宋檸穎，王　梅，劉　鋒

四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(成都　610041)

幼兒巨大篩竇囊腫經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除1例*

宋檸穎，王梅，劉鋒△

四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(成都610041)

【摘要】目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療幼兒巨大篩竇囊腫的方法。方法分析四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2015年12月收治的幼兒巨大篩竇囊腫經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療的1例患者資料。結(jié)果術(shù)后患者的突眼、鼻塞癥狀均有明顯改善，隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療幼兒巨大篩竇囊腫是一種安全、有效的方法，因該患者病程短、進(jìn)展快，術(shù)前鑒別診斷尤為重要。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；幼兒；巨大；篩竇囊腫

篩竇黏液囊腫多見(jiàn)于青年人和中年人，目前未見(jiàn)1～3歲幼兒患此病的報(bào)道。四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2015年12月診治幼兒巨大篩竇黏液囊腫1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，3歲，因發(fā)現(xiàn)右眼突出、漸進(jìn)性鼻塞1+月，于2015年12月2日入院。患者父親1個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患兒右眼突出，伴鼻塞，無(wú)眼部疼痛，無(wú)視力下降，無(wú)頭痛及鼻部疼痛，無(wú)鼻出血，無(wú)嗅覺(jué)減退。入院前行鼻部增強(qiáng)MRI檢查示：鼻腔鼻竇內(nèi)占位，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤？潴留囊腫？病灶向上推擠前顱底，向雙側(cè)推擠眼眶內(nèi)壁致其內(nèi)陷，右眼突出(圖1A)，為求進(jìn)一步診治，門(mén)診以“嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤？”收入我科。體格檢查：右眼球向前突出；突起部分皮溫正常、質(zhì)軟，無(wú)壓痛；右眼復(fù)視，視力無(wú)下降。雙側(cè)鼻腔內(nèi)可見(jiàn)新生物，邊界不清。行鼻部軸位加冠狀位CT掃描示：副鼻竇炎；雙側(cè)鼻腔內(nèi)見(jiàn)稍低密度腫塊影，大小為3.5 cm×3.1 cm，腫塊局部向上突入鞍上，局部侵入篩竇內(nèi)，局部篩竇骨質(zhì)吸收變薄，雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁受壓，右側(cè)明顯，右側(cè)眼球稍突出，雙側(cè)視神經(jīng)受壓，考慮腫瘤性病變(圖1B)。為防止術(shù)中大出血，術(shù)前備血(擬紅細(xì)胞懸液)800 mL。

患者于2015年12月7日全麻行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)及右側(cè)篩竇開(kāi)放術(shù)，于鼻中隔右側(cè)后部行黏膜切口，分離骨膜，暴露囊腫。術(shù)中可見(jiàn)：鼻腔巨大囊腫，來(lái)源于蝶竇，囊腫突入右側(cè)篩竇形成篩竇囊腫，囊液為暗紅色黏稠液體，完全吸凈囊液；鞍底骨質(zhì)吸收變薄；鼻中隔中后段受累，蝶竇中隔骨質(zhì)破壞。術(shù)中完整切除囊腫及囊壁，修整囊腫邊緣黏膜送病理檢查。切除右側(cè)鉤突，手術(shù)開(kāi)放篩竇，清除竇腔內(nèi)病變。術(shù)后行抗炎止血對(duì)癥支持治療，患者于術(shù)后8 d出院。門(mén)診鼻內(nèi)鏡隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)腔開(kāi)放良好，眼球無(wú)外突，病理檢查示：右篩竇黏液潴留囊腫。

圖1術(shù)前鼻部增強(qiáng)MRI和鼻竇CT成像

注：A.鼻部增強(qiáng)MRI顯示雙側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)占位；B.鼻竇CT顯示腫物壓迫眶紙板，擠壓右眼，顱底骨質(zhì)不連續(xù)

2討論

篩竇黏液囊腫一般認(rèn)為是慢性炎癥所致，鼻竇自然開(kāi)口完全阻塞，竇內(nèi)分泌物潴留而逐漸形成黏液囊腫。由于篩竇與眼眶、前顱底關(guān)系密切，且竇腔較深，前鼻鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，初期多無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)頭痛、鼻阻、視力下降時(shí)，往往病變范圍已較大。

