汪建鋒，許伏新，呂雄文，張　茜，解雪峰

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥　230032；2.南京醫(yī)藥合肥天星有限公司，安徽 合肥　230041；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥　230601)

◇醫(yī)院藥學(xué)◇

某醫(yī)院奧美拉唑注射劑臨床使用合理性評(píng)價(jià)

汪建鋒1,2，許伏新1，呂雄文1，張茜3，解雪峰1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥230032；2.南京醫(yī)藥合肥天星有限公司，安徽 合肥230041；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥230601)

摘要：目的通過(guò)對(duì)某院住院患者使用奧美拉唑注射劑的情況進(jìn)行分析，為其合理使用提供參考。方法通過(guò)回顧性研究分析方法，抽取某院某段時(shí)間使用奧美拉唑注射劑的住院患者病歷，具體從其使用的有無(wú)適應(yīng)證、預(yù)防指征、無(wú)指征使用科室分布、給藥劑量和方法等方面分析。結(jié)果預(yù)防使用奧美拉唑注射劑的比例占近一半(48.41%)，且有一定程度的無(wú)預(yù)防指征用藥。結(jié)論奧美拉唑注射劑作為良好的質(zhì)子泵抑制劑，可能有濫用現(xiàn)象，應(yīng)得到臨床重視并予以合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：奧美拉唑；消化性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍；藥物評(píng)價(jià)

奧美拉唑是臨床最常用的質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPIs)，臨床主要用來(lái)治療酸相關(guān)性的消化性疾病，如消化性及應(yīng)激性潰瘍，胃食管反流病及酸相關(guān)性的消化不良等。近年來(lái)，同時(shí)也被推薦作為危重患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防藥物[1-2]，使其使用量呈現(xiàn)不斷遞增的趨勢(shì)，不排除過(guò)度使用的情況。

本文擬通過(guò)對(duì)住院患者奧美拉唑注射劑的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

1資料與方法

通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，檢索出2014年12月住院患者中使用奧美拉唑注射劑的所有病歷，采用回顧性研究分析方法，分別從適應(yīng)證(有無(wú)指征)、預(yù)防用藥的指征、無(wú)指征使用科室的分布、給藥劑量與方法、預(yù)防給藥頻次和預(yù)防用藥的療程等進(jìn)行分析。

表1　奧美拉唑注射劑的用藥指征

表2　預(yù)防用藥的風(fēng)險(xiǎn)因素分布

表3　奧美拉唑無(wú)指征使用科室分布

2結(jié)果

某院在用的奧美拉唑注射劑有兩種規(guī)格，分別是40mg(阿斯利康制藥有限公司)和20mg(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司)。在12月份的用藥檢索中，共有820份病例使用了奧美拉唑注射劑，其中317份病例使用了40mg奧美拉唑注射劑，503份病例使用了20mg奧美拉唑注射劑。

2.1適應(yīng)證從表1可以看出，奧美拉唑注射劑在住院患者的使用中以預(yù)防用藥為主，分別為61.20%、40.36%，總預(yù)防使用率達(dá)到48.41%。

2.2預(yù)防用藥的指征奧美拉唑注射劑的預(yù)防用藥指征共有436例次，這是由于部分病例合并有多種預(yù)防指征的存在。奧美拉唑注射劑的預(yù)防應(yīng)用指征以嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、大手術(shù)等)占首位，見(jiàn)表2。

2.3無(wú)指征使用科室分布奧美拉唑40mg和20mg無(wú)指征使用科室均以外科為主，見(jiàn)表3。

2.4給藥劑量與方法奧美拉唑給藥劑量以20mg和40mg為主，奧美拉唑20mg以靜脈滴注為主，奧美拉唑40mg則基本是靜脈推注。

2.5預(yù)防使用的給藥頻次奧美拉唑40mg預(yù)防用藥的給藥頻次以立即給藥為主，20mg以一日一次為主，見(jiàn)表4。

表4　奧美拉唑預(yù)防用藥的給藥頻次

2.6預(yù)防使用的療程奧美拉唑40mg預(yù)防使用以1d最多見(jiàn)，大多在3d以?xún)?nèi)；奧美拉唑20mg預(yù)防使用則多在7d以?xún)?nèi)，見(jiàn)表5。

表5　奧美拉唑預(yù)防給藥療程

3討論

3.1奧美拉唑的臨床應(yīng)用指征在《中國(guó)醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》[3]中指出，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準(zhǔn)的奧美拉唑注射劑說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證有：(1)消化道出血，如消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血等；(2)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)或由非甾體類(lèi)抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷;(3)預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)和胃手術(shù)后引起的上消化道出血;(4)全身麻醉或大手術(shù)后以及昏迷患者防止胃酸反流及吸入性肺炎。表1可見(jiàn)，奧美拉唑注射劑的臨床應(yīng)用以預(yù)防為主，預(yù)防使用率達(dá)到了48.41%，同時(shí)需注意的是，在本次調(diào)查中，無(wú)指征用藥共有247例，達(dá)到30.12%，尤其是外科的無(wú)指征用藥現(xiàn)象尤為嚴(yán)重(表3)，說(shuō)明奧美拉唑注射劑的臨床使用存在嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，避免無(wú)指征濫用。

