘因考慮在內(nèi)，此類現(xiàn)象幾乎涉及所有競(jìng)技項(xiàng)目。雖然在國(guó)際足聯(lián)近12 年比賽期間，確診相關(guān)病例的發(fā)生率只有0.12%，這幾乎可以表明沒(méi)有證據(jù)顯示在足球運(yùn)動(dòng)中有系統(tǒng)化使用違禁藥物的現(xiàn)象，但值得商榷的是，相比個(gè)人運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目而言，是否類似足球的團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)，服用或誤用違禁藥品并不能明顯提高運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)技能力[20]。被假設(shè)認(rèn)為可以提高足球運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技能力的藥物種類是合成代謝雄性激素類固醇（AAS）、興奮劑和肽類激素。通常而言，誤食AAS，可以提高肌肉質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力，例如在訓(xùn)練中可以承受更高的訓(xùn)練負(fù)荷，能使身體得到更好的恢復(fù)[21]。濫用藥物會(huì)引起肌肉電子和結(jié)構(gòu)上的重塑以及收縮性功能障礙，而直接導(dǎo)致心臟中毒，并且上述情況都可能引發(fā)室性心律失常和SCD[22]。苯丙胺及其衍生物如麻黃素等的濫用，可引起心血管惡性病變，如心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌梗死和SCD。有關(guān)研究表明，長(zhǎng)期濫用違禁藥品容易導(dǎo)致心肌炎[22]。人體生長(zhǎng)激素（hGH）通?？梢杂糜诹α啃陀?xùn)練、增加無(wú)脂肪肌肉群和肌肉力量，并且可以起到良好的訓(xùn)練后恢復(fù)作用。然而，研究表明，過(guò)度使用hGH會(huì)對(duì)心血管起到副作用，如高血壓、左心室肥大、心臟肥大和血脂異常[22]。在對(duì)力量型運(yùn)動(dòng)員的研究中發(fā)現(xiàn)，相比單獨(dú)使用ASS， 混合使用ASS和hGH更容易導(dǎo)致心肌肥大[23]。此外，止痛藥的過(guò)度使用或?yàn)E用，特別是非甾體抗炎藥（NSAIDs）已經(jīng)在國(guó)際頂級(jí)足球聯(lián)賽中被發(fā)現(xiàn)有使用過(guò)得記錄[24]。最近的一項(xiàng)研究表明，NSAIDs的使用將增加非致死性心肌梗死的發(fā)生率。

然而，因?yàn)槲覀兯莆盏穆殬I(yè)和業(yè)余足球運(yùn)動(dòng)人群中藥物濫用和興奮劑系統(tǒng)使用的真實(shí)情況的信息并不完整，所以無(wú)法得出藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的SCD的影響的明確結(jié)論。但到目前為止我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何一例在足球場(chǎng)上的SCD的事件被明確確認(rèn)與濫用藥物有關(guān)聯(lián)。

4.2 足球運(yùn)動(dòng)中SCD的病理學(xué)原因或基本病理學(xué)特征——CAD（冠狀動(dòng)脈疾?。┖虷CM（肥大型心肌?。?/p>

CAD與HCM，被國(guó)際上比較前沿的相關(guān)研究文獻(xiàn)歸結(jié)為誘發(fā)運(yùn)動(dòng)員SCD的主要病理學(xué)原因，研究還發(fā)現(xiàn)這些病因呈現(xiàn)出與年齡的高度相關(guān)性。

通常而言，在35歲以下運(yùn)動(dòng)員的主要病因?yàn)椴煌愋偷男募〔。缧穆墒СＰ杂沂倚募〔?心臟發(fā)育不良（ARVC/ ARVD）和先天性冠狀動(dòng)脈異常。當(dāng)然，心臟畸形也是誘因之一，只不過(guò)影響程度相對(duì)較小。如心肌炎、離子通道病（例如長(zhǎng)短QT綜合癥，Brugada綜合癥、含兒茶酚胺的多形態(tài)性心室性心搏過(guò)速等）、心臟瓣膜?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂）、馬凡氏綜合癥情況下主動(dòng)脈破裂以及胸部鈍傷引起的惡性心律失常（心臟震蕩）等[4，25]。

