王國(guó)勝 高健 尕蓉莉 沈志敏

摘要：臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)生涯影響至關(guān)重要，帶教教師對(duì)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練和臨床思維能力的培養(yǎng)是提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的重中之重。本文簡(jiǎn)要分析了骨科臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)帶教中存在的問(wèn)題，結(jié)合多年帶教培養(yǎng)過(guò)程，對(duì)帶教培養(yǎng)過(guò)程要求和醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)要求進(jìn)行了探討，為進(jìn)一步提高骨科帶教實(shí)習(xí)工作和質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：骨科；臨床帶教；培養(yǎng)；見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）26-0061-02

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是幫助學(xué)生建立和培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的重要階段，起到承前啟后的重要作用。骨科學(xué)是外科實(shí)踐教學(xué)中僅次于普外科的重要環(huán)節(jié)，專業(yè)性及操作實(shí)踐性強(qiáng)。但是往往由于見(jiàn)習(xí)時(shí)間短而內(nèi)容多，導(dǎo)致許多學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)感到困難，這對(duì)帶教老師提出了更高的要求。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)生涯影響至關(guān)重要。學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練和臨床思維能力的培養(yǎng)是否有效，是提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的重中之重。

一、骨科臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)帶教現(xiàn)狀及問(wèn)題

臨床檢查和疾病的內(nèi)容多、范圍廣，而在臨床教學(xué)中往往因?yàn)閷?shí)習(xí)生自身的原因，再加上帶教老師日常工作多而忽略系統(tǒng)的教學(xué)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)教學(xué)的較多不足[1]。從學(xué)生因素來(lái)看，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)重視不夠，實(shí)習(xí)積極性不高，學(xué)生在實(shí)習(xí)與就業(yè)問(wèn)題上徘徊及沖突。從教師因素來(lái)看，由于帶教老師醫(yī)務(wù)工作繁忙，責(zé)任大，而實(shí)習(xí)帶教酬勞少，麻煩多，造成部分帶教老師教學(xué)責(zé)任心不強(qiáng)、熱情不高、教學(xué)意識(shí)淡薄。認(rèn)為教與不教一個(gè)樣、教多教少一個(gè)樣、教好教壞一個(gè)樣，有的帶教老師把實(shí)習(xí)帶教工作當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)[2]。此外，醫(yī)院臨床教學(xué)管理體制不健全。從臨床實(shí)習(xí)帶教方法來(lái)看，主要采用床邊教學(xué)及PBL教學(xué)方法，還需將多種教學(xué)方法靈活使用，利用現(xiàn)有的教學(xué)器具、模擬的多媒體課件等，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的獨(dú)立思考的能力[3]。

二、骨科臨床醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)帶教培養(yǎng)過(guò)程要求

骨科臨床帶教培養(yǎng)過(guò)程主要分為三個(gè)部分：理論課講授、實(shí)驗(yàn)與見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)。其中理論課程與實(shí)驗(yàn)、見(jiàn)習(xí)緊密結(jié)合，交叉進(jìn)行，學(xué)生的理論知識(shí)可以及時(shí)得到實(shí)踐，為學(xué)生知識(shí)的鞏固提供了有利的保證。無(wú)論是理論課程教學(xué)，還是實(shí)踐課程，我們都非常重視選擇合理的教學(xué)內(nèi)容、有效的教學(xué)方法以及達(dá)到良好的教學(xué)效果。

