張　盼，張春華，朱小平

兩種非語言疼痛評估工具在ICU機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究

張盼，張春華，朱小平

摘要:[目的] 探討兩種中文版的非語言疼痛評估工具用于評估危重癥病人疼痛的信度和效度。 [方法]選取某三級甲等醫(yī)院86例入住ICU的危重癥病人,分別由2名評估者同時用兩種評估工具在兩種不同的刺激(非侵入性血壓測量、密閉式吸痰)下對病人進(jìn)行疼痛評估,收集病人休息狀態(tài)、操作中、操作15 min～20 min后的疼痛得分。對有意識且配合的病人,由1名研究者在疼痛刺激后使用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)獲得病人主訴的疼痛得分。 [結(jié)果]判別效度方面,兩種量表在疼痛刺激中的量表得分都高于其他評估過程的得分(P<0.001)；效標(biāo)效度方面,在有疼痛刺激操作過程中的疼痛評估量表(BPS)和危重癥病人疼痛觀察量表(CPOT)得分與主訴的NRS得分的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.509，0.521。敏感度和特異度分析,當(dāng)CPOT的最佳疼痛節(jié)點為3.5分時,敏感度和特異度分別為70.0%、60.5%,所獲得的ROC曲線下的面積(AUC)為0.712;當(dāng)BPS的最佳疼痛節(jié)點為7.5分時,敏感度和特異度分別為85.7%、87.3%,所獲得ROC 曲線下的面積為0.843。 [結(jié)論]BPS和CPOT都有良好的信效度,可用于評估危重癥病人的疼痛；BPS在診斷疼痛方面的性能優(yōu)于CPOT,但CPOT與病人主訴的疼痛得分(金標(biāo)準(zhǔn))相關(guān)性高于BPS。

關(guān)鍵詞:危重癥病人;疼痛評估;BPS;CPOT;信效度

疼痛是危重癥病人面臨的頻率較高和風(fēng)險較大的應(yīng)激源。在重癥監(jiān)護(hù)室,由于疾病的進(jìn)展、各種診斷和治療的干預(yù)、嘈雜的環(huán)境、冷漠的機(jī)械設(shè)備、頻繁的護(hù)理醫(yī)療操作,病人報告有較高水平的疼痛。國外研究顯示,高達(dá)71%的病人經(jīng)歷中等程度的疼痛,且未被有效地治療或根本未被發(fā)現(xiàn)[1]。在國內(nèi)陶然[2]的研究中,60%的危重癥病人主訴的0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(0～10 Visual Numeric Rating Scale,NRS)得分達(dá)4分以上,87.5%病人經(jīng)歷時間超過1 h的疼痛,更有超過一半病人的疼痛持續(xù)3 h未緩解。疼痛是一把“雙刃劍”,適度的疼痛是機(jī)體受到傷害的一種警告,引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng),促使緊急行動,避險祛害;但是過度或長時間的慢性疼痛,導(dǎo)致組織釋放兒茶酚胺、壓力激素等,引起心率加快、血管收縮及血壓升高,氧耗量增加,組織灌注下降,機(jī)體調(diào)節(jié)功能受損,處于病理狀態(tài)，延緩病情的痊愈,延長病人的住院時間,降低病人的滿意度,增加住院費用,成為病人及家屬最為關(guān)心的問題[3]。合理的疼痛評估是有效疼痛管理的前提條件,自我主訴的疼痛得分是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。而在重癥監(jiān)護(hù)室,由于鎮(zhèn)靜藥物的使用、機(jī)械通氣、病人的意識水平低下等原因限制了交流水平,病人并不能提供主訴的疼痛程度得分[5]。因此,行為疼痛評估被強(qiáng)烈推薦為可行的、有效的評估方法[1]。醫(yī)護(hù)人員需要正確的“解碼”病人的疼痛行為,然后給出相應(yīng)的疼痛得分,正確地評估疼痛程度,做出合理的疼痛管理決策[6]。目前,國外學(xué)者已經(jīng)編制出多種用于成人危重癥病人行為疼痛評估的工具[7],其中的行為疼痛評估量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和危重癥病人疼痛觀察量表(Critical Pain Observational Tool,CPOT)被翻譯成多種語言,在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。本研究的主要目的是探討兩種中文版的非語言疼痛評估工具用于評估危重癥病人疼痛的信度和效度,檢驗其是否適合于我國危重癥病人的行為疼痛評估。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年9月—2015年3月入住武漢某三級甲等教學(xué)醫(yī)院的綜合內(nèi)科、外科ICU的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②機(jī)械通氣且插管大于4 h的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):面部燒傷損傷、肌無力或使用肌松藥、第二次入住同一ICU病房的病人。研究者與床旁護(hù)士共同篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的病人。使用G-power軟件、配對t檢驗進(jìn)行樣本量的計算。查閱文獻(xiàn)取效應(yīng)量(effect size)為0.5,檢驗效能(power)為0.9。為同時減?、耦愬e誤和Ⅱ類錯誤,把樣本量擴(kuò)大至兩倍。最終確定88例病人。

