李婷霞，鮑賽君，蔣美丹，高建娣

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·心理護(hù)理·

聚焦護(hù)理在改善慢性腎小球腎炎患兒焦慮抑郁情緒的應(yīng)用效果觀察

李婷霞，鮑賽君，蔣美丹，高建娣

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：目的觀察聚焦護(hù)理干預(yù)對兒童慢性腎小球腎炎患兒焦慮、抑郁情緒的影響。方法選取25例慢性腎小球腎炎患兒行聚焦護(hù)理干預(yù)。先成立聚焦護(hù)理干預(yù)小組，患兒入院后對其進(jìn)行全面的護(hù)理評估，并擬定聚焦干預(yù)方案，同時(shí)運(yùn)用簡版兒童抑郁量表與兒童顯在焦慮量表對患兒干預(yù)前后進(jìn)行測定。結(jié)果1例因拒絕隨訪脫落；24例患兒干預(yù)前抑郁和焦慮評分分別為(4.96±2.75)分和(11.90±4.34)分，干預(yù)3月后抑郁和焦慮評分分別為(3.13±2.60)分和(7.32±5.44)分，兩組評分干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論聚焦護(hù)理干預(yù)可有效緩解慢性腎小球腎炎患兒的焦慮抑郁情緒。

關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎；兒童；焦慮；抑郁；聚焦護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.030

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)是一組由多種致病因素通過免疫機(jī)制、炎性反應(yīng)介質(zhì)因子及非免疫機(jī)制等引起的腎小球疾病，多以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。本病起病方式不同，病程長，病情緩慢進(jìn)展、可輕可重，可出現(xiàn)不同程度腎功能減退，如果病情沒有得到有效的控制，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響疾病的治療，甚至還可能引起更為嚴(yán)重的軀體癥狀[2]。目前，不少學(xué)者都加大了對CGN患兒心理狀態(tài)的研究，試圖通過有效的護(hù)理干預(yù)使患兒獲得更加全面的照護(hù)[3]。聚焦護(hù)理干預(yù)是一種源自20世紀(jì)70年代末的積極心理學(xué)療法，其強(qiáng)調(diào)的是對個(gè)體的尊重，并且非常重視個(gè)體力量和潛能的開發(fā)，通過有效的方式幫助人們把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中到人積極的一面上來，通過個(gè)體力量的最大化挖掘來實(shí)現(xiàn)心理狀態(tài)的調(diào)整[4-5]。聚焦護(hù)理干預(yù)在我國的應(yīng)用時(shí)間較為短暫，但根據(jù)多項(xiàng)臨床研究報(bào)道[6-8]發(fā)現(xiàn)，其在改善患者焦慮、抑郁情緒上具有顯著效果。鑒于此，筆者嘗試結(jié)合兒童CGN護(hù)理，實(shí)施聚焦護(hù)理干預(yù)方法，探討其在改善CGN患兒焦慮、抑郁情緒中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)王海燕《腎臟病學(xué)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，年齡為6～16歲， 6個(gè)月內(nèi)無手術(shù)計(jì)劃、無嚴(yán)重創(chuàng)傷、無心腦肺等臟器疾病，患兒及家長有閱讀能力并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與本研究或者無法配合醫(yī)護(hù)工作的患兒或家長，合并其他較為嚴(yán)重的臟器疾病或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知功能障礙。選取2012年10月至2015年 1月本院腎臟內(nèi)科符合入組標(biāo)準(zhǔn)的住院CGN患兒25例，脫落1例，原因?yàn)榛純杭议L拒絕隨訪，最終完成24例。24例患兒中男13例、女11例；年齡6～16歲，平均年齡(12.32±2.53)歲；病程6～12月，平均病程(8.14±0.54)月；家庭月收入：>5 000元5例，≤5 000元19例；居住地：城鎮(zhèn)6例，農(nóng)村18例。