最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）已經(jīng)是25～35歲年齡段中SCD的最主要誘發(fā)危險(xiǎn)因子[26]。考慮到25～35歲是足球運(yùn)動(dòng)中大部分職業(yè)球員運(yùn)動(dòng)生涯的黃金年齡段，這對(duì)職業(yè)球員們來(lái)說(shuō)將是生理和心理的雙重挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。

在超過(guò)35歲以上的運(yùn)動(dòng)員中，冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）是迄今為止最為常見的猝死誘因。運(yùn)動(dòng)員心血管疾病的死亡因地域差異和當(dāng)?shù)剡z傳基因庫(kù)的差異而各有不同[4，27]。

在土耳其，基于尸檢報(bào)告的足球相關(guān)猝死專題的回顧性研究表明，CAD是誘發(fā)運(yùn)動(dòng)猝死的主要原因。研究還發(fā)現(xiàn)，甚至在沒(méi)有心血管疾病癥狀的年輕的運(yùn)動(dòng)員身上也發(fā)現(xiàn)了陳舊性梗死疤痕和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重縮小。在15個(gè)病例中（平均年齡 25.7±13.5歲，全部是男性），13個(gè)是普通足球愛好者，有2名來(lái)自業(yè)余足球俱樂(lè)部[12]。實(shí)際上，年輕球員中令人驚訝高頻率的早發(fā)性CAD，在 Corrado等人的一項(xiàng)研究的預(yù)調(diào)查中也被觀測(cè)到，隨后被Solberg等[28]在對(duì)運(yùn)動(dòng)中SCD的研究中系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)所確認(rèn)。在Corrado等[7]的研究中，雖然足球被認(rèn)為是具有猝死案例最多的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和致命疾病之間具有明顯的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

在Surarez-Mier和Aguilera的一項(xiàng)基于完整的運(yùn)動(dòng)猝死尸檢報(bào)告分析的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)CAD是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員猝死的流行性誘因。足球在所有被確認(rèn)為是參與最頻繁的誘發(fā)運(yùn)動(dòng)猝死的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中位列第二（13個(gè)足球運(yùn)動(dòng)相關(guān)猝死病例，年齡分布為24±8.8歲，其中4名死亡誘因?yàn)镃AD，另有3名誘因?yàn)锳RVC），并且所有球員都是男性、業(yè)余球員[29]。該項(xiàng)目是唯一一項(xiàng)根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目來(lái)分析SCD的專題研究。

在美國(guó)，超過(guò)1/3的年輕競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員的死亡是由HCM引起[18]。右室心肌?。ˋRVC）誘發(fā)SCD在美國(guó)所占比率為4%，但在意大利卻是誘發(fā)SCD的首要原因，所占比率達(dá)到驚人的22%[30]。

在英國(guó)一項(xiàng)非臨床對(duì)照分析中，de Noronha等[31]發(fā)現(xiàn)了心肌疾病是SCD最常見的原因，所占比率達(dá)到62%，但是該研究沒(méi)有對(duì)可能誘發(fā)SCD的足球運(yùn)動(dòng)相關(guān)的案例進(jìn)行研究。

眾多研究已經(jīng)證實(shí)，大部分運(yùn)動(dòng)員的SCD發(fā)生在訓(xùn)練、比賽過(guò)程中或者訓(xùn)練比賽之后[5，28]。盡管運(yùn)動(dòng)本身不是增加體育運(yùn)動(dòng)死亡率的原因，但它會(huì)導(dǎo)致有潛在性心血管疾病的運(yùn)動(dòng)員在體力活動(dòng)中誘發(fā)室性心律失常[7]。另外，情緒煩躁和高強(qiáng)度體力活動(dòng)是急性心肌梗死最主要的觸發(fā)因素，也可以觸發(fā)心室性心律失常[32]；并且在足球比賽中這兩種因素的同時(shí)出現(xiàn)是不可避免的。這些條件可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的血栓形成斑塊破裂以及心肌缺血[33]。

總而言之，盡管有人認(rèn)為足球和CAD之間存在某種特定關(guān)聯(lián)，但是我們認(rèn)為這種假設(shè)是因?yàn)槿狈?duì)足球?qū)ｍ?xiàng)的研究和了解。就此而言，在35歲以上的運(yùn)動(dòng)員中需要對(duì)早發(fā)性CAD和CAD做一區(qū)分，因?yàn)榇蟛糠謽I(yè)余球員都是年齡較大，通常對(duì)CAD更有預(yù)見性和自我保護(hù)?；谑瑱z研究來(lái)看，另一個(gè)重要因素是缺乏數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，這可能會(huì)導(dǎo)致某些心血管疾病誘因的不確定性。

