羅長軍,張 敬,馮紅兵

·藥物與臨床·

冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用效果

羅長軍,張 敬,馮紅兵

545007廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月—2015年1月柳鐵中心醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組48例。兩組患者均行急診PCI，對照組患者常規(guī)靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班，觀察組患者冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班。比較兩組患者PCI手術(shù)前后TIMI血流分級，PCI術(shù)后二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、膠原(COL)誘導(dǎo)的血小板聚集率和左心室功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)〕以及近期不良心血管事件(包括PCI術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的心絞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡)發(fā)生率。結(jié)果兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.189，P>0.05)；觀察組PCI術(shù)后TIMI血流分級優(yōu)于對照組(u=5.965,P<0.05)。觀察組患者PCI術(shù)后ADP、AA、COL誘導(dǎo)的血小板聚集率均低于對照組(P<0.05)。觀察組患者PCI術(shù)后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組(P<0.05)。觀察組患者近期不良心血管事件發(fā)生率為14.59%，低于對照組的39.59%(P<0.05)。結(jié)論冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后TIMI血流分級，優(yōu)化心肌再灌注情況，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，減少近期不良心血管事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈；替羅非班；治療結(jié)果

羅長軍,張敬,馮紅兵.冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：108-110.[www.syxnf.net]

Luo CJ，Zhang J，F(xiàn)eng HB.Application effect of intra-coronary use of tirofiban in the treatment of PCI in patients with acute myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：108-110.

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死最有效的方式，其能早期恢復(fù)冠狀動脈血流再灌注，但由于多數(shù)急性心肌梗死患者處于高血小板復(fù)合狀態(tài)，PCI術(shù)后易發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞及微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致冠狀動脈無復(fù)流、再發(fā)心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。替羅非班屬于血小板抑制劑，其可阻斷纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，最終阻止血小板聚集[2]。常規(guī)靜脈滴注替羅非班后，最終循環(huán)到冠狀動脈病變處的藥物有限，且所需時間較長，而冠狀動脈內(nèi)給藥后冠狀動脈病變處的血藥濃度會成倍增加，可有效降低PCI術(shù)中及術(shù)后遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生率，從而有效保障冠狀動脈血供的恢復(fù)[3]。本研究旨在探討冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班在急性心肌梗死急診PCI中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年1月柳鐵中心醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者96例，均符合急性心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組及對照組，每組48例。對照組中男28例，女20例；年齡47～72歲，平均年齡(67.8±4.0)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病5例。觀察組中男25例，女23例；年齡46～71歲，平均年齡(66.5±4.9)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6列，糖尿病5例。兩組患者性別(χ2=0.379)、年齡(t=1.424)、基礎(chǔ)疾病(χ2=0.048)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)柳鐵中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至治療時間<12 h；(2)年齡<75歲；(3)心電圖檢查示相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)>26 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性疾病、腦血管意外患者；(2)收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)患者；(3)原發(fā)性血小板計數(shù)減少患者。

1.3方法患者均接受急診PCI，冠狀動脈造影前嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷600 mg/d。對照組患者于冠狀動脈造影前靜脈推注替羅非班(生產(chǎn)廠家：武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041165)10 μg/kg，0.15 μg/min靜脈泵注36 h。觀察組患者于冠狀動脈造影后行PCI時，動脈穿刺完成后即刻注入替羅非班10 μg/kg，隨后0.15 μg/min靜脈泵注36 h。兩組患者均置入雷帕霉素洗脫支架〔商品名：Firebird，生產(chǎn)廠家：微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司〕。PCI術(shù)后兩組患者均服用阿司匹林300 mg，觀察組連續(xù)服用1個月，對照組連續(xù)服用3個月后減量為100 mg；同時給予低分子肝素4 000 U皮下注射，1次/12 h，連續(xù)治療7 d。治療過程中若患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥或者血小板計數(shù)減少情況，則立即停止使用替羅非班。

1.4觀察指標(biāo)PCI術(shù)后4 h，抽取兩組患者外周靜脈血3 ml置入枸櫞酸抗凝管中送檢，采用全血電阻抗法檢測血小板聚集率，誘導(dǎo)劑為二磷酸腺苷(ADP)(10 μmol/L)、花生四烯酸(AA)(0.5 mmol/L)、膠原(COL)(2 μg/ml)。采用Acuson CV70多普勒彩色超聲儀檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)。

比較兩組患者PCI手術(shù)前后TIMI血流分級，PCI術(shù)后ADP、AA、COL誘導(dǎo)的血小板聚集率和左心室功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD、LVESD)以及近期不良心血管事件發(fā)生率。近期不良心血管事件包括PCI術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的心絞痛、心功能不全加重、再梗死、心源性死亡等。