1.2干預(yù)方法

1.2.1成立聚焦護(hù)理干預(yù)小組小組共7人，其中1名護(hù)士為干預(yù)小組負(fù)責(zé)人，主要進(jìn)行組織管理，1名護(hù)士負(fù)責(zé)對出院患兒進(jìn)行健康宣教和隨訪，其余5名護(hù)士負(fù)責(zé)入組患兒護(hù)理措施的實(shí)施，主要在患兒住院期間進(jìn)行指導(dǎo)和評估。所有成員均通過連續(xù)3個(gè)月的兒童CGN聚焦護(hù)理干預(yù)內(nèi)容學(xué)習(xí)培訓(xùn)，均參與到質(zhì)量控制中，確保聚焦護(hù)理干預(yù)能夠順利開展。

1.2.2制定干預(yù)方案本研究主要分為兩個(gè)階段。第一階段：患兒入院后由干預(yù)小組2名護(hù)士共同對患兒心理狀態(tài)、病情、生理、健康行為等進(jìn)行評估，同時(shí)幫助患兒及家長完成一般資料、兒童抑郁量表簡版(CDI-S)[10]與兒童顯在焦慮量表(RCMAS)[11]填寫與測評；明確患兒心理狀態(tài)，給予針對性的聚焦護(hù)理干預(yù)，包括描述問題、建構(gòu)具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價(jià)進(jìn)步。第二階段：實(shí)施干預(yù)后3個(gè)月，由負(fù)責(zé)跟蹤隨訪的護(hù)士再次對患兒資料進(jìn)行收集，其中包括CDI-S、RCMAS二次測評。

1.2.3實(shí)施護(hù)理

1.2.3.1評估及指導(dǎo)患兒入院后由責(zé)任護(hù)士行一對一護(hù)理評估和健康指導(dǎo)。為患兒及家長發(fā)放本院編制的兒童慢性腎炎相關(guān)疾病的健康教育手冊，講解用藥、治療、預(yù)防、飲食以及心理護(hù)理等相關(guān)知識；介紹兒童CGN的國內(nèi)外現(xiàn)狀及該病護(hù)理、治療等方面的新技術(shù)、新知識等。向患兒及家長發(fā)放筆和紙，以便患兒隨時(shí)記錄問題。責(zé)任護(hù)士對患兒的記錄進(jìn)行了解，同時(shí)與其溝通交流，分析存在的問題。