然而，迄今為止SCD并不是誘發(fā)運(yùn)動(dòng)死亡的唯一原因。事實(shí)上，研究[8]表明，51%的全美大學(xué)體育協(xié)會(huì)的運(yùn)動(dòng)員死亡是由于意外事故，只有16%的人是由于心臟病引起的。

4.3 足球運(yùn)動(dòng)中猝死對(duì)象的特征——性別與年齡

眾所周知，性別被認(rèn)為是SCD一個(gè)標(biāo)志性的危險(xiǎn)因素[2-3，5]。男性，在足球運(yùn)動(dòng)參與方面有著明顯的數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)和性別優(yōu)勢(shì)，注定了男性在足球運(yùn)動(dòng)猝死中的比率較高。與女性相比，男性在非創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)中死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，即便是在調(diào)整了參與頻率后該趨勢(shì)仍然非常明顯，主要原因是大多數(shù)可能導(dǎo)致SCD的潛在心臟疾病發(fā)生在男性中更頻繁[6]；另一個(gè)原因可能是與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練關(guān)聯(lián)的異常的心臟維度在女性運(yùn)動(dòng)員中并不顯著，因此是運(yùn)動(dòng)員的心臟和心肌細(xì)胞的臨床差異可能會(huì)更細(xì)微[2]。由于男運(yùn)動(dòng)員一般體型和心臟重量都較大，那些有肥厚型心肌病的男性左心室肥大的程度相應(yīng)要高于女性，這導(dǎo)致誘發(fā)他們猝死的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。據(jù)報(bào)道，左心室肥大的程度和肥厚型心肌病猝死之間存在正相關(guān)關(guān)系[34]。

足球不僅僅流行于年輕運(yùn)動(dòng)員中，也深受到許多被認(rèn)為是“大爺級(jí)”的高齡球員所喜愛。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CAD是誘發(fā)35歲以上的運(yùn)動(dòng)員SCD的最主要原因[4]。在法國(guó)最近進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)范圍的專門針對(duì)運(yùn)動(dòng)猝死的調(diào)查報(bào)告中，分析了從2005-2010年普通人群中運(yùn)動(dòng)相關(guān)的猝死案例，研究結(jié)果顯示死者的平均年齡是46±15歲；在大多數(shù)能確診的病例中，急性冠脈綜合征是心臟驟停的主要誘因[3]。足球運(yùn)動(dòng)對(duì)耐力和力量有著特殊的要求，需要運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行系統(tǒng)和科學(xué)的訓(xùn)練，這就意味著，35歲以上不經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的業(yè)余足球運(yùn)動(dòng)員，其在運(yùn)動(dòng)中存在較高誘發(fā)SCD的風(fēng)險(xiǎn)。

5 預(yù)防和規(guī)避足球運(yùn)動(dòng)猝死風(fēng)險(xiǎn)的措施

有研究表明，有潛在心血管疾病的青少年和成年人在進(jìn)行劇烈的體力運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易觸發(fā)運(yùn)動(dòng)性猝死[7]。然而，相關(guān)研究也表明，有規(guī)律的身體鍛煉可以起到有效地疾病預(yù)防作用，能有效地減少冠心病的突發(fā)，并有利于心血管的健康。已經(jīng)有研究證實(shí)，相對(duì)那些經(jīng)常參加體育鍛煉的人，體育鍛煉較少的人往往更容易誘發(fā)SCD[11]。尤其值得注意的是，有未知或已知心血管疾病且習(xí)慣久坐的人，在參與劇烈的體力活動(dòng)時(shí)，突發(fā)SCD的幾率會(huì)陡增。對(duì)于足球而言，類似的效益與風(fēng)險(xiǎn)的并存，并不能被人們應(yīng)用，主要是因?yàn)槿狈⒆闱蜃鳛橐婚T單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)學(xué)科來(lái)分析的研究，以及值得參考借鑒的研究結(jié)論。然而，的確有研究結(jié)果表明，足球能有效地刺激肌肉骨骼生長(zhǎng)，新陳代謝和心血管的適應(yīng)，能有效的促進(jìn)身體健康，從而降低了引發(fā)日常生活疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，足球領(lǐng)域的專家和從業(yè)人員需要肩負(fù)使命，積極進(jìn)行科學(xué)的試驗(yàn)和研究，探索合理運(yùn)動(dòng)處方，使人們從事足球運(yùn)動(dòng)時(shí)能有效促進(jìn)健康，合理的規(guī)避運(yùn)動(dòng)猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

