李 潤 梅

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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PDCA循環(huán)法降低手術(shù)體位并發(fā)癥發(fā)生率臨床研究

李 潤 梅

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

摘要：目的運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法安置手術(shù)體位，降低因手術(shù)體位安置不當(dāng)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率。方法對390需要變換體位的手術(shù)患者運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行術(shù)中護(hù)理。結(jié)果因體位安置不當(dāng)引起的并發(fā)癥減少。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)法提高了手術(shù)室護(hù)士手術(shù)體位安置能力，因體位安置不當(dāng)引起的并發(fā)癥減少，減輕了患者痛苦，保證了患者手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；手術(shù)體位；并發(fā)癥

PDCA循環(huán)由計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)4個密切相關(guān)的階段構(gòu)成，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式，能使工作質(zhì)量不斷提高。為了充分暴露手術(shù)野，便于手術(shù)操作及麻醉和病情監(jiān)測，手術(shù)前需根據(jù)手術(shù)部位為病人安置不同體位。如果手術(shù)室護(hù)士給病人安置的體位不當(dāng)，會使病人不舒適甚至?xí)鹌つw受損、血管神經(jīng)受壓等并發(fā)癥。為了保障病人舒適和手術(shù)安全，減少因體位安置不當(dāng)引起的并發(fā)癥，我們將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于手術(shù)體位的安置，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2015-01-07月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院390例需變換體位的手術(shù)患者實(shí)施PDCA循環(huán)法進(jìn)行術(shù)中護(hù)理，觀察因體位而發(fā)生的并發(fā)癥情況。

1.2PDCA循環(huán)法護(hù)理

1.2.1計(jì)劃(plan)

科室成立質(zhì)控管理小組，根據(jù)自查及護(hù)理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和評估,確定因體位導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率減少到零的目標(biāo)，制定整改計(jì)劃予以實(shí)施。發(fā)現(xiàn)主要有以下問題：①責(zé)任分工不明確；②護(hù)士對手術(shù)體位擺放有關(guān)規(guī)范學(xué)習(xí)認(rèn)識不夠；③工作責(zé)任心不強(qiáng)；④設(shè)備及物品不足。針對以上問題認(rèn)真分析并制定目標(biāo)及計(jì)劃。

1.2.2執(zhí)行(do)

①強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識，巡回和洗手護(hù)士各司其責(zé)，獎罰分明；②完善制度流程；③提高專業(yè)知識及法治意識，定期組織學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)知識，輸出人員外出培訓(xùn)；④做好物質(zhì)保證，申請購買合適的手術(shù)床和體位墊。

術(shù)前一天到病房訪視病人，了解病人體型、皮膚有無彈性，有無糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥；向患者介紹手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中所需安置的體位，必要時可進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。

常用的手術(shù)體位有仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、截石位。各種體位擺放注意事項(xiàng)如下：

1.2.2.1仰臥位

在常規(guī)擺放的基礎(chǔ)上，另外需要注意的是上臂外展不超過90 °，以防臂叢神經(jīng)損傷。特別注意肢體伸不直的患者，要加墊軟墊，合理使用約束帶，腘窩處墊軟墊；剖宮產(chǎn)術(shù)時，將手術(shù)床調(diào)整左傾15～30 °，及時解除對血管的壓迫，預(yù)防仰臥位綜合征的發(fā)生。

1.2.2.2截石位

常規(guī)擺放外需要另外注意的是：臀部及腘窩處墊護(hù)理墊，約束帶固定于小腿，松緊適宜；腿架不要過高，下肢不過度牽拉為宜，以防腓總神經(jīng)損傷；兩下肢不要過度外展；放平下肢時，不應(yīng)同時放下，特別是對心肺功能不全患者，防止心血管并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2.3側(cè)臥位

側(cè)臥位擺放時應(yīng)注意腋下墊斜坡軟墊，防止臂叢神經(jīng)和血管受壓[1]。骨盆部下面墊護(hù)理墊，以防髂前上棘部皮膚受壓損傷。

1.2.2.4俯臥位

用俯臥位專用拱形脊柱床架和配套專用頭架，頭架上前額受力部纏上繃帶，內(nèi)襯脫脂棉，小腿墊楔形墊；膝關(guān)節(jié)處墊自制水囊墊，橡膠手套內(nèi)裝38～40 ℃溫水將口扎緊，外包棉墊，放于兩膝關(guān)節(jié)處；容易受壓的部位如兩側(cè)顴弓、前胸部兩側(cè)、雙膝部，貼上軟聚硅酮泡沫敷料可以緩沖壓力。使前額和兩側(cè)顴骨受力點(diǎn)對稱均勻，保證遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，大腿與背部成20 °角，雙小腿與大腿成30 °角，雙腳懸空，避免腳趾受壓。女病人兩側(cè)乳房放于體位墊中空處，避免受壓；男病人生殖器也應(yīng)放于中空處，避免擠壓。安放俯臥位時須特別注意整個軀體同時旋轉(zhuǎn)，避免脊柱軸線扭曲，以防加重或引起脊髓損傷。保持胸腹部懸空，使呼吸功能不受影響。頭部置頭圈，注意眼睛的保護(hù)，不能受壓，并涂以紅霉素眼膏防角膜干燥；膝關(guān)節(jié)、腳踝處墊軟墊。術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察各處皮膚著力點(diǎn)皮膚顏色，有無受壓，身體有無移位。每2 h將受壓部位抬起一次，以避免位置不當(dāng)、胸部受壓所致的呼吸受限及下肢靜脈受壓導(dǎo)致回心血量減少、血壓下降等不利影響。

