曾漣蔣卓汛肖志凌陽麗云劉敬臣

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右美托咪定用于氣管異物取出術(shù)麻醉效果評價*

曾漣①蔣卓汛①肖志凌①陽麗云①劉敬臣①

【摘要】目的：探討右美托咪定用于小兒氣管異物取出術(shù)麻醉效果。方法：選擇本院急診行氣管異物取出術(shù)的患兒50例，隨機分為對照組和試驗組，每組25例，分別在全麻誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈輸注氯化鈉溶液或右美托咪定（0.5 μg/kg）。術(shù)中用丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)和維持麻醉。記錄入手術(shù)室時（T0）、置支氣管鏡前1 min（T1）、置支氣管鏡時（T2）、置支氣管鏡后1 min（T3）、退支氣管鏡時（T4）的HR、BP和SpO2，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)后嗆咳、躁動、嘔吐等的發(fā)生例數(shù)和蘇醒時間等。結(jié)果：兩組間各時間點HR、MAP、SpO2比較無差異（P＞0.05）。與對照組比較，試驗組手術(shù)過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少（P＜0.05），術(shù)后嗆咳、躁動、嘔吐等的發(fā)生例數(shù)減少（P＜0.05）。兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在氣管異物取出術(shù)中，右美托咪定能減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術(shù)后蘇醒質(zhì)量好。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定； 氣管異物； 兒童

①廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

小兒氣管異物是危及兒童生命的臨床急癥，3歲以下小兒為高發(fā)人群，治療的唯一方式是手術(shù)取出異物［1］。小兒的呼吸循環(huán)代償能力差，置入支氣管鏡的刺激強烈，手術(shù)麻醉風(fēng)險極大。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用［2］。由于右美托咪啶對循環(huán)和呼吸的影響較小，可減輕小兒術(shù)前焦慮、減少術(shù)后躁動和術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用，其在小兒麻醉的應(yīng)用受到越來越多關(guān)注［3-4］。本研究觀察全麻誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定對小兒氣管異物取出術(shù)麻醉效果的影響，為臨床實踐提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇本院有明確異物吸入史、急診行氣管異物取出術(shù)的患兒50例，術(shù)前有明顯心率增快、呼吸困難或者SpO2低于92%的患兒排除出本研究。既往無先天性心臟病、肝腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。將患兒隨機分為對照組和試驗組，每組25例，兩組患兒的年齡、性別比例、體重、手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2研究方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入手術(shù)室后開放靜脈通路，以6 mL/（kg·h）的速率輸注乳酸鈉林格氏液。連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。面罩吸入純氧。試驗組和對照組于麻醉誘導(dǎo)前用微量泵分別泵注右美托咪定（0.5 μg/kg，用氯化鈉溶液稀釋成10 mL）和氯化鈉溶液各10 mL，10 min泵注完畢。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈注射，患兒入睡后面罩輔助呼吸充分供氧，麻醉維持以丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵注，兩組均依據(jù)體動和呼吸抑制程度調(diào)整藥物泵速。麻醉達一定深度后，用喉鏡暴露咽喉部及聲門，通過喉麻管用1%丁卡因2 mL對口腔、咽喉部及氣管進行噴霧表面麻醉，并觀察患兒反應(yīng)，待麻醉深度足夠時置入支氣管鏡，支氣管鏡側(cè)口連接高頻噴射呼吸機供氧。術(shù)中若出現(xiàn)SpO2低于85%暫時退出支氣管鏡并面罩加壓輔助呼吸供氧，待SpO2好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)行手術(shù)治療。兩組均常規(guī)靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物，氣管插管后送入麻醉恢復(fù)室。

