劉愛軍

[摘要] 目的 探討小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的臨床效果。 方法 選取2012年2月～2013年12月本院收治的48例甲狀腺瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各24例。觀察組采用小切口進(jìn)行甲狀腺瘤切除手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除手術(shù)方式。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，切口顯著小于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用小切口進(jìn)行甲狀腺瘤手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠取得較好的治療和美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)健詞] 小切口；手術(shù)治療；甲狀腺瘤

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0068-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of small incision operation in the treatment of thyroid tumor. Methods 48 thyroid tumor patients from February 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，24 cases in each group.The observation group was treated with small incision for thyroid adenoma resection surgery，the control group was treated with traditional thyroid adenoma resection surgery.Operation time，incision size，the amount of bleeding during operation，hospital stay and the incidence rate of postoperative adverse reaction in the two groups was compared. Results The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time and hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group，the incision size in the observation group was smaller than that in the control group，the amount of bleeding during operation in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative adverse reaction in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Using small incisionfor thyroid adenoma resection surgery has advantages of little trauma，ease for operation，recovery fast and less complication，which can get better treatment and cosmetic result，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Small incision；Operation treatment；Thyroid tumor

甲狀腺瘤是一種由甲狀腺濾泡引發(fā)的良性腫瘤[1]，為外科常見病和多發(fā)病，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激等有關(guān)。其主要病理表現(xiàn)為甲狀腺濾泡增生[3]，甲狀腺體積增大，臨床主要表現(xiàn)為頸前部出現(xiàn)包塊[4]。多數(shù)情況下，瘤體包膜相對(duì)完整，邊界較為清晰[5]，無脈管浸潤現(xiàn)象，屬于實(shí)體瘤。高分辨率B超檢查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)陽性率達(dá)20%～67%[6]。統(tǒng)計(jì)顯示，本病在女性中的發(fā)病率較高，多見于40歲以下女性，以良性多見，約20%并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)[7-8]，約10%出現(xiàn)惡變可能。本病的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床上應(yīng)盡早手術(shù)治療。本研究選取本院收治的甲狀腺瘤患者作為研究對(duì)象，采取小切口方式進(jìn)行治療，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年12月本院收治的48例甲狀腺瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各24例，其中單側(cè)腺瘤36例（75%），雙側(cè)腺瘤12例（25%）。觀察組中，男性6例，女性18例；年齡為20～44歲，平均（33.5±1.3）歲；病程為5個(gè)月～4.5年，平均（29.8±2.7）個(gè)月。對(duì)照組中，男性5例，女性19例；年齡為19～46歲，平均（32.5±1.6）歲；病程為4個(gè)月～4年，平均（30.4±3.2）個(gè)月。兩組的性別、年齡、病程及癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究均取得患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均行三大常規(guī)檢查、凝血功能檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、頸部包塊彩色多普勒超聲檢查和甲狀腺激素測定，均明確診斷為良性甲狀腺瘤，影像學(xué)檢查示平均結(jié)節(jié)體積為2.7 cm×2.3 cm×33 cm。術(shù)后均行病理檢查，診斷為單純性甲狀腺瘤。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)。患者在頸叢阻滯麻醉狀態(tài)下，取仰臥位，抬高肩部，在頸前距胸鎖關(guān)節(jié)2 cm的部位或腫瘤最高點(diǎn)處做一個(gè)6～9 cm長的弧形橫切口，切口兩端至胸鎖乳突肌外緣，根據(jù)需要向患側(cè)適當(dāng)延長，依次切開其皮膚和皮下組織，用高頻電刀在頸闊肌和頸前筋膜間隙游離皮瓣，上至甲狀軟骨水平，下至胸鎖關(guān)節(jié)上緣，縫扎頸前靜脈，沿頸正中線縱行切開頸白線，分離頸前肌與甲狀腺包膜，切開頸闊肌，將甲狀腺葉游離，充分暴露甲狀腺，根據(jù)腫瘤部位、大小、數(shù)目綜合考慮決定手術(shù)切除的范圍。單發(fā)甲狀腺瘤的