梁海亞，周建平，趙珊瓊

(浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江寧波　315010)

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不同干預(yù)方法在腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果觀察

梁海亞，周建平，趙珊瓊

(浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江寧波315010)

摘要：目的觀察不同干預(yù)方法在腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果。方法將105例腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者按隨機數(shù)余數(shù)分為對照組、觀察組1、觀察組2，每組35例。對照組接受常規(guī)中西醫(yī)治療護理，觀察組1在對照組基礎(chǔ)上給予動機性訪談干預(yù)，觀察組2在觀察組1基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷。3組患者分別在干預(yù)前和干預(yù)3周后采用中醫(yī)證候積分量表進行效果評價，同時評價干預(yù)3周后的臨床療效。結(jié)果3組患者在干預(yù)后中醫(yī)癥候積分均有改善(P<0.05)，觀察組2中醫(yī)癥候積分下降明顯優(yōu)于觀察組1及對照組(P<0.05)，且觀察組2治愈率最高，療效顯著(P<0.05)。結(jié)論中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談干預(yù)可明顯改善腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的中醫(yī)臨床癥狀和體征，提高治療效果。

關(guān)鍵詞：流產(chǎn)；復(fù)發(fā)性；穴位貼敷；動機性訪談；腎虛；肝郁

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.022

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA) 系自然流產(chǎn)連續(xù)兩次或兩次以上，是婦產(chǎn)科常見疾病之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]。反復(fù)流產(chǎn)對患者的心理造成嚴重影響，焦慮抑郁情緒明顯，再次妊娠后患者心理負擔(dān)重，易產(chǎn)生不安及恐懼心理，不利于保胎。研究表明[4]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期焦慮和抑郁情緒可能對血清β-HCG上升水平造成影響，不利疾病治療。中醫(yī)學(xué)認為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以“腎虛”為本，隨著社會發(fā)展，人們各種壓力加劇，加之反復(fù)流產(chǎn)加重孕婦精神壓力，故“肝郁”癥狀明顯，因此在現(xiàn)代女性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)證型中腎虛肝郁型更為常見[5]。動機性訪談(motivational interviewing，MI)是一種心理干預(yù)方法，強調(diào)以患者為中心，通過幫助患者探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變[6]。穴位貼敷法是利用穴位給藥途徑和經(jīng)皮吸收原理，在特定的穴位上貼敷藥物，結(jié)合經(jīng)絡(luò)及穴位本身主治特點起到對疾病的治療作用。以往中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多依靠藥物治療，缺乏對患者心理的關(guān)注，本研究采用中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談對腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進行干預(yù)，并與單純動機性訪談、常規(guī)護理干預(yù)對照研究，比較不同干預(yù)方法對患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：年齡25～35周歲的已婚婦女；孕5周左右，且彩超明確為宮內(nèi)妊娠者；符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標準[1]，符合中醫(yī)腎虛肝郁型辨證標準[2，7]；精神和記憶能力正常，自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：因遺傳疾病、染色體異常、生殖器異常(腫瘤、畸形等)、感染等原因的流產(chǎn)，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者，合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾患者，無法合作者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。選取2014年10月至2015年6月在寧波市中醫(yī)院婦科住院并符合納入標準的保胎患者105例，采用隨機數(shù)余數(shù)分組法分為3組，分別為觀察組1(動機性訪談)、觀察組2(動機性訪談+穴位貼敷)和對照組，每組35例。對照組：年齡25～35歲，平均年齡(31.20±4.86)歲；孕產(chǎn)史2～4次，平均2.77次；文化程度，中學(xué)及以下15例，大學(xué)?？萍氨究?9例，碩士1例；普通職員21例，公務(wù)員及專業(yè)技術(shù)人員6例，文教衛(wèi)生人員1例，無業(yè)7例。觀察組1：年齡25～35歲，平均年齡(31.29±4.01)歲；孕產(chǎn)史2～5次，平均2.63次；文化程度，中學(xué)及以下12例，大學(xué)專科及本科21例，碩士及以上2例；普通職員14例，公務(wù)員及專業(yè)技術(shù)人員9例，文教衛(wèi)生人員5例，無業(yè)7例。觀察組2：年齡25～35歲，平均年齡(31.37±3.88)歲；孕產(chǎn)史2～5次，平均2.83次；文化程度，中學(xué)及以下13例，大學(xué)?？萍氨究?1例，碩士1例；普通職員18例，公務(wù)員及專業(yè)技術(shù)人員6例，文教衛(wèi)生人員6例，無業(yè)5例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組患者西醫(yī)治療均以黃體酮針20 mg肌內(nèi)注射每日1次支持孕酮。中醫(yī)治療依據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，治宜疏肝理氣、補腎安胎之劑，方以壽胎丸加減：菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、生白芍各15 g，柴胡8 g，黨參、白術(shù)、茯苓、蘇梗各10 g，炙甘草5 g，統(tǒng)一煎煮。每日1劑，分早晚兩次服用。各組患者治療時間均為3周。