參照我國(guó)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》，應(yīng)激性潰瘍的高危人群包括表2中列舉的幾種情況；應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對(duì)高危患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，由表2可見(jiàn)，奧美拉唑的預(yù)防用藥指征以嚴(yán)重創(chuàng)傷占多數(shù)，其次為應(yīng)用免疫抑制劑和高齡，再次為合并凝血機(jī)制障礙和嚴(yán)重感染。質(zhì)子泵抑制劑亦可用于預(yù)防化療所致胃部不適癥狀[4]，一般在化療前，單次用藥即可。

3.2預(yù)防給藥的方法、劑量、頻次及療程奧美拉唑注射劑使用前應(yīng)明確是供靜脈滴注還是供靜脈注射使用，兩者稀釋方法和給藥方法均不同；兩者的主要差異是輔料含量不同：(1)靜脈滴注劑型為保證稀釋后穩(wěn)定性，加入緩沖堿性成分較多，如果只使用10mL溶媒稀釋?zhuān)♂屢旱膒H值在11左右，血管刺激性大，不能直接用于靜脈注射(推注)，必須進(jìn)一步稀釋為100mL液體，pH值降低至9～10；(2)靜脈注射劑型的緩沖堿性成分添加量少，用10mL溶媒稀釋后的pH值在10左右，可直接用于靜脈推注而不引起明顯的血管刺激征，但如果稀釋為靜脈滴注液體量(100mL或更多)后pH值將降低至9以下，不能保證數(shù)小時(shí)內(nèi)的穩(wěn)定性[5]。奧美拉唑注射劑(阿斯利康制藥有限公司)為靜脈推注型，而奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司)則為靜脈滴注型。本次所評(píng)價(jià)的397例預(yù)防給藥病例中，除3例給藥方法錯(cuò)誤外，其余均都按照規(guī)定的方法給藥，給藥方法基本合理。

《應(yīng)激性潰瘍防治建議》中推薦，手術(shù)前預(yù)防給與奧美拉唑20mg，每天1次，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防給予奧美拉唑40mg，每天2次；表4可見(jiàn)，奧美拉唑以每天1次或每天2次給藥為主，與推薦劑量和頻次基本相符，但亦有每8h給藥1次的不合理現(xiàn)象，故需加強(qiáng)管理。

SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病后的 3～5d內(nèi)，目前尚無(wú)明確的預(yù)防SU停藥指征， 美國(guó)醫(yī)生多以患者可接受腸道營(yíng)養(yǎng)、病癥開(kāi)始好轉(zhuǎn)作為停止服用PPIs的指征[6-7]。本組病例中，奧美拉唑40mg的預(yù)防用藥療程多在3d以?xún)?nèi)，7d以上的僅占15.46%，而奧美拉唑20mg的預(yù)防用藥療程3d以?xún)?nèi)的占21.67%，而7d以上的占37.44%，最長(zhǎng)1例甚至達(dá)到55d，療程偏長(zhǎng)，療程的選擇有待優(yōu)化。

4對(duì)不合理用藥擬采取的干預(yù)措施

4.1開(kāi)展針對(duì)住院患者使用PPIs注射劑情況點(diǎn)評(píng)組織臨床藥師和醫(yī)師定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)，針對(duì)臨床的不合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部反饋至各臨床科室進(jìn)行整改。藥學(xué)部將持續(xù)跟蹤藥品合理使用情況。

4.2加強(qiáng)PPIs藥品正確使用知識(shí)的培訓(xùn)臨床藥師可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師正確使用PPIs的知識(shí)培訓(xùn)，來(lái)防范不合理用藥的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)擬作重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值[7-8]；高危人群患者中不能經(jīng)口服途徑給藥的，方可考慮靜脈給藥；對(duì)于存在兩個(gè)以上高危因素的危重癥患者，方建議PPIs靜脈給藥 ，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。

5討論

綜上所述，奧美拉唑注射劑的臨床應(yīng)用中預(yù)防用藥比例偏大，無(wú)指征用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，部分用藥療程時(shí)間偏長(zhǎng)，應(yīng)引起臨床的足夠重視。奧美拉唑作為強(qiáng)效抑酸藥，會(huì)降低胃液中H+濃度，促使胃液pH升高，造成胃內(nèi)環(huán)境的明顯改變，影響某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收， 如鈣、鐵、維生素B12等物質(zhì)，并造成一定的不良后果；美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2011年及2012年分別通報(bào)了長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs可致低鎂血癥、 增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及可能引起艱難梭菌相關(guān)腹瀉[9-11]；另奧美拉唑注射劑在使用過(guò)程中，相對(duì)于口服劑型，不論從經(jīng)濟(jì)、舒適度等方面，給患者帶來(lái)不同程度的負(fù)擔(dān)。常言道，“是藥三分毒”。因此希望廣大臨床工作者，能切實(shí)從患者的病情考慮，在臨床治療過(guò)程中，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，使PPIs注射劑的使用做到最大程度的合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No 71503006)

通信作者：許伏新，男，副主任藥師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：藥事管理,E-mail：fuxin@ada.gov.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.062

(收稿日期：2016-02-07，修回日期：2016-03-28)