何　輝，趙文良，杜曉峰，沈洪暉（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，上海201501）

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MSCT靜脈成像及后處理技術(shù)對下肢靜脈疾病的診斷價值

何輝，趙文良，杜曉峰，沈洪暉
（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，上海201501）

［摘要］目的：探討MSCT靜脈成像（MSCTV）及后處理技術(shù)對下肢靜脈疾病的診斷價值。方法：對76例臨床懷疑下肢靜脈疾病的患者行直接法MSCT下肢靜脈造影，并在工作站上進行圖像后處理。結(jié)果：聯(lián)合運用VR、MPR、MIP、CTVE、CPR顯示下肢深靜脈血栓12例，下肢淺靜脈曲張60例，左髂靜脈壓迫綜合征6例，股淺靜脈雙支7例，軟組織腫瘤壓迫脛腓靜脈1例，腘窩囊腫壓迫腘靜脈1例，為臨床手術(shù)及治療方案制訂提供準(zhǔn)確影像依據(jù)。結(jié)論：聯(lián)合運用直接法MSCTV及后處理技術(shù)對下肢靜脈疾病的診斷具有較高的臨床價值。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計算機；下肢靜脈；圖像處理，計算機輔助

據(jù)周圍血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，周圍靜脈病是常見病，遠(yuǎn)比動脈病多見，且多發(fā)生在下肢。在歐美周圍靜脈病發(fā)病率為0.5%～3.0%［1］。隨著MSCT的不斷發(fā)展，三維重建技術(shù)的應(yīng)用，MSCTA已得到了臨床廣泛認(rèn)可［2］。目前MSCT對下肢靜脈疾病的診斷價值還未充分體現(xiàn)。本文旨在探討直接法MSCT靜脈成像（MSCTV）下肢造影及后處理技術(shù)對下肢靜脈疾病的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年7月對76例臨床懷疑下肢靜脈疾病來我院治療的患者行直接法MSCTV檢查，男45例，女22例；年齡36～87歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、色素沉著、皮膚潰爛及淺靜脈曲張。所有患者分別經(jīng)臨床手術(shù)或超聲、DSA證實。

1.2儀器與方法采用Siemens Definifion AS 64 層CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，120 mAs，螺距0.8，層厚5.0 mm。患者取仰臥位，足先進，雙手抱頭，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，雙側(cè)足背靜脈穿刺放置22 G套管針，由三通管連接高壓注射器。對比劑為歐乃派克（350 mgI/mL），按1∶4或1∶8與生理鹽水稀釋，單側(cè)注射125 mL，流率2.5～3.0 mL/s，延遲20～25 s掃描，掃描方向由足側(cè)向頭側(cè)，范圍由踝關(guān)節(jié)上方至下腔靜脈遠(yuǎn)端。原始數(shù)據(jù)行層厚1.0 mm、層距0.7 mm重建，并傳入工作站采用VR、MPR、MIP、CTVE、CPR及一鍵去骨技術(shù)等方法，獲得立體、直觀的下肢靜脈血管影像，由2名高年資醫(yī)師閱片分析。

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果下肢深靜脈血栓12例，左側(cè)股淺靜脈血栓5例（圖1，2），左側(cè)髂外靜脈血栓2例，左側(cè)下肢廣泛深靜脈血栓1例（圖3），左側(cè)脛前靜脈血栓1例，右側(cè)股淺靜脈血栓2例，右側(cè)髂外靜脈血栓1例。下肢淺靜脈曲張60例，左髂靜脈壓迫6例。股淺靜脈雙支7例。軟組織腫瘤壓迫脛腓靜脈1例。腘窩囊腫壓迫腘靜脈1例（圖4）。

2.2 VR圖像清晰顯示60例淺靜脈曲張及靜脈瘤樣改變，7例股淺靜脈雙支變異（左側(cè)6例，右側(cè)1例）。10例深靜脈血栓，急性血栓表現(xiàn)為血管中心性充盈缺損，慢性血栓表現(xiàn)為血管偏心性充盈缺損，VR可顯示血栓范圍、形態(tài)、側(cè)支循環(huán)及深淺靜脈交通支，并有下肢骨作為參照，為臨床提供直觀立體血管影像。