1.2.3檢查(check)

科室質(zhì)控小組成員輪流每天檢查一次，護(hù)士長每周查一次，護(hù)理部每月檢查一次。深入手術(shù)間檢查安置體位的過程，所用的物品是否合適、有無短缺等。術(shù)后現(xiàn)場查看病人皮膚和神經(jīng)肌肉有無損傷，術(shù)后d 2～3回訪病人，了解有無體位并發(fā)癥存在,找出發(fā)生并發(fā)癥的原因。

發(fā)生并發(fā)癥的原因：①手術(shù)時間過長；②手術(shù)中體位墊移位；③關(guān)節(jié)部位角度和高度不合適；④疏忽大意；⑤術(shù)前存在合并癥

1.2.4處理(action)

利用晨會時間強(qiáng)調(diào)體位安置不當(dāng)造成的安全風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行討論，提出體位安置中的安全隱患，找出預(yù)防方法；在檢查中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；重新修訂計(jì)劃；不定期進(jìn)行各種體位安置方法的培訓(xùn)，通過分組練習(xí)、角色互換訓(xùn)練，不斷提高安置體位的能力。

2結(jié)果

表1　2015-01-07月體位安置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生情況

表2　2015-01--07月體位安置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

實(shí)施PDCA循環(huán)法進(jìn)行術(shù)中護(hù)理后，因體位安置不當(dāng)造成的并發(fā)癥從1月到7月逐漸減少，有效減少了因體位安置不當(dāng)造成的并發(fā)癥。體位安置不當(dāng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥主要有以下幾種。

3.1皮膚壓瘡

手術(shù)時間>2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時間>4 h的患者中，術(shù)后壓瘡的發(fā)生率為21.2%[2]。在麻醉狀態(tài)下，患者肌肉失去自主調(diào)節(jié)能力，擺放體位后，負(fù)重點(diǎn)和支點(diǎn)發(fā)生變化，長時間的受壓，體位墊及約束帶使用不當(dāng)可使患者皮膚壓瘡發(fā)生率大大地增加。

3.2眼部損傷

俯臥位手術(shù)時，長時間壓迫眼部，特別是伴有糖尿病、高血壓、貧血等基礎(chǔ)疾病的患者更易使眼內(nèi)壓增高、靜脈淤血、動脈血供受阻而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，輕者有眼瞼、角膜挫傷充血，嚴(yán)重者可致失明。

3.3腓總神經(jīng)損傷

截石位時，雙下肢外展過大，腘窩部襯墊過薄，膝關(guān)節(jié)約束帶過緊，膝部被支腿架或其他硬物擠壓，再加上麻醉后肌肉松馳，下肢失去了自身調(diào)節(jié)位置的能力，很容易損傷腓總神經(jīng)[3]，引起暫時性麻痹和功能障礙。

3.4靜脈血栓形成

截石位時腘窩長時間受壓會引起小腿血液循環(huán)障礙，造成血管內(nèi)膜損傷或形成靜脈血栓。

3.5外周神經(jīng)損傷

主要原因是牽拉、壓迫、缺血及機(jī)體代謝功能紊亂[4]。術(shù)中上肢過分外展、外旋、過分牽拉；側(cè)臥位時腋下未充分襯墊，壓迫時間過久；上肢用約束帶固定，如頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或旋轉(zhuǎn)并屈曲時，都能使臂叢神經(jīng)張力明顯增加，長時間能引起缺血而導(dǎo)致不同程度的臂叢神經(jīng)損傷及功能障礙。脊柱手術(shù)患者取俯臥位時，兩上肢屈曲頭兩側(cè)，肘后部被手術(shù)床或其他固定物直接壓迫可造成尺神經(jīng)損傷。

我們運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對390例患者進(jìn)行手術(shù)體位的護(hù)理，反復(fù)循環(huán)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，分析原因，制定改進(jìn)目標(biāo)和措施，最終使患者舒適度增加，減輕了患者痛苦，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，提高了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘愛芬，劉思蘭，蔣海娟，等.顯微神經(jīng)外科手術(shù)側(cè)俯臥位受壓上肢擺放法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(20):55.

[2]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：115.

[3]張彩虹，王俊美．外科腹腔鏡手術(shù)體位的研究進(jìn)展[J]．護(hù)理研究，2010，24(20)：473-475．

[4]趙艷青，陳祥青，朱春陽．全麻脊柱手術(shù)俯臥位的循證護(hù)理[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2007,13(18)：1732-1733.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.012

中圖分類號：R 472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

作者簡介：李潤梅(1965-)，女， 副主任護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作。

來稿日期：20150923