2.1臨床診斷

篩竇囊腫起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，早期臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性。篩竇竇腔與眼眶之間均隔以骨壁，其解剖結(jié)構(gòu)使此處囊腫很容易突破骨壁侵入眶腔，使患者出現(xiàn)眼球突出、并可產(chǎn)生相應(yīng)的復(fù)試、視力減退等眼部癥狀[1]。引起單側(cè)眼球突出的病因中，除了原發(fā)于眶內(nèi)的疾病外，還可繼發(fā)于鼻竇疾病，尤以黏液囊腫、惡性腫瘤多見(jiàn)[2]。鼻竇CT對(duì)囊腫的診斷、定位、鑒別診斷、了解毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系及特殊解剖結(jié)構(gòu)等有重要作用。軸位及冠狀位掃描有助于顯示鼻竇、眶內(nèi)及顱底骨質(zhì)破壞情況，可表現(xiàn)為囊腫周?chē)琴|(zhì)局限性變薄、壓迫吸收，囊腫較大時(shí)可突入眶內(nèi)，造成眼球突出、視神經(jīng)受壓等改變[3]。鼻部增強(qiáng)MRI典型表現(xiàn)為囊腫與竇壁之間的黏膜呈環(huán)形強(qiáng)化[4]，本病例有類(lèi)似的影像學(xué)表現(xiàn)，囊腫對(duì)眼眶有壓迫，但視力尚無(wú)改變。

2.2鑒別診斷

本例患者病程短、進(jìn)展快，僅1月余即出現(xiàn)右眼突出癥狀，考慮惡性腫瘤的幾率較大，可能為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤；不排除垂體Rathke囊腫的可能，術(shù)前鑒別診斷尤為重要，應(yīng)與以下疾病鑒別：1)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：來(lái)源于鼻腔頂部的惡性腫瘤，臨床少見(jiàn)，發(fā)病率僅為0.4/100萬(wàn)，11～20歲和50～60歲為高發(fā)期，4歲以下少見(jiàn)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血等[5]。該患者為3歲女童，不在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的好發(fā)年齡段，鑒于有鼻塞癥狀，不能排除該疾病的可能性，確診依靠組織學(xué)檢查；2)垂體Rathke囊腫：是一種先天性疾病，源于胚胎時(shí)垂體Rathke囊的殘留組織，其蒂來(lái)源于垂體窩，當(dāng)囊腫增大時(shí)可引起垂體功能減退、蝶鞍擴(kuò)大、視交叉受壓和其他神經(jīng)癥狀[6]。該患者無(wú)垂體功能減退表現(xiàn)，無(wú)視交叉受壓后出現(xiàn)的視覺(jué)異常，無(wú)其他神經(jīng)癥狀，影像學(xué)也不支持該病的診斷；3)鼻竇黏液囊腫：鼻竇粘液囊腫是鼻竇囊腫最常見(jiàn)的類(lèi)型，多發(fā)于篩竇，其次為額竇，隨著囊腫膨脹性生長(zhǎng)，可壓迫導(dǎo)致周?chē)琴|(zhì)變薄，甚至侵入眶內(nèi)或顱內(nèi)，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[7]?；颊弑歉]CT顯示，腫塊局部向上突入鞍上，局部侵入篩竇內(nèi)，局部篩竇骨質(zhì)吸收變薄，雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁受壓，右側(cè)明顯，右側(cè)眼球稍突出，雙側(cè)視神經(jīng)受壓，不能排除該疾病的可能性，確診依靠組織學(xué)檢查。鼻部增強(qiáng)MRI顯示，竇腔呈類(lèi)圓形膨脹擴(kuò)大，有環(huán)形均勻薄層囊壁包圍，疑似囊腫表現(xiàn)，但是鼻竇CT顯示，鼻部腫物壓迫右眼眶紙板，顱底骨質(zhì)亦不連續(xù)，酷似惡性腫瘤，以致術(shù)前診斷較為困難，確診需要依靠術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理檢查。

2.3治療

治療原則為通過(guò)手術(shù)盡可能切除并擴(kuò)大囊壁開(kāi)口，完整切除囊壁，建立引流通道，是防止囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[8]。術(shù)后放置引流能防止引流口黏膜腫脹黏連，以利引流。根據(jù)囊腫所在部位及大小，可選用鼻內(nèi)或鼻外徑路手術(shù)[9]，建立鼻竇與鼻腔的永久性通道。如患者篩竇囊腫巨大且突破眶紙板，則有鼻外徑路手術(shù)指征，其視野更開(kāi)闊，更有利于保護(hù)視神經(jīng)，可在術(shù)中切除部分囊壁，保留與前顱底黏連的囊壁，放置“T”形管于囊腫底部6個(gè)月，將篩竇內(nèi)分泌物引流至鼻腔，形成永久漏道以防止復(fù)發(fā)。