表1　兩組患兒一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 記錄入手術(shù)室時（T0）、置支氣管鏡前1 min（T1）、置支氣管鏡時（T2）、置支氣管鏡后1 min（T3）、退支氣管鏡時（T4）的HR、MAP和SpO2，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)后嗆咳、躁動、嘔吐等的發(fā)生例數(shù)和蘇醒時間等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2比較 兩組各時間點HR、MAP、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組HR、MAP在T1、T2、T3時間點與T0比較均降低（P＜0.05）；SpO2在T1、T2、T3、T4時間點與T0比較均升高（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2比較（±s）

表2　兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2比較（±s）

*與T0比較，P＜0.05

組別　　時間　HR（次/min）MAP （mm Hg）SpO2（%）對照組（n=25）　T0　 128.2±17.2　 67.5±6.8　 94.0±1.6 T1　 112.4±13.5*　59.5±5.1*　96.9±1.9*T2　 122.3±14.6*　63.3±5.6*　96.8±2.1*T3　 118.4±12.8*　62.2±5.2*　95.9±2.5*T4　 124.8±14.9　 65.7±6.0　 96.0±2.8*試驗組（n=25）　T0　 126.9±16.9　 68.1±7.2　 93.8±1.5 T1　 113.5±14.0*　61.2±5.3*　97.0±2.1*T2　 121.9±14.4*　63.1±5.9*　96.9±2.2*T3　 116.9±13.2*　63.1±5.4*　95.6±2.4*T4　 124.1±14.6　 65.9±6.1　 96.4±2.6*

2.2兩組患兒術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 與對照組比較，試驗組手術(shù)過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患兒術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

表3　兩組患兒術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

組別　　丙泊酚用量（mg/kg）瑞芬太尼用量（μg/kg）對照組（n=25）　6.2±1.2　7.6±1.5試驗組（n=25）　 5.0±1.1*　5.4±1.3*

2.3兩組患兒術(shù)后情況比較 與對照組比較，試驗組術(shù)后嗆咳、躁動、嘔吐等的發(fā)生例數(shù)減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組患兒術(shù)后情況比較

3　討論

氣管異物為小兒急癥，常見的異物類型有：花生、葵花子、西瓜子、核桃仁、植物種子、筆帽、玩具部件、圖釘?shù)纫子诒挥變悍湃肟谥械奈矬w［5］。由于異物對氣道的阻塞、分泌物增多以及反射性的支氣管痙攣，氣管異物患兒常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄積。手術(shù)操作與麻醉通氣共用氣道，取異物操作過程要求開放氣道，因此氣管異物取出術(shù)對麻醉管理有較高要求。小兒氣管異物取出術(shù)麻醉關(guān)鍵是保證充分氧供，麻醉深度足夠，術(shù)后氣道保護性反射迅速恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。對于小兒氣管異物取出術(shù)，目前公認的麻醉選擇是全身麻醉，但是麻醉藥物的選擇及是否保留自主呼吸目前都在探討跟研究中。