2.3 MPR及CPR圖像任意方向上重組得到二維圖像，采用冠狀位及矢狀位，顯示12例深靜脈血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損，血管變細(xì)、分流“雙軌征”［3］、偏心性狹窄。1例軟組織腫瘤及1例腘窩囊腫壓迫下肢靜脈，左髂靜脈壓迫6例。重點觀察靶血管，手動畫出血管的走行路線，CPR顯示靶血管的走行及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，內(nèi)部血栓情況及靜脈瓣。

2.4 MIP圖像清晰顯示60例淺靜脈曲張、深淺靜脈交通支及側(cè)支循環(huán)；7例股淺靜脈雙支；10例深靜脈血栓，表現(xiàn)為血管變細(xì)、偏心性狹窄。

2.5 CTVE顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯示12例深靜脈血栓、深靜脈瓣膜。

3　討論

3.1直接法MSCTV的操作方法采用直接法由雙側(cè)足背靜脈穿刺注射，下肢靜脈順行性顯影，減去了間接法由肘靜脈經(jīng)體循環(huán)后動脈血管顯影的干擾，靜脈血管濃度稀釋，同時減少了對比劑用量。對比劑總量應(yīng)根據(jù)被檢肢體下肢靜脈血容量（被檢肢體長度、側(cè)支循環(huán)情況、靜脈曲張程度）而定，經(jīng)過實踐單側(cè)肢體100 mL以上可得到滿意效果。注射流率2.5～3.0 mL/s。流率快慢取決于穿刺靜脈的條件。注射流率越快，越能得到好的CT增強掃描圖像效果［4］。流率過慢，對比劑不能充分充盈血管，影響圖像質(zhì)量。下肢靜脈疾病患者的穿刺條件都不夠理想。本組1例足背靜脈穿刺條件不理想，流率2.0 mL/s，髂外靜脈未能完全充盈，表現(xiàn)為對比劑在下，靜脈血在上，呈一液平，VR圖像上未能明確顯示血栓，重建圖像上呈假性充盈缺損，經(jīng)驗不足會造成誤診［5］。通過實踐，在穿刺條件不理想、流率低于2.5 mL/s情況下，采取注射對比劑前在大腿近端股總靜脈大隱靜脈未匯入之前扎止血帶，注射開始60 s之后松開，使對比劑先在股淺靜脈充分積聚，隨之股總、髂外靜脈管腔內(nèi)對比劑就能充分充盈，彌補流率低、無法完全充盈的問題。對比劑分別按1∶4或1∶8與生理鹽水稀釋注射，25%濃度時后處理重建算法及窗值采用Bone B60S sharp；12.5%濃度時重建算法及窗值采用Bone B40S medium，2組重建算法所得VR圖像采用雙盲法由2名副主任醫(yī)師進行質(zhì)量分析評價，結(jié)果2組重建算法VR圖像都能滿足診斷需要，靜脈血管顯示清晰。由于MSCT的密度分辨力高以及強大后處理功能，在對比劑總量及注射流率滿足條件下，濃度為12.5%時就能得到滿意效果，大大降低了靜脈炎及腎毒性的風(fēng)險?？紤]到輻射劑量問題，采取注射后延遲20～25 s掃描一期即可，延遲時間是根據(jù)流率、對比劑劑量及掃描時間定的，延遲掃描最佳時間是下肢靜脈充滿對比劑時，流率越快，延遲越短。掃描前行Valsalva呼吸訓(xùn)練，Valsalva呼吸時對比劑回流減慢，有利于充盈深靜脈，對下肢深靜脈瓣膜功能判斷非常重要［6］。