1.2研究工具

1.2.1CPOT由Gelinas等[8]編制,最初是法語版的,并對105例心臟手術(shù)后的病人進(jìn)行疼痛評估。后來,Gelinas等將其翻譯成英語版,該量表有4個條目:面部表情、肢體活動、呼吸機(jī)順應(yīng)性(插管病人)或發(fā)聲(非插管病人)、肌肉緊張度。根據(jù)病人的行為反應(yīng),每個條目賦予0分～2分,總分0分～8分。分?jǐn)?shù)愈大,病人可能愈疼痛[9]。CPOT中文版是中國學(xué)者Li等[10]翻譯。

1.2.2BPS由法國學(xué)者Payen等[11]專為機(jī)械通氣的病人編制的疼痛評估量表。它只有3個條目:面部表情、上肢活動、呼吸機(jī)順應(yīng)性。每個條目的分值1分～4分,總分4分～12分。研究顯示使用此量表,每次評估的時間2 min～5 min[11]。在取得原作者Payen的同意后,先由2名護(hù)理研究生分別獨立翻譯,再共同商榷斟酌后確定初稿;然后由重癥醫(yī)學(xué)專家對疑問進(jìn)行調(diào)整修改,形成第2稿;再由另外2名非護(hù)理專業(yè)的研究生將其回譯,專家組將譯稿與原文比較,形成第3稿,本次研究中使用第3稿。

1.2.3NRS疼痛是一種主觀感受,病人的主訴是評估疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一項對有意識的ICU病人的研究顯示,NRS是最可行的,且最能判別危重癥病人疼痛程度的主訴疼痛評估工具[12]。另外,中華醫(yī)學(xué)會重癥分會也推薦使用NRS評估危重癥病人的疼痛程度(B級)[13]。

1.2.4一般調(diào)查表內(nèi)容包括病人的性別、年齡、入住ICU的原因、機(jī)械通氣氣道的選擇、格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale,GCS)得分等。

1.3資料收集由研究者本人及1名接受CPOT量表培訓(xùn)的護(hù)士共同完成。選擇兩種ICU機(jī)械通氣病人常規(guī)護(hù)理操作：引起疼痛刺激的操作為密閉式吸痰(S);非疼痛刺激操作為非侵入性血壓測量(NIBP)。評估點包括為休息狀態(tài)、操作中、操作15 min～20 min后。由護(hù)士執(zhí)CPOT、研究者執(zhí)BPS進(jìn)行評估,且由研究者對有意識的病人使用NRS獲得其主訴的疼痛評分。研究者和護(hù)士雙方不知道彼此的評分;為全面觀察到病人的行為,完成量表的評估,每次觀察時間不少于1 min;為避免疼痛性刺激操作的影響,非疼痛性刺激的評估在前。