1.3護理干預(yù)方法

1.3.1對照組給予婦科常規(guī)護理，即用藥、飲食、心理等護理及孕早期疾病觀察、健康指導(dǎo)。

1.3.2觀察組1在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用動機性訪談干預(yù)。以一對一訪談的形式，由具有豐富心理護理經(jīng)驗，并進行專門心理培訓(xùn)的主管護師以上者進行，隔天1次，每周3次，共9次，每次60 min。第1次動機性訪談側(cè)重于建立信任關(guān)系，就復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者目前所存在的心理應(yīng)激反應(yīng)以及導(dǎo)致流產(chǎn)的原因進行分析和探討，糾正患者不良認知。第2、3、4次側(cè)重于如何降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)水平，使患者了解負性情緒對自身健康及引起流產(chǎn)的機制，與患者共同探討改善負性情緒的方法，讓患者認識到降低應(yīng)激反應(yīng)直接和潛在的益處。第5、6、7次側(cè)重于告知患者在降低應(yīng)激反應(yīng)過程中可能遇到的障礙和挫折，并共同探討如何處理。第8、9次側(cè)重于改善負性情緒給患者生活帶來的改變和益處，提高患者保持正常心身狀態(tài)的決心，鞏固患者改善負性情緒的技能。

1.3.3觀察組2在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談。動機性訪談干預(yù)同觀察組1。穴位貼敷：將菟絲子5 g、杜仲5 g、桑寄生5 g、女貞子 5 g粉碎成末，用適量蜂蜜和涼開水調(diào)成花生米大小敷貼涌泉(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))穴位，每日2次，每次保留4～6 h，連用3周。

1.4評價指標

1.4.1中醫(yī)證候積分干預(yù)前后對各組患者中醫(yī)證候進行評分[7]。評分標準：陰道流血、腰酸、腹痛各記2分，下腹墜脹、頭暈耳鳴、情志抑郁、噯氣吐酸、煩躁易怒、脅痛、口干、小便頻數(shù)、色黃各記1分，舌暗紅或淡紅記0.5分，脈沉細弦滑或沉弦滑記0.5分，總分16分，得分越高，表示患者腎虛肝郁臨床癥狀越明顯。入院和出院各評分1次。

1.4.2療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，采用尼莫地平法：療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。治愈：中醫(yī)臨床癥狀和體征完全消失，療效指數(shù)減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征未完全消失，療效指數(shù)減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征減輕，療效指數(shù)減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀和體征無改善，療效指數(shù)減少<30%。

2結(jié)果

2.13組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較見表1。3組患者干預(yù)前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者干預(yù)后中醫(yī)證候積分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，觀察組2與觀察組1及對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組1與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示干預(yù)后3組患者的中醫(yī)證候積分均有改善，觀察組1中醫(yī)證侯積分下降優(yōu)于對照組，觀察組2下降幅度明顯優(yōu)于觀察組1及對照組。