1.2.3.2聚焦解決問題描述問題：首先與患兒建立良好的關(guān)系，熱情接待患兒，關(guān)心體貼患兒，消除其恐懼感，建立信任感；同時(shí)邀請家長陪同參與問題的討論，了解患兒，鼓勵(lì)患兒自己表達(dá)心中的想法和存在的問題，幫助患兒找到自行解決問題的資源，培養(yǎng)其自行解決問題的能力，及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，增強(qiáng)其自信心。向患兒提問“你曾經(jīng)通過什么方法來了解自己的疾??？當(dāng)你對疾病感到擔(dān)憂時(shí)，你都通過什么方法來轉(zhuǎn)移自己的注意力？還有誰發(fā)現(xiàn)你對疾病的擔(dān)憂？他們有沒有通過一些方法來鼓勵(lì)和幫助你解決這種擔(dān)心？效果怎么樣？”構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：在問題描述的基礎(chǔ)上，與患兒進(jìn)行奇跡探討，幫助患兒通過假設(shè)法來解決上述問題，并詢問患兒以前的擔(dān)憂狀況與當(dāng)前的情況又存在哪些不同之處；鼓勵(lì)患兒敢于表達(dá)自己，將患兒所表達(dá)的內(nèi)容作為目標(biāo)來進(jìn)行心理干預(yù)。向患兒提問“假如在某天清晨你自己對疾病的擔(dān)心有了一定的減輕，那么，你認(rèn)為可能是什么原因？與以前有哪些具體的不同之處？你會(huì)怎么做？”探查例外：目標(biāo)確立之后即可進(jìn)行例外探查，即繼續(xù)與患兒討論，詢問患兒在以往出現(xiàn)相同問題時(shí)是否得到有效解決，偶然解決之后的情況又是怎樣的等；通過探查來告知患兒自己所作出的努力其結(jié)果是滿意的，進(jìn)而幫助患兒樹立起改善現(xiàn)狀的信心，此外，通過例外的逐一探查，還可幫助患兒找到解決問題的最佳途徑。如提問“你好像非常擔(dān)心以后能不能痊愈，那么，近期你對你的病情又是什么樣的態(tài)度呢？你都采取怎樣的方法？”通過提問，幫助患兒思考，也有助于患兒從過去的“例外狀況”中找到更加有效的方法。給予反饋：在這個(gè)階段中，主要是根據(jù)上述環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，使患兒能夠發(fā)掘自身的資源、優(yōu)勢和曾經(jīng)付出的努力，并給予稱贊或者肯定等正性反饋，增強(qiáng)患兒的信心，將刻度化提問與反饋進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使當(dāng)前面對的目標(biāo)能夠更加細(xì)化[12]。如提問“假如將疾病的擔(dān)心狀態(tài)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表你越擔(dān)憂，那么你認(rèn)為你的狀態(tài)可以獲得多少分？你對病情最不擔(dān)心時(shí)，能夠獲得多少分？當(dāng)你狀態(tài)更好時(shí)，你會(huì)做些什么？”在該階段結(jié)束之后，安排患兒及其家長休息5 min，研究者此時(shí)對訪談內(nèi)容進(jìn)行整理，并準(zhǔn)備最后的評價(jià)和反饋。評價(jià)進(jìn)步：這個(gè)階段需要運(yùn)用到刻度化提問技術(shù)，主要目的是為了幫助患兒樹立起信心和細(xì)化行動(dòng)目標(biāo)，在此階段中，若患兒有自己的計(jì)劃和想法，即便是只有一點(diǎn)點(diǎn)的觀點(diǎn)，都要給予肯定，促使患兒能夠朝著自己的既定目標(biāo)繼續(xù)進(jìn)步。如“下面我們一起來討論一下，如何才能夠使自己不再那么擔(dān)心疾病的預(yù)后？隨后提問你認(rèn)為自己有完成這個(gè)計(jì)劃的信心嗎？若采取刻度化評分，同樣為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示信心越高，你給自己的信心打多少分？”當(dāng)患兒根據(jù)實(shí)際情況回答后，應(yīng)給予真心的贊揚(yáng)，幫助患兒更好地了解自己。通過“你這樣想非常不錯(cuò)”“你能這樣做已經(jīng)很不簡單”等語言給予患兒鼓勵(lì)。當(dāng)此次護(hù)理干預(yù)完成之后，對患兒的配合表示感謝，并與其商量下次干預(yù)時(shí)間。每周對患兒進(jìn)行一次聚焦護(hù)理干預(yù)，干預(yù)3～4周。

1.2.3.3質(zhì)量控制所有干預(yù)方案均由干預(yù)小組進(jìn)行擬定；干預(yù)環(huán)境選在護(hù)士長辦公室，時(shí)間以16∶00～17∶00為宜，避免與常規(guī)檢查、護(hù)理和治療的時(shí)間沖突；為參與患兒提供相應(yīng)的小禮物，使患兒的依從性得到更好的保證；及時(shí)對存在的問題進(jìn)行解決。

1.3研究工具

1.3.1CDI-S[10]該量表是專門用于評估兒童抑郁的自評問卷，其主要根據(jù)兒童最近兩周的述情、認(rèn)知以及行為等方面來進(jìn)行評估。量表共有10條目，每條目評分為0～2分，總分為20分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2RCMAS[11]該量表是1987年Rcihmond與Reynolds共同修訂完成的，為自陳量表。量表主要分為說謊和焦慮兩個(gè)分量表，由患兒根據(jù)最近1個(gè)月的情況自行填寫。其中焦慮分量表共有28條目，說謊分量表共有9條目。本研究僅選取了焦慮分量表對患兒進(jìn)行評估，焦慮分量表的分?jǐn)?shù)為0～28分，得分18分以上則表示符合焦慮障礙診斷。