2結(jié)果

2.1人口統(tǒng)計學(xué)資料預(yù)計納入88例病人,其中1例毫無警告地結(jié)束了氣管插管的治療,1例病人的資料中有肉眼可識別的明顯錯誤。最終共有86例病人的資料被收集且可使用。其中男63例(73.3%),女23例(26.7%);年齡68.74歲±15.64歲;住ICU原因：外科原因43例(50.0%),內(nèi)科原因43例(50.0%);GCS得分：15分10例(11.6%),12分～14分37例(43.0%),9分～11分23例(26.7%),8分及以下16例(18.6%);氣管插管78例(90.7%)，氣管切開8例(9.3%);鎮(zhèn)靜29例(33.7%),鎮(zhèn)痛9例(10.5%),鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛9例(10.5%),無鎮(zhèn)靜及無鎮(zhèn)痛39例(45.3%);鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)指數(shù)中位數(shù)-1(標(biāo)準(zhǔn)差1.67)。

2.2內(nèi)部一致性信度采用Cronbach’s α系數(shù)進(jìn)行分析。Topolovec-Vranic等[14]對量表研究認(rèn)為，系數(shù)值達(dá)到0.60,量表的信度都是可以接受的,系數(shù)越高,可信度越好;大于0.75,量表的可信度非常好。本研究中,CPOT和BPS的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.716,0.720,都屬于可信度較好的量表。

2.3判別效度由兩量表的各條目的得分可知,病人在密閉式吸痰過程中的各個行為指標(biāo)得分高于其他過程(P<0.05)。比較病人在休息狀態(tài)、吸痰過程和吸痰15 min～20 min后量表總得分,三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(CPOT:F=278.59,P<0.000 1;BPS:F=315.82,P<0.000 1)。見表1。

表1　病人在接受兩種操作中兩個量表各條目的得分±s)　分

2.4效標(biāo)效度效標(biāo)效度指的是行為疼痛測量工具與“金標(biāo)準(zhǔn)”(病人主訴的疼痛程度)之間的關(guān)系,相關(guān)系數(shù)越高,說明關(guān)系越好,效標(biāo)效度越高。本研究中,研究者對有意識且配合的病人指導(dǎo)其使用NRS獲得主訴的疼痛程度。最終得到46例病人主訴的疼痛得分。結(jié)果顯示,兩量表都與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間呈正相關(guān)。CPOT、BPS與NRS的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.521(P<0.004),0.509(P<0.005)。

2.5敏感度和特異度敏感度又稱真陽性率,即量表診斷或探測疼痛的能力。特異度又稱真陰性率,即量表鑒別非疼痛的能力。敏感度和特異度是用來說明診斷性試驗準(zhǔn)確性的兩個常用指標(biāo)。敏感度越高,漏診率越低;特異度越高,誤診的比例越低。有研究表明在進(jìn)行疼痛刺激的操作時,80%的病人感覺到了疼痛[15]。以接受密閉式吸痰時病人主訴是否疼痛為金標(biāo)準(zhǔn),以量表不同的分?jǐn)?shù)為切點,所作的ROC曲線下面積(AUC)分別為:CPOT為0.712(SE為0.082,95%CI為0.552～0.872,P<0.03);BPS為0.843(SE為0.108,95%CI為0.632～1.000,P<0.003),對疼痛都具有中等的診斷價值。當(dāng)CPOT疼痛節(jié)點(cut off)為≥3.5分時,其敏感度為70.0%,特異度為60.5%，見圖1;當(dāng)BPS疼痛節(jié)點為≥7.5分時,其敏感度為85.7%,特異度為87.3%，見圖2。

圖1　CPOT的敏感度和特異度

圖2　BPS的敏感度和特異度

2.6結(jié)構(gòu)效度結(jié)構(gòu)效度反映的是測量工具與其所依據(jù)的理論概念或框架相結(jié)合的程度,通常采用的是主成分-因子分析檢測。首先,進(jìn)行KMO-Bartlett’s檢測,結(jié)果顯示CPOT量表的KMO值為0.75,Bartlett檢驗結(jié)果P<0.001(χ2=93.57);BPS量表的KMO值為0.67,Bartlett檢驗結(jié)果為P<0.001(χ2=52.12),說明兩量表都適合作因子分析。按特征值大于1的標(biāo)準(zhǔn)提取公因子,CPOT量表提取1個公因子(λ=2.399),貢獻(xiàn)率為59.98%;BPS量表提取1個公因子(λ=1.938),貢獻(xiàn)率為64.60%。兩個量表條目的因子負(fù)荷見表2。說明兩個量表的結(jié)構(gòu)與測量值之間有良好的對應(yīng)關(guān)系。