表1　3組患者干預(yù)前后中醫(yī)證積分比較±s)　分

注：1)與觀察組1比較，P=0.047；2)與觀察組2比較，P<0.01；3)與觀察組2比較，P=0.002

2.23組患者干預(yù)后療效比較見表2。3組患者干預(yù)后總有效率比較,經(jīng)過秩和檢驗(Z=86.780，P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3組總有效率再經(jīng)過兩兩比較，對照組與觀察組1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.944,P<0.05)，對照組與觀察組2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-7.436,P<0.05)，觀察組1與觀察組2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-7.677,P<0.05)。提示觀察組1療效優(yōu)于對照組，觀察組2優(yōu)于觀察組1。

表2　3組患者干預(yù)后療效比較

3討論

3.1腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的疾病特點復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬祖國醫(yī)學(xué)“數(shù)墮胎”“滑胎”等范疇，其病機根本在于腎脾、氣血、沖任二脈耗損，不能系胎養(yǎng)胎，其中尤以腎氣虧損為主要病因。女子以肝為天，肝主疏泄，須疏泄條達，以柔和為順。朱震亨在《格致余論·胎自墮論》中認為 “或勞怒傷情，內(nèi)火便動，亦能墮胎?！睆?fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，屢孕屢墜，易加重肝郁。乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，肝主疏泄，腎主閉藏，若肝郁化火，下劫腎陰，腎陰愈虛，肝郁愈不解，日久腎虛肝郁而致系胎無力，胎失所養(yǎng)，故見墮胎。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在多次不良妊娠史，對再次妊娠更加緊張，故肝郁相關(guān)癥狀更加明顯。

3.2中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談干預(yù)腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者效果好對于腎虛肝郁型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，依據(jù)其中醫(yī)病因，治療上重視補腎與疏肝。故在穴位貼敷中選用涌泉、太沖兩穴。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴，為補腎之要穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)之腧穴和原穴，為疏肝理氣第一要穴，且聯(lián)合中藥菟絲子、杜仲、桑寄生、女貞子諸藥合用，內(nèi)外合治，腎氣固、肝氣疏則胎自安。研究顯示反復(fù)流產(chǎn)患者的心理健康水平顯著低于正常婦女，過激的情感活動(緊張、焦慮、恐懼等)可以導(dǎo)致氣機紊亂、胎失涵養(yǎng)，從而導(dǎo)致滑胎的發(fā)生或者加重[8]。若患者長期處于焦躁、恐慌等情緒狀態(tài)中，會使大腦皮質(zhì)過度興奮，對血管舒縮功能造成影響，導(dǎo)致子宮收縮，出現(xiàn)流產(chǎn)[9]，并且負面情緒會使患者無法積極配合治療，降低治療效果。因此針對患者的不同社會角色、不同性格以及不同文化素質(zhì)等引入動機性訪談來對其進行心理護理干預(yù)，調(diào)適其認知和感受，有助于改善患者焦慮情緒，使患者能積極配合治療，進而提高治療效果。本研究3組患者均以中醫(yī)壽胎丸加減口服，在中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上加入穴位貼敷或/和心理護理干預(yù)。經(jīng)3周干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，3組患者在中醫(yī)證候積分上均有下降，觀察組1中醫(yī)證侯積分下降優(yōu)于對照組，而觀察組2下降幅度明顯優(yōu)于觀察組1及對照組，且觀察組2治愈率最高，療效顯著。綜上所述，本研究重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)“腎虛”“肝郁”病機，治療上以中藥穴位貼敷聯(lián)合動機性訪談干預(yù)，兩者相輔相成，增強補腎填精，疏肝理氣之功效，使氣血充足，情志條暢，臟腑功能趨于調(diào)和，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中醫(yī)臨床癥狀和體征有明顯改善作用，能有效提高保胎成功率。本研究為臨床實施中醫(yī)護理提供實踐借鑒，也為臨床保胎提供新方法。

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作者簡介：梁海亞(1979-)，女，本科，主管護師，護士長.

收稿日期：2015-11-30

中圖分類號：R248.3

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0463-03

寧波市醫(yī)學(xué)科技計劃項目，編號：2014A13