首先在理論課程教學(xué)中，優(yōu)選全國(guó)規(guī)劃教材，教材內(nèi)容合理，符合我國(guó)骨科外科的發(fā)展。教師可以通過(guò)各種病例、教具、模型、圖片盡可能地將書(shū)本上抽象的知識(shí)具體化、形象化，易于學(xué)生理解。其次，重視理論與實(shí)踐的結(jié)合。理論課與實(shí)驗(yàn)課、見(jiàn)習(xí)課緊密結(jié)合，交叉進(jìn)行，實(shí)踐時(shí)間與理論課程時(shí)間接近1∶1，但是以往的教學(xué)見(jiàn)習(xí)，學(xué)生在臨床只能看老師示教，缺乏實(shí)踐的機(jī)會(huì)，而一旦臨床實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生往往會(huì)有一個(gè)較長(zhǎng)的不適應(yīng)時(shí)期，面對(duì)病人比較膽怯，針對(duì)這一情況，院里根據(jù)教學(xué)需要，建立了臨床前實(shí)訓(xùn)基地，添置了實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，增設(shè)了骨科實(shí)踐教學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程[4]。學(xué)生總結(jié)、看手術(shù)錄像、模擬人操作、互相操作與臨床實(shí)地見(jiàn)習(xí)，加深學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)的認(rèn)識(shí)。讓學(xué)生完成從理性到感性，再?gòu)母行缘嚼硇缘奶岣?。帶教教師做到課前復(fù)習(xí)，課后總結(jié)，操作示范后再逐個(gè)指導(dǎo)，直到每位同學(xué)都能掌握操作要點(diǎn)。再次，高度重視臨床實(shí)習(xí)，合理安排學(xué)生的實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，在骨科外科門(mén)診學(xué)生可以接觸初診、小手術(shù)，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治原則，初步了解疑難雜癥的診治；在骨科外科病房，學(xué)生掌握了骨科的基本技能、手術(shù)原則。我們?cè)诮虒W(xué)中始終重視學(xué)生創(chuàng)新思維和動(dòng)手能力的培養(yǎng)，臨床實(shí)習(xí)中安排主任教學(xué)查房，疑難病例討論，小講課，嚴(yán)格出入科考試制度。同時(shí)，介紹骨科外科學(xué)的新技術(shù)、新知識(shí)、新設(shè)備儀器，提高學(xué)生的就業(yè)適應(yīng)性。最后，細(xì)化學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容。該部分實(shí)習(xí)劃分為兩部分，第一部分為病房實(shí)習(xí)內(nèi)容：（1）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)管理4～6張病床，參加每日早晚2次查房，完成病史，開(kāi)醫(yī)囑，填寫(xiě)各類申請(qǐng)單，觀察病情變化，書(shū)寫(xiě)病程記錄，常規(guī)換藥及對(duì)病人和家屬的解釋工作等。（2）參加病房值班，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)值班醫(yī)生的各項(xiàng)工作。（3）參加手術(shù)，當(dāng)好助手，掌握外科無(wú)菌操作原則，了解手術(shù)基本過(guò)程和手術(shù)前后處理原則。（4）每周參加主任查房及病例討論一次，教學(xué)病例討論一次。（5）結(jié)合有關(guān)病種，閱讀指定的參考文獻(xiàn)。第二部分為門(mén)診實(shí)習(xí)內(nèi)容：（1）掌握門(mén)診常見(jiàn)病的檢查、X線讀片、診斷、治療及病史書(shū)寫(xiě)，尤其是有關(guān)骨科外科疾病的基本理論及各種治療方法的操作常規(guī)。（2）熟悉掌握骨科各類常見(jiàn)病癥及并發(fā)癥狀的處理原則，較熟掌握骨科常見(jiàn)小手術(shù)的操作技能，基本掌握石膏固定術(shù)、骨折復(fù)位術(shù)、骨折牽引術(shù)等。（3）協(xié)助老師，擔(dān)任骨科常見(jiàn)小手術(shù)及門(mén)診手術(shù)室各類手術(shù)的助手，熟悉其基本操作程序。（4）在老師指導(dǎo)下參加有關(guān)?？崎T(mén)診，熟悉其常見(jiàn)病的診斷與治療原則。（5）了解門(mén)診各種器械的保養(yǎng)保管、藥物管理、護(hù)理配合、消毒隔離等各種醫(yī)療制度。（6）參加業(yè)務(wù)講座。

三、骨科臨床帶教中對(duì)醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)的要求

結(jié)合骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)，為使實(shí)習(xí)生在科室有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的實(shí)習(xí)效果，骨科臨床帶教中對(duì)醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)要求包括以下幾點(diǎn)：（1）臨床查房與教學(xué)相接合：主任和主治醫(yī)師進(jìn)行臨床查房時(shí)，有意識(shí)地針對(duì)一些典型病例的診斷、鑒別診斷和治療方案的確定進(jìn)行系統(tǒng)的講解和提問(wèn)，加深同學(xué)們的認(rèn)識(shí)。（2）教學(xué)查房：針對(duì)典型病例檢查、診斷和治療，由主治醫(yī)師或住院總負(fù)責(zé)進(jìn)行專門(mén)的教學(xué)查房，對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)而感性的教育，使他們的理論知識(shí)向臨床過(guò)渡。（3）專題講座和討論：對(duì)一些口外分枝學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)和難點(diǎn)，由主治以上醫(yī)師給予每周一次結(jié)合臨床實(shí)際的小講課，鞏固所學(xué)理論知識(shí)，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)。（4）病例討論：針對(duì)臨床上的疑難病例由主任醫(yī)師主持，各級(jí)醫(yī)師參加發(fā)表及總結(jié)意見(jiàn)，使學(xué)生在掌握醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的基礎(chǔ)上了解疑難病例的診斷和治療模式有利于其將來(lái)的工作和成就。（5）出科和畢業(yè)考試：精心準(zhǔn)備考核病例，注重學(xué)生的基本理論、基本知識(shí)和基本操作綜合能力的考核，使考核既具有廣度，又兼有深度，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。