5.1 預(yù)先篩查與PCMA（醫(yī)療評(píng)估）

大多數(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的SCD事件都發(fā)生在訓(xùn)練或比賽中，這一事實(shí)使運(yùn)動(dòng)員參與系統(tǒng)化預(yù)先篩查和定期體檢顯得尤為重要。國(guó)際足聯(lián)醫(yī)療評(píng)估和研究中心（FMARC）根據(jù)ESC和國(guó)際奧委會(huì)（IOC）目前的指導(dǎo)方針實(shí)施了賽前醫(yī)療評(píng)估（PCMA），以檢測(cè)誘發(fā)SCD的危險(xiǎn)因子。賽前醫(yī)療評(píng)估項(xiàng)目包括病史，臨床檢查，12-導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖和輔助超聲心動(dòng)圖[35]。然而，在對(duì)非洲的黑人足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行賽前醫(yī)療評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，似乎存在一個(gè)非常特別的生理現(xiàn)象——即運(yùn)動(dòng)生理適應(yīng)和心臟疾病之間有重疊。醫(yī)療評(píng)估檢查中發(fā)現(xiàn)，在心電圖的模式方面，非洲和非裔加勒比運(yùn)動(dòng)員與白種人不同，他們擁有更大的左心室壁厚度和腔體容量[36]。在Schmied（2009）的研究中，對(duì)2009年參加非洲U17歲足球錦標(biāo)賽的球員進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估篩選，發(fā)現(xiàn)40名（25.8%）球員呈現(xiàn)出心電圖模式異常（如嚴(yán)重的T波倒置，Q波）但并沒(méi)有任何關(guān)于超聲心動(dòng)圖的結(jié)果[16]；有13名球員（8.4%），被檢測(cè)到的非特異性超聲心動(dòng)圖結(jié)果需要進(jìn)一步跟蹤檢查。盡管醫(yī)務(wù)工作人員努力去減少錯(cuò)誤陽(yáng)性心電圖（2010年ESC標(biāo)準(zhǔn)）的數(shù)量，但仍然有大量假陽(yáng)性結(jié)果殘留，特別是那些非洲運(yùn)動(dòng)員——被標(biāo)記的異常心電圖最終的臨床意義仍然不能明確，這意味著下一步長(zhǎng)期的跟蹤研究仍然需要統(tǒng)籌進(jìn)行[37]。此外，其他種族的調(diào)查研究數(shù)據(jù)還相當(dāng)缺乏，如經(jīng)常在歐洲的足球聯(lián)賽中出現(xiàn)的亞裔運(yùn)動(dòng)員。我們認(rèn)為，非常有必要在該領(lǐng)域進(jìn)行更深入的研究，以便在評(píng)估不同種族的精英足球運(yùn)動(dòng)員時(shí)能夠采得相應(yīng)的種族評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

在進(jìn)行篩選工作時(shí)，尤其要注意那些沒(méi)有參加賽前醫(yī)療評(píng)估的比較年長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)員。那些運(yùn)動(dòng)員，尤其是伴有潛在心血管并發(fā)癥的球員，通常預(yù)示著其有較高的誘發(fā)SCD的風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)的運(yùn)動(dòng)部門的推薦來(lái)進(jìn)行篩選。