近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，篩竇囊腫的手術(shù)方法多施行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)[10]，其優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、面部無(wú)瘢痕。采用Messerklinger徑路，切除鉤突、篩泡，盡量分離并切除囊腫，去除囊腫在鼻腔內(nèi)的骨質(zhì)和囊壁。如患者眶紙板破壞，眶筋膜與囊壁黏連，手術(shù)清除這些部位的囊壁可能導(dǎo)致失明等嚴(yán)重并發(fā)癥，故可保留囊腔與相鄰組織的囊壁。對(duì)于該例篩竇囊腫患者，術(shù)中徹底開(kāi)放前篩，特別是鼻丘氣房的開(kāi)放，部分暴露囊腫，擴(kuò)大切除囊壁組織，然后切除蝶竇前壁骨質(zhì)，完全暴露囊壁予以切除。

患者術(shù)后隨訪(fǎng)至今，效果良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]Bassily R,Wallace D,Liolios V,etal.Ethmoidal air cell schwannoma presented as a fronto-ethmoidal mucocele[J].Orbit,2013,32(3):187-189.

[2]Gire J,Facon F, Guigou S,etal.Ethmoidal mucocele after transpalpebral bony orbital decompression[J].J Fr Ophtalmol,2012,35(8):623-621.

[3]Devars du Mayne M,Moya-Plana A,Malinvaud D,etal.Sinus mucocele: natural history and long-term recurrence rate[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2012,129(3):125-130.

[4]Aghakhanyan G,Lupi G,Frijia F,etal.Delayed post-traumatic fronto-ethmoidal sinus mucocele evaluated with short and long TE MR spectroscopy[J].Neuroradiol J,2013,26(6):693-698.

[5]Kunc M,Gabrych A,Czapiewski P,etal.Paraneoplastic syndromes in olfactory neuroblastoma[J].Contemp Oncol (Pozn),2015,19:6-16.

[6]Chotai S,Liu Y,Pan J,etal.Characteristics of Rathke′s cleft cyst based on cyst location with a primary focus on recurrence after resection[J].J Neurosurg,2015,122(6):1380-1389.

[7]Scangas GA,Gudis DA,Kennedy DW.The natural history and clinical characteristics of paranasal sinus mucoceles: a clinical review[J].Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(9):712-717.

[8]Peng X,Yu J,Li Z,etal.Diagnosis and treatment of nasal sinus mucoceles invaded the skull base and orbit[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, and Neck Surgery,2014,28(13):942-944.

[9]Wang W,Zhan X,Qiang H,etal.Efficacy of endoscopic nasal lateral wall dissection approach in the treatment of maxillary sinus diseases[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, and Neck Surgery,2015,29(12):1075-1077.

[10] Bolzoni Villaret A,Battaglia P,Tschabitscher M,etal.A 3-dimensional transnasal endoscopic journey through the paranasal sinuses and adjacent skull base: a practical and surgery-oriented perspective[J].Neurosurgery,2014,10(1):116-120.

One Case of Treatment of Children′s Huge Ethmoid Sinus Cyst by Transnasal Endoscope

SongNingying,WangMei,LiuFeng△.

DepartmentofOtolaryngology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of transnasal endoscope in the treatment of children′s huge ethmoid sinus cyst. MethodsThe data of one child with huge ethmoid cyst hospitalized in December 2015 and treated with transnasal endoscope was analyzed. ResultsProptosis and nasal congestion in this patient were markedly improved after surgery. There was no recurrence during the follow-up until now. ConclusionTransnasal endoscopic resection is a safe and effective way of treating ethmoid sinus cyst. This patient had a short course of disease and rapid development, therefore, preoperative differential diagnosis was particularly important.

【Key words】Tansnasal endoscope; Children; Huge; Ethmoid sinus cyst

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.034

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(No:81300822)

通信作者：△劉鋒，E-mail：alexliufeng@vip.163.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2024.042.html

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