3.2 CT圖像后處理技術(shù)對下肢靜脈疾病的診斷

MSCT具有強大圖像后處理功能。VR技術(shù)有很大靈活性，可以整合每個體素，根據(jù)需要用不同參數(shù)，不同亮度、色彩、透明度和陰影來顯示數(shù)據(jù)，目前已大部分取代了SSD技術(shù)。VR顯示血管清晰、直觀、立體感強，能顯示血栓的部位、范圍、形態(tài)及周圍的解剖關(guān)系；同時有周圍骨骼作為參照物對臨床手術(shù)有很大參考價值。如采用一鍵去骨可去除骨骼影像，單獨觀察血管影像。但VR對脛腓靜脈的小血栓及軟組織影像顯影有一定局限。MPR是最簡單、最常用的二維技術(shù)，可任意旋轉(zhuǎn)角度形成橫斷面、冠狀位、矢狀位、斜面的圖像，多角度、多方面觀察，MPR可顯示軟組織影像與血管的毗鄰關(guān)系，觀察軟組織外壓性病變、血栓及深靜脈瓣膜；但對整體下肢靜脈顯影局限。CPR是人工根據(jù)橫斷面圖像畫出血管走行，重組在同一平面上，顯示圖像可能會被扭曲或曲線選擇不正確導(dǎo)致顯示結(jié)構(gòu)錯誤而難以評價，重點觀察靶血管。MIP可全面顯示下肢靜脈，既能整體觀察，又能放大細(xì)節(jié)顯示。CTVE可選擇不同的色彩顯示血管壁，還可在血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)選擇飛越路徑進行飛越顯示，類似于內(nèi)窺鏡檢查，對顯示血管內(nèi)血栓、靜脈瓣有很大優(yōu)勢，但不能明確定性。

合理、聯(lián)合運用VR、MPR、MIP、CTVE、CPR技術(shù)，認(rèn)真參考原始橫斷面圖像，能全程、立體、直觀顯示下肢靜脈，深靜脈血栓范圍、形態(tài)，淺靜脈曲張、深淺靜脈交通支及側(cè)支循環(huán)，軟組織占位壓迫血管，受壓靜脈與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系［7］。直接法CTV診斷下肢靜脈曲張方便、無創(chuàng)，對靜脈曲張的檢出率和準(zhǔn)確率均為100%［8］。其對下肢深靜脈血栓具有較高臨床應(yīng)用價值，檢出血栓準(zhǔn)確率為94%～100%［9］，本組聯(lián)合運用后處理技術(shù)診斷血栓100%。

3.3 MSCTV的優(yōu)勢超聲檢查有操作者依賴性，且由于腸氣及腹部較厚，盆腔內(nèi)的髂靜脈顯示受到限制；對有下肢皮膚潰爛、肥胖患者，超聲也有局限性；對小腿以下靜脈疾病的診斷敏感度較低，加壓超聲診斷率僅為56.8%［10］。超聲下肢靜脈血管檢查要逐一分段檢查分段顯示，且檢查不同部位靜脈要采用不同檢查體位。MSCTV掃描速度快，分辨力高，能短時間內(nèi)進行大范圍掃描，同時完成雙下肢檢查。

DSA是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，有時無法區(qū)分引起血管狹窄的原因是管內(nèi)或管外因素［11］，費用較高，對設(shè)備和人員要求較高，在基層醫(yī)院難以推廣。MSCT目前基層醫(yī)院大多配備，直接法MSCTV操作簡便、時間短，費用相對較低。

綜上所述，MSCTV的掃描速度快、密度及空間分辨力高，后處理功能強大，對下肢靜脈疾病的診斷有較高的臨床應(yīng)用價值［12-14］。本組研究樣本量較少，直接法MSCTV無法直觀顯示下肢深靜脈瓣膜功能情況，只能間接提示深靜脈瓣膜功能不全，還應(yīng)進一步與超聲、臨床對照研究。

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圖1　女，54歲，左下肢大隱靜脈曲張6年　圖1a VR去骨后局部放大圖像，顯示左下肢股淺靜脈慢性血栓，大隱靜脈明顯曲張　圖1b CTVE顯示血栓　圖2女，51歲，左下肢靜脈曲張伴下肢皮膚潰瘍　圖2a MPR示左下肢股淺靜脈血栓，血管內(nèi)偏心性充盈缺損　圖2b　左下肢股淺靜脈血栓圖2c VR示左下肢股淺靜脈血栓伴大隱靜脈明顯曲張呈瘤樣改變　圖3女，59歲，左側(cè)髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后2周，左下肢明顯腫脹　圖3a MPR橫斷面顯示血栓為血管內(nèi)中心性充盈缺損　圖3b VR示左下肢深靜脈廣泛血栓，淺靜脈明顯曲張，大量側(cè)支靜脈形成　圖4男，64歲，右下肢大隱靜脈曲張數(shù)年　圖4a MPR冠狀位顯示腘窩囊腫及曲張的大隱靜脈　圖4b MPR矢狀位顯示腘窩囊腫，腘靜脈受壓（DVT：深靜脈血栓形成；VARIX：靜脈曲張；cyst：囊腫；GSV：大隱靜脈）

［通信作者］何輝，E-mail：13916682258@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.031