2結(jié)果

干預(yù)前后CGN患兒CDI-S及RCMAS得分比較見表1。

分

3討論

3.1CGN患兒焦慮及抑郁分析由于CGN病情遷延難愈，需長時(shí)間接受住院治療，加之兒童的心理并未完全成熟，在一個(gè)快樂成長的年紀(jì)卻不得不遭受病痛的折磨，不間斷地離開家庭、學(xué)校等環(huán)境，進(jìn)入醫(yī)院，長期接受治療，孤獨(dú)和焦慮等情緒隨之產(chǎn)生。另根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)看，75.0%(18/24)的患兒居住在農(nóng)村，79.2%(19/24)患兒家庭月收入≤5 000元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。經(jīng)常行各種穿刺、檢查、治療，在軀體、精神、經(jīng)濟(jì)等各方面因素的共同影響下，患兒易出現(xiàn)情緒低落、不安、急躁、悲觀、抑郁等不良情緒。焦慮抑郁情緒不僅降低患兒的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響其治療效果和預(yù)后，不能較好地控制血壓和腎功能，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高[13]。因此，加強(qiáng)CGN患兒焦慮、抑郁情緒的控制，對提高疾病治療效果、預(yù)防嚴(yán)重軀體癥狀有著非常重要的意義。

3.2聚焦護(hù)理干預(yù)對CGN患兒焦慮及抑郁情緒的影響聚焦護(hù)理干預(yù)是一種發(fā)展于積極心理學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，體現(xiàn)“以人為中心”，其通過贊賞、鼓勵(lì)性的預(yù)期來帶動(dòng)患兒的治療信心，使患兒能夠開發(fā)自身潛能，利用自己的積極正向面，主動(dòng)邁向預(yù)定目標(biāo)，自覺維護(hù)遵醫(yī)行為，促使焦慮抑郁情緒得到改善[14]。本研究將聚焦護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用到CGN患兒的護(hù)理中，一方面通過護(hù)士講述疾病的相關(guān)知識，讓患兒及家長了解疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后以及CGN的國內(nèi)外現(xiàn)狀,并不斷給予支持和鼓勵(lì)，使醫(yī)患關(guān)系更融洽，患兒對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，從而有助于交流，提高其對治療及護(hù)理的依從性；另一方面通過聚焦護(hù)理干預(yù)模式深入了解患兒的心理問題，再按照描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價(jià)進(jìn)步等步驟，對存在的問題進(jìn)行干預(yù)，開發(fā)患兒潛能，提高患兒解決問題的能力。本次研究結(jié)果顯示，24例CGN患兒CDI-S評分干預(yù)前為(4.96±2.75)分，干預(yù)后為(3.13±2.60)分，干預(yù)前后評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RCMAS評分干預(yù)前為(11.90±4.34)分，干預(yù)后為(7.32±5.44)分，干預(yù)前后評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明CGN患兒經(jīng)聚焦護(hù)理干預(yù)后，其焦慮、抑郁情緒均有好轉(zhuǎn)。

3.3干預(yù)過程中注意事項(xiàng)每周對患兒進(jìn)行一次聚焦護(hù)理干預(yù)，每次干預(yù)后均需要對相關(guān)資料進(jìn)行整理。在下一次干預(yù)中，相關(guān)責(zé)任護(hù)士應(yīng)將干預(yù)的重點(diǎn)放到患兒的情況是否有好轉(zhuǎn)，并對患兒做出的努力和取得的進(jìn)步給予肯定，以增強(qiáng)患兒的信心。在實(shí)際干預(yù)中，研究者可根據(jù)患兒的情況對5個(gè)階段進(jìn)行調(diào)整，不必拘泥于階段的劃分，以幫助患兒關(guān)注自身資源和解決實(shí)際問題為關(guān)鍵[15]。

3.4存在的不足本研究的樣本量非常少，且在研究中難免存在偏倚情況，故在下一步研究中，研究者將增加研究樣本量，并延長觀察時(shí)間，對聚焦護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行探討。

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作者簡介：李婷霞(1971-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

收稿日期：2015-12-04

中圖分類號：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0484-04