表2　主因子分析結(jié)果

3討論

中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦使用觀察病人的面部表情、肢體活動和手勢來評估危重癥病人的疼痛[13]。目前最具有代表性的非語言病人疼痛行為評估量表是CPOT和BPS。國外許多指南也強(qiáng)烈推薦使用這兩種量表進(jìn)行疼痛評估[1]。目前國內(nèi)對危重癥病人疼痛的研究還較少,缺乏有針對性評估工具。引入或編制一種適合我國使用的評估工具,具有十分重要的臨床意義。

3.1內(nèi)部一致性信度本研究中Cronbach’s α系數(shù)表明量表的內(nèi)部一致性較好,即量表的測量結(jié)果可靠。疼痛是一種主觀的、感官的、情感的、不穩(wěn)定的體驗,會隨著時間、病情、生理、心理和環(huán)境的改變而改變,并不適合對此類性質(zhì)的特性進(jìn)行重測,因此本研究并未進(jìn)行重測信度的分析。

3.2判別效度判別效度是證明那些理應(yīng)與所需建構(gòu)(construct)不存相關(guān)性的指標(biāo)確實同建構(gòu)(construct)沒有關(guān)系。在本研究中,可由以下結(jié)果得到驗證:①病人在吸痰過程中的量表得分會增加,但在非侵入性血壓測量時的得分平穩(wěn)。②吸痰時的量表得分高于休息狀態(tài)時,顯示量表在不同的刺激性操作下能夠敏感地判別病人的疼痛反應(yīng),具有良好的判別效度。然而不同的是,本研究中兩量表在疼痛刺激中的得分都高于以前的研究,疼痛刺激中的CPOT得分為4.30分±1.09分,高于Gélinas等[9]研究中的3.03分±1.87分;本研究中疼痛刺激中的BPS得分是7.12分±1.23分,高于Payen等[11]研究中的6.00分±1.21分,但BPS得分與國內(nèi)的相關(guān)研究一致(7.05分±1.28分)[16],原因可能有以下幾點:①與國外相比，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用相對較少。本研究中的病人只有54.1%的病人接受了鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,遠(yuǎn)低于以上的兩個研究;且國內(nèi)疼痛管理水平相對滯后,直到2006年《急危重癥病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南》的推出,臨床醫(yī)生才開始真正地重視并常規(guī)地對此類病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛針劑的管理,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理并不成熟[17]。這也驗證了Payen等[11]的結(jié)論即鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜越充分,行為得分越少。②國內(nèi)病人的疼痛觀念受傳統(tǒng)主流文化即孔孟思想的影響深遠(yuǎn),認(rèn)為疼痛是身體的一部分,應(yīng)盡最大限度忍受,直到忍無可忍。但當(dāng)病人的意識水平下降、生病等極其脆弱的條件下,病人就會拋棄這些傳統(tǒng)思想的禁錮,表現(xiàn)出最原始的反應(yīng),甚至?xí)浯笮袨閬硪鹱⒁鈁18]。據(jù)調(diào)查,96.9%的中國病人主訴不舒適,顯著高于歐洲的3個國家(50%～80%),而不舒適的表現(xiàn)與疼痛的行為息息相關(guān)[17]。

3.3效標(biāo)效度效標(biāo)效度是量表得分與金標(biāo)準(zhǔn)(病人的主訴)之間的相關(guān)性,即量表得分能真實地反映出疼痛的程度的能力,采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。臨床上推薦對能主訴的病人使用NRS進(jìn)行疼痛評估[13],且有研究表明NRS是危重癥病人疼痛評估最可靠、有效的工具[12]。本研究中CPOT及BPS與NRS的相關(guān)系數(shù)分別是0.521,0.509,屬于中度相關(guān)。與以往的研究一致,行為疼痛得分與病人的主訴得分有中度的相關(guān)性[8,19]。表明行為疼痛評估只能作為檢測疼痛有無的手段,未能真實地反映病人的疼痛程度,不能等同于主觀的評估疼痛評估的工具。