四、骨科臨床帶教中教學(xué)方法改革

骨科臨床帶教中重視探究性學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)，體現(xiàn)以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的教育理念，根據(jù)實(shí)踐內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)施教，在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)更有效地提高教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)行有益的探索。通過(guò)問(wèn)題互動(dòng)式、啟發(fā)式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學(xué)查房等多種教學(xué)手段或方法，培養(yǎng)學(xué)生外科臨床思維、實(shí)際操作能力和解決臨床問(wèn)題的能力，目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的合格醫(yī)學(xué)人才。

經(jīng)過(guò)數(shù)年的實(shí)踐，骨科臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)方法整理后主要包括：（1）在帶教老師指導(dǎo)下參加包括手術(shù)操作的全部醫(yī)療活動(dòng)。（2）采取“以問(wèn)題為中心”和“互動(dòng)式教學(xué)”的方法，實(shí)行每周2次主治醫(yī)生帶教查房，晚坐班期間由總值班帶晚查房。（3）參加科內(nèi)病例討論及手術(shù)前討論，參加醫(yī)院的各種繼續(xù)教育學(xué)術(shù)講座。（4）由高級(jí)職稱醫(yī)生定期組織病例分析，學(xué)生遞交書(shū)面作業(yè)。（5）臨床實(shí)習(xí)的出科考核，各專業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束前需由包括一名高級(jí)職稱教師參加的監(jiān)考老師進(jìn)行考試，內(nèi)容包括病例部分（病史采集、?？企w格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、處理計(jì)劃）和操作部分（無(wú)菌操作、洗手、穿脫手術(shù)衣、縫合、打結(jié)、止血、包扎），對(duì)于每一輪回的最低分要進(jìn)行由教學(xué)管理科監(jiān)督下的復(fù)考。（6）出科理論考試中考查外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和處理等理論知識(shí)。（7）畢業(yè)考試采用臨床綜合能力多站考試+醫(yī)學(xué)綜合理論筆試，擯棄了死記硬背的模式，強(qiáng)調(diào)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，達(dá)到了培養(yǎng)實(shí)用型人才的目的。（8）指導(dǎo)學(xué)生書(shū)寫(xiě)科研論文、參與科研活動(dòng)，開(kāi)拓他們的創(chuàng)新能力和科研能力。

醫(yī)療查房在骨科臨床帶教中占有十分重要的位置，這不僅需要醫(yī)生在查房過(guò)程中了解病情、觀察病情，而且需要醫(yī)生針對(duì)患者存在的問(wèn)題提出解決方案、處理措施，并給病人施治。臨床醫(yī)生在診治每一個(gè)病人時(shí)便是一個(gè)積累經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)過(guò)程，同樣專門(mén)針對(duì)學(xué)生的教學(xué)查房也是一種非常重要的教學(xué)方法。每周科室都會(huì)組織一次學(xué)科帶頭人的醫(yī)療查房，主要針對(duì)疑難病例，各級(jí)醫(yī)生從中都可以學(xué)到上級(jí)醫(yī)生的臨床思維及處理能力。定期的教學(xué)查房可以是教授組織的，也可以是高年資的住院醫(yī)生以上教師組織，可采用問(wèn)題互動(dòng)式的教學(xué)法，了解學(xué)生掌握知識(shí)的程度，也是為了督促學(xué)生學(xué)習(xí)的一種方法。另一方面，教學(xué)查房也是培養(yǎng)學(xué)生外科臨床思維的重要手段，培養(yǎng)學(xué)生觀察病情、了解和熟悉病情的能力，培養(yǎng)他們具有愛(ài)護(hù)病人、關(guān)心病人的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

除上述方法外，骨科帶教老師體會(huì)到，需要進(jìn)一步加強(qiáng)帶教老師自身專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)積極調(diào)動(dòng)臨床實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生充分利用實(shí)習(xí)實(shí)踐機(jī)會(huì)鍛煉動(dòng)手能力，注重培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和醫(yī)患溝通能力。在培養(yǎng)過(guò)程中，改進(jìn)教學(xué)管理理念，為確保培養(yǎng)出德、智、體、美，并具有一定臨床實(shí)踐能力和獨(dú)立思維能力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才做出努力。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜曉宣，曹明宇，曹文艷，王國(guó)勝.骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的探討[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，（09）：165-166.

[2]楊長(zhǎng)偉，何大為，沈洪興，李明，骨科進(jìn)修生帶教工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（4）：1-2.

[3]王曉東.淺談對(duì)骨科實(shí)習(xí)生臨床帶教的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，（01）：132-134.

[4]邊連朵，程雯，張永輝.醫(yī)學(xué)本科生科研能力培養(yǎng)調(diào)查研究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（4）：17-18.