2結(jié)果

2.1兩組患者PCI手術(shù)前后TIMI血流分級比較兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.189，P>0.05，見表1)；觀察組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=5.965,P<0.05，見表2)。

表1兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級比較〔n(%)〕

Table1ComparisonofTIMIflowgradesbetweenthetwogroupsbeforePCI

組別例數(shù)0級1級2級3級對照組486(12.5)15(31.3)16(33.3)11(22.9)觀察組487(14.6)16(33.3)15(31.3)10(20.8)

表2　兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級比較〔n(%)〕

2.2兩組患者PCI術(shù)后不同誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集率比較觀察組患者PCI術(shù)后ADP、AA、COL誘導(dǎo)的血小板聚集率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3兩組患者PCI術(shù)后左心室功能指標(biāo)比較觀察組患者PCI術(shù)后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表3兩組患者PCI術(shù)后不同誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集率比較

Table3Comparisonofdifferentinductiveagents-inducedplateletaggregationratebetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數(shù)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率AA誘導(dǎo)的血小板聚集率COL誘導(dǎo)的血小板聚集率對照組481.12±0.250.16±0.0511.94±1.21觀察組480.75±0.050.07±0.018.82±0.75t值10.05512.22915.184P值<0.05<0.05<0.05

注：ADP=二磷酸腺苷，AA=花生四烯酸，COL=膠原

Table4ComparisonofindexofleftventricularfunctionbetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)對照組4855.65±6.3551.36±5.1235.56±4.23觀察組4863.71±6.6546.78±4.6230.36±3.42t值6.0734.6016.623P值<0.05<0.05<0.05

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑

2.4兩組患者近期不良心血管事件發(fā)生情況比較觀察組患者近期不良心血管事件發(fā)生率為14.59%，低于對照組的39.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.596，P<0.05，見表5)。

表5兩組患者近期不良心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence of recent adverse cardiovascular events between the two groups

組別例數(shù)心絞痛發(fā)作心功能不全加重再梗死心源性死亡對照組485(10.42)7(14.58)5(10.42)2(4.17)觀察組482(4.17)3(6.25)2(4.17)0

3討論

在急性心肌梗死的有效時間窗內(nèi)行PCI是治療急性心肌梗死最有效的方法，其可盡快恢復(fù)患者心肌組織細(xì)胞血液灌注、避免心功能進(jìn)一步受損。相關(guān)臨床研究顯示，在富含血栓的冠狀動脈行PCI會增加血栓脫落、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的發(fā)生率，表現(xiàn)為冠狀動脈血流或組織灌注無法恢復(fù)，即“無再流”現(xiàn)象[3]。PCI的有效性及其術(shù)后再栓塞的高發(fā)性已經(jīng)形成一個相對矛盾的臨床問題，若能強(qiáng)化抗凝或有效抗血小板活性，可減少血栓栓塞發(fā)生率，從而確保行PCI患者的預(yù)后[4]。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效阻斷纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而抑制血小板與受損內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，達(dá)到最大限度的抗血小板作用。有研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑不僅有助于恢復(fù)冠狀動脈血流，還可預(yù)防血小板聚集導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)障礙[5]。替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，給藥后5 min對血小板抑制率可達(dá)96%及以上，停藥后2～4 h血小板功能即可恢復(fù)，適用于急診PCI。有臨床研究顯示，急診PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班有助于急性心肌梗死患者微循環(huán)灌注的恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后[6]。但亦有研究顯示，急診PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班并不能使患者獲益更多，即使對血栓負(fù)荷較重患者的臨床效果亦不明顯[7]。因此，臨床需要探究替羅非班最佳給藥時機(jī)、給藥途徑、給藥劑量，以獲得最佳的PCI效果。

替羅非班常規(guī)靜脈給藥后血藥濃度達(dá)到峰值需10～30 min，有起效時間延擱現(xiàn)象，且靜脈內(nèi)給藥因首過效應(yīng)而使冠狀動脈病變處的藥物濃度相對較低，同時由于急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈多無前向血流，靜脈給藥可能難以到達(dá)冠狀動脈病變處，從而影響藥物濃度[8]。因此，冠狀動脈內(nèi)局部應(yīng)用替羅非班可能是一種更好的選擇。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級間無差異；觀察組PCI術(shù)后TIMI血流分級優(yōu)于對照組；表明冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可有效改善患者冠狀動脈遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙，改善心肌組織灌注[9]。替羅非班作為一種血小板抑制劑，其通過阻礙血小板聚集而發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PCI術(shù)后ADP、AA、COL誘導(dǎo)的血小板聚集率均低于對照組；與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]，提示冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班有助于增強(qiáng)急性心肌梗死患者急診PCI的抗血小板聚集作用。