丙泊酚和瑞芬太尼具有其效快、消退迅速的特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于氣管異物取出術(shù)。丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用能有效地抑制咽喉反射，松弛下頜，嗆咳發(fā)生率低。術(shù)后咽喉氣管反射恢復(fù)快，惡心嘔吐發(fā)生率低。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于小兒氣管支氣管異物取出術(shù)麻醉是一種比較安全的麻醉方法［6］。丙泊酚和瑞芬太尼對呼吸和循環(huán)功能的抑制與劑量和注射速度密切相關(guān)。本研究對照組和試驗組患兒在丙泊酚和瑞芬太尼麻醉基礎(chǔ)上，結(jié)合丁卡因氣道充分表面麻醉，血壓和心率穩(wěn)定。在深麻醉下通過支氣管鏡側(cè)孔行高頻通氣供氧，可以使支氣管鏡較長時間留在氣管內(nèi)，避免多次操作引起的嗆咳、氣道痙攣、氣道黏膜水腫等并發(fā)癥。但瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉易發(fā)生呼吸抑制［7］，特別是用量大及用藥過快時。而如果麻醉偏淺很容易引起嗆咳、屏氣、氣道痙攣等并發(fā)癥，導(dǎo)致缺氧［8］。所以麻醉過深過淺都會不利于手術(shù)進行，甚至危及患兒生命。如果能通過復(fù)合用藥減少丙泊酚及瑞芬太尼的用量又能達到相同的麻醉深度，以保證患兒安全度過麻醉及手術(shù)，是小兒氣管異物麻醉中努力的方向。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用與位于腦橋藍斑核的α2腎上腺素受體有關(guān)，能引發(fā)并維持自然非動眼睡眠狀態(tài)，可被語言或刺激喚醒，呼吸功能抑制很弱［9-10］。右美托咪定對血流動力學(xué)最常見的影響是心動過緩和血壓下降。其對循環(huán)的影響與藥物劑量和輸注速度有關(guān)［11］。低劑量緩慢輸注時引起血壓降低，高劑量輸注負荷量時引起血壓升高。本研究在全麻誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，麻醉過程中未發(fā)生呼吸循環(huán)功能明顯抑制，減少了具有呼吸循環(huán)抑制作用的丙泊酚及瑞芬太尼的用量，且術(shù)后嗆咳、躁動、嘔吐等的發(fā)生例數(shù)減少，同時不影響蘇醒時間。與臨床許多報道相似，未觀察到嚴(yán)重的低血壓、心動過緩和呼吸抑制［12-14］。右美托咪定能加強丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉深度，并減少丙泊酚誘導(dǎo)和維持量［15-16］。孫穎［17］也認為右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可以有效維持麻醉深度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，可以提高手術(shù)的安全性。王媛等［18］研究也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以減少氣管異物患兒術(shù)后的躁動及嗆咳。趙東波等［19］的研究也認為在氣管異物取出術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有很大的優(yōu)勢，對呼吸系統(tǒng)影響小，且血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥少。因此在小兒氣管異物取出術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定具有一定的優(yōu)勢。

氣管異物取出術(shù)常見的并發(fā)癥是嗆咳、躁動、嘔吐等，嚴(yán)重時造成呼吸道痙攣和窒息，血壓驟升引起氣道出血，甚至死亡［20-22］。本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)前靜注右美托咪定，能顯著減少患兒蘇醒期的嗆咳、躁動、嘔吐等發(fā)生率，且不延長蘇醒時間。與雷曉明等［20］研究結(jié)果相似，有利于氣管異物患兒蘇醒拔管期的鎮(zhèn)靜。

綜上所述，在氣管異物取出術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，在手術(shù)過程中對呼吸循環(huán)抑制輕并減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率低，且不延長蘇醒時間，值得在術(shù)前呼吸循環(huán)功能較穩(wěn)定的患者臨床推廣應(yīng)用。對于用于術(shù)前呼吸循環(huán)功能明顯異常者須進一步探討研究。

參考文獻

［1］劉平元，葉茂.小兒氣道異物取出術(shù)的麻醉管理［J］.兒科藥學(xué)雜志，2015，21（8）：55-58.

［2］Khan Z P，F(xiàn)erguson C N，Jones R M.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists：Their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54（2）：146-165.

［3］Klamt J G，Vicente W V，Garcial V，et al.Hemodynamic effects of the combination of dexmedetomidine-fentanyl in children undergoing cardiac surguery with cardiopulmonary bypass［J］.Rev Bras Anestesiol，2010，60（4）：350-362.

［4］Erdil F，Demirbilek S，Begec Z，et al.Effects of dexmedetomidine and fentanyl on emergence characteristics after adenoidectomy in children［J］.Anaesth Intensive Care，2009，37（4）：571-576.

［5］蔡英敏，薛榮亮，鎮(zhèn)路明，等.小兒氣管異物取出術(shù)3種麻醉方法的比較［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（11）：991-994.

［6］陳潔琳，周舸.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒氣管支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.北方藥學(xué)，2014，11（4）：18.