3.4敏感度和特異度敏感度和特異度代表的是量表的鑒別診斷能力,是一種判別方面的性能。本研究中BPS量表ROC曲線下的面積(0.843)大于CPOT曲線下的面積(0.712),且在各自的最佳疼痛節(jié)點時,BPS的敏感度和特異度均大于CPOT,即作為診斷性的評估工具,BPS的性能優(yōu)于CPOT?？赡苁橇勘淼臈l目增加的原因,行為疼痛評估量表測量的只是客觀上的經(jīng)驗性的疼痛行為,并不是主觀的疼痛感受,過多的條目得分影響對疼痛的判斷。與以往的研究相比,兩量表的最佳疼痛節(jié)點都有所升高,原因與量表在疼痛刺激中的得分升高相似。事實上,判斷最佳的疼痛節(jié)點要與病人的性別、年齡及所處的文化環(huán)境等相關(guān)。目前2個中文版的疼痛評估量表的最佳疼痛節(jié)點還需要進(jìn)一步去驗證。

3.5結(jié)構(gòu)效度主成分-主因子分析顯示,兩量表的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,能集中反映疼痛評估相關(guān)理論構(gòu)想和框架。由結(jié)果可知兩量表中,面部表情條目所占的權(quán)重大于其他條目,這與之前的研究結(jié)論:在疼痛刺激中皺眉是出現(xiàn)次數(shù)最多的一致[20]。

4小結(jié)

行為疼痛評分雖和主訴的疼痛有相關(guān)性,但并不能代替病人主訴的疼痛程度。綜上結(jié)果可知,中文版的CPOT與病人主訴的NRS得分的相關(guān)性高于BPS,但BPS對疼痛的診斷更加敏感和準(zhǔn)確?？傊?由于本研究對象和形式的局限性,不能比較出那個量表更適合在國內(nèi)使用,需要更多的研究進(jìn)一步綜合去驗證兩個量表的特性。

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(本文編輯孫玉梅)

Application research on two kinds of nonverbal pain assessment tools for mechanical ventilation patients in ICU

Zhang Pan,Zhang Chunhua,Zhu Xiaoping

(South Central Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

AbstractObjective:To probe into the reliability and validity of two kinds of nonverbal pain assessment tools in evaluation of pain in critically ill patients.Methods:A total of 86 critically ill patients in ICU in a third grade A hospital were selected,and the patients’ pain was evaluated by using the two kinds of Chinese version of nonverbal pain assessment tools under two different stimulations(non invasive blood pressure measurement,closed suction) at the same time,then respectively to collect the patients’ pain score.The evaluation time included resting state,during operation,15～20 min after operation.Respectively at each time point 2 raters each hold an assessment tool to evaluate patients.For the conscious and matched patients, pain score was gained by a researcher by using NRS after pain stimualtion.Results：In the discriminant validity,the pain stimulations scores of two scales were higher than those in other evaluation process(P<0.001).In the criterion validity,the Pearson correlation coefficient between BPS score and NRS score was 0.509,Pearson correlation coefficient between CPOT score and NRS score was 0.521 during pain stimulation operation.The sensitivity and specificity analysis showed that when the CPOT best pain node was 3.5,the sensitivity and specificity respectively were 70.0% and 60.5%,the gained area under the ROC curve(AUC) was 0.712;when the BPS best pain node was 7.5,the sensitivity and specificity respectively were 85.7% and 87.3%,the area under the ROC curve(AUC) was 0.843.Conclusion:Both BPS and CPOT had good reliability and validity, which could be used to assess the pain of critically ill patients;In comprehensive analysis,the performance of BPS in pain diagnosis was better than that of the CPOT,but correlation between the CPOT and the patients’ complained pain score(gold standard) was higher than that of BPS.

Key wordscritically ill patients;pain assessment;BPS;CPOT;reliability and validity

作者簡介張盼,護(hù)士,碩士研究生,單位:430071,武漢大學(xué)中南醫(yī)院;張春華(通訊作者)、朱小平單位:430071,武漢大學(xué)中南醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.012

文章編號：1009-6493(2016)06A-1961-05

(收稿日期:2015-08-23;修回日期:2016-05-06)