從形態(tài)學(xué)角度分析，患者發(fā)生急性心肌梗死后整個左心室形態(tài)與大小均發(fā)生改變，導(dǎo)致局部室壁變形與內(nèi)腔擴(kuò)大，且均在心肌梗死后數(shù)小時內(nèi)開始變化，主要為左室舒張末期與收縮末期容量的增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PCI術(shù)后LVEF大于對照組，LVEDD、LVESD小于對照組；表明冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者左心室功能。

替羅非班的抗血小板作用迅速且強(qiáng)效，藥效在給藥后2 h左右即消失，有利于避免過度抗血小板治療造成的近期出血性事件[14]。有臨床研究顯示，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期不良心血管事件的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者近期不良心血管事件發(fā)生率為14.59%，低于對照組的39.59%；提示PCI術(shù)中冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班可以有效降低術(shù)后早期不良心血管事件發(fā)生率，在確保治療有效的同時提高了治療的安全性。

綜上所述，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班有助于改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后TIMI血流分級，優(yōu)化心肌再灌注情況，降低血小板聚集程度，改善左心室功能，減少近期不良心血管事件的發(fā)生。但本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，可能會影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后有待擴(kuò)大樣本、延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]周浩,黃偉劍,吳高俊,等.冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對急性心肌梗死急診介入治療ST段回落的影響[J].心腦血管病防治2011,11(1):4-6.

[2]Faruk Akturk I,Arif Yalcin A,Biyik I,et al.Effects of verapamil and adenosine in an adjunct to tirofiban on resolution and prognosis of noreflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction[J].Minerva Cardilangiol,2014,62(5):389-397.

[3]何蕓,趙強(qiáng),徐元杰,等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療中靜脈內(nèi)應(yīng)用半劑量替羅非班的臨床研究[J].心臟雜志,2015,27(2):155-157.

[4]Akpek M,Sahin O,Sarli B,et al.Acute Effects of Intracoronary Tirofiban on No-Reflow Phenomena in Patients With ST-Segment Elevated Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention[J].Angiology,2015,66(6):560-567.

[5]汪新良,劉映峰,吳宏超,等.替羅非班對ACS介入術(shù)后無復(fù)流的臨床療效及血管內(nèi)皮微粒、hs-CRP的影響[J].臨床心血管病雜志,2015,31(5):497-499.

[6]Balghith M，Al-Ghamdi A，Zain el H，et al.Intracoronary Reopro during Percutaneous Coronary Intervention in Acute and Stable Patient can Influence Stent Thrombosis Formation(IRPASST) Study[J].Heart Views,2013,14(2):62-67.

[7]柴曉紅，楊凡，閆蕊，等.急診冠狀動脈介入治療患者早期應(yīng)用替羅非班的療效及安全性觀察[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015,7(3):400-403.

[8]Mrdovic I,Savic L,Lasica R,et al.Efficacy and safety of tirofiban-supported primary percutaneous coronary intervention in patients pretreated with 600 mg clopidogrel:results of propensity analysis using the Clinical Center of Serbia STEMI Register[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2014,3(1):56-66.

[9]吳亞棟,李沅敏,陳清勇,等.應(yīng)用血栓彈力圖評價替羅非班對行急診介入的ACS患者血小板聚集功能及活性的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013，13(15):2897-2899.

[10]蔡海鵬，阮君英，林祖近，等.冠狀動脈內(nèi)注入大劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015,22(2):181-184.

[11]Valgimigli M,Bilondi-Zoccai G,Tebaldi M,et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials[J].Eur Heart,2010,31(1):35-49.

[12]Orlic D,Ostojic M,Beleslin B,et al.The randomized physiologic assessment of thrombus aspiration in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction trial(PATA STEMI):study rationale and design[J].J Interv Cardiol,2014,27(4):341-347.

[13]周勇,徐飛.早期應(yīng)用替羅非班對急性 ST 段抬高型心肌梗死行PCI 術(shù)患者心功能的影響及安全性研究[J].中國動脈硬化雜志,2015,23(9):907-909.

[14]Rahman N，Jafary FH.Vanishing platelets:rapid and extreme tirofiban-induced thrombocytopenia after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Tex Heart Inst J,2010,37(1):109-112.

[15]蘇少輝，葉健烽，何小萍，等.急性心肌梗死患者冠狀動脈內(nèi)超選擇應(yīng)用替羅非班的臨床研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015,34(7):732-735.

(本文編輯：毛亞敏)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.032

(收稿日期：2015-12-06；修回日期：2016-04-13)