［7］劉平元，葉茂.小兒氣道異物取出術(shù)的麻醉管理［J］.兒科藥學(xué)雜志，2015，21（8）：55-58.

［8］鄭羨河.高頻噴射呼吸機在氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：385-386.

［9］Guo T Z，Jiang J Y，Buttermann A E，et al.Dex-medetomidine injection into the locus ceruleus produces antinocieeption［J］.Anesthesiology，1996，84（7）：873-881.

［10］Onodera Y，Yamagishi A，Kunisawa T，et al.Postoperative analgesia of continuous intravenous fentanyl or dexmedetomidine for patients receiving anticoagulant therapy［J］.Masui，2011，60 （8）：936-940.

［11］裴皓.鹽酸右美托咪定的藥理作用與臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29（12）：1603-1607.

［12］陳淼，李志松，張衛(wèi).右美托咪定與丙泊酚靜脈麻醉在小兒氣道異物取出術(shù)中的應(yīng)用比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（28）：68-71.

［13］姜山，劉欣，向強.右美托咪定復(fù)合丙泊酚在小兒無痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2013，36（8）：673-675.

［14］龔華渠，葉占勇，鞏固.右旋美托咪啶在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：215-217.

［15］于紅，張志捷.右美托咪啶用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：669-671.

［16］Dutta S，Karol M D，Cohen T，et al.Effect of dexmedetonine on propotol roquirements in healthy subjects［J］.J Pharm Sci，2001，90（2）：172-181.

［17］孫穎.右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中的效果探析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（32）：156-157.

［18］王媛，賈英萍.右美托咪定對支氣管異物術(shù)后躁動和嗆咳的影響［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（8）：1918.

［19］趙東波，張沛重，李征，等.右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（2）：275-277.

［20］雷曉鳴，薛榮，鈔海蓮，等.右美托咪定用于氣管異物患兒氣管拔管的鎮(zhèn)靜效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，12（28）：1190-1192.

［21］牛曉麗，熊虹飛，劉鴻濤，等.右美托咪啶和丙泊酚在硬質(zhì)支氣管鏡氣管異物取出術(shù)中應(yīng)用的效果比較［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（6）：751-753.

［22］李迎春.右美托咪定在困難氣道插管中的臨床應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，36（4）：551-552.

Evaluation of the Effects of Dexmedetomidine on Pediatric Tracheobronchial Foreign Body Removal Surgery

ZENG Lian，JIANG Zhuo-xun，XIAO Zhi-ling，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：004-007

【Abstract】Objective：To investigate the application of Dexmedetomidine to the pediatric tracheobronchial foreign body removal surgery，and observe the anesthetic effects.Method：Fifty children undergoingtracheobronchial foreign body removal surgery were randomly divided into two groups：control group and experimental group.Two groups receiving intravenous infusion of normal saline and Dexmedetomidine 0.5 μg/kg respectively within 10 min before the induction of anesthesia.Propofol and Remifentanil were used during the induction and maintenance of anesthesia.HR，BP and SpO2at the time of enter the operating room，1 min before，the moment and 1 min after bronchoscopy inserted，bronchoscopy extract were recorded.The dosage of propofol and remifentanil were counted.Incidence rate of postoperative bucking，restlessness and vomiting were recorded.Measured the recovery time.Result：There were no significant differences in HR，BP and SpO2between the two groups at each time point（P＞0.05）.Compared with control group，the dosage of Propofol and Remifentanil in experimental group were smaller（P＜0.05），incidence rate of postoperative bucking，restlessness and vomiting were smaller（P＜0.05）.There was no significant difference in the recovery time between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：In the surgery of removing foreign body in trachea，Dexmedetomidine can reduce the dosage of propofol and remifentanil，the quality of postoperative recovery is good.

【Key words】Dexmedetomidine； Tracheobronchial foreign body； Children

*基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2013008）

通信作者：曾漣

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.002

收稿日期：（2015-12-12） （本文編輯：蔡元元）