5.2 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防手段

最近有一項(xiàng)研究提出了實(shí)用性和系統(tǒng)性的指導(dǎo)方法來(lái)處理足球場(chǎng)上的運(yùn)動(dòng)醫(yī)療事故。根據(jù)他們的實(shí)用性管理，自動(dòng)體外除顫器（AED）或手動(dòng)除顫器（如果AED不能使用時(shí)），應(yīng)始終在比賽中可以即時(shí)使用。任何球員在沒(méi)有和其他球員或障礙物發(fā)生接觸情況下的倒地都應(yīng)被認(rèn)定是心臟停搏，直到被證明另有其因[38]。在心臟除顫項(xiàng)目之前，運(yùn)動(dòng)環(huán)境中有效的預(yù)防猝死的研究非常有限。近期一項(xiàng)研究報(bào)告表明，經(jīng)歷過(guò)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療評(píng)估的年輕運(yùn)動(dòng)員如果通過(guò)AED進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)早期除顫，生還率可以得到明顯的提高[39]。當(dāng)然，如果過(guò)高的兒茶酚胺水平和在劇烈的身體運(yùn)動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的代謝變化等因素，與潛在的結(jié)構(gòu)性酶作業(yè)物的相互負(fù)作用，可能會(huì)降低運(yùn)動(dòng)員除顫的療效。

5.3 設(shè)立運(yùn)動(dòng)人口登記機(jī)構(gòu)

目前，關(guān)于SCD和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的相關(guān)研究非常薄弱，尤其是在關(guān)于個(gè)人運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的發(fā)病率的精確數(shù)字、趨勢(shì)、種族劃分、遺傳基因和運(yùn)動(dòng)猝死的風(fēng)險(xiǎn)性等幾個(gè)方面，基本上沒(méi)有有效的研究調(diào)查結(jié)果可以參考。

最近一項(xiàng)名為F-MARC的調(diào)查對(duì)所有協(xié)會(huì)組織成員進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)心臟型猝死相關(guān)信息收集，調(diào)查結(jié)果表明，關(guān)于SCD預(yù)防的全國(guó)性的運(yùn)動(dòng)人口登記機(jī)構(gòu)非常缺乏，尤其是在歐洲[40]。最近有媒體報(bào)道，在德國(guó)已經(jīng)建立起兩所運(yùn)動(dòng)人口登記機(jī)構(gòu)，其中一個(gè)是專門關(guān)注職業(yè)足球比賽中發(fā)生的SCD事件的；而另外一個(gè)是專門處理所有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中誘發(fā)SCD事件的機(jī)構(gòu)（www.scd-deutschland.de）。針對(duì)所有足球相關(guān)的SCD注冊(cè)會(huì)員，德國(guó)境內(nèi)所有的裁判員被要求在每場(chǎng)職業(yè)比賽中或賽后一小時(shí)內(nèi)要報(bào)告其SCD病例的相關(guān)情況。據(jù)我們所知，在歐洲除了德國(guó)之外只有一個(gè)瑞士國(guó)內(nèi)設(shè)有專門的SCD相關(guān)人員注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)。

由此看來(lái)，在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)SCD潛在人群設(shè)立專門的運(yùn)動(dòng)人口登記注冊(cè)機(jī)構(gòu)將有利于更好地研究這項(xiàng)極其重要的課題和預(yù)防SCD事件。

6 小結(jié)

6.1 目前關(guān)于足球運(yùn)動(dòng)猝死的研究還十分薄弱，文獻(xiàn)資料尚比較稀缺，尚沒(méi)有研究證明足球運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)猝死高發(fā)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

6.2 國(guó)際上比較前沿的相關(guān)研究成果表明，年齡大于35歲且伴有心血管疾病的尤其是男性球員，由于其不能保持系統(tǒng)科學(xué)的身體鍛煉，病理學(xué)原因SCD的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高；冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）和HCM（肥大型心肌病）是球員猝死的重要病理學(xué)原因，且呈現(xiàn)出與年齡的高度相關(guān)性。此外，運(yùn)動(dòng)員式心臟和心臟重塑、心臟震蕩和違禁藥物的服用與濫用也是重要的SCD致病原因。

6.3 足球運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)SCD的潛在病理生理學(xué)因素包括兒茶酚胺的高釋放、血小板凝聚的增強(qiáng)、脫水和電解質(zhì)紊亂。

6.4 進(jìn)行預(yù)選篩查、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防手段進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估和在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)SCD潛在人群設(shè)立專門的運(yùn)動(dòng)人口登記注冊(cè)機(jī)構(gòu)將有利于更好地研究這項(xiàng)極其重要的課題和預(yù)防和規(guī)避SCD的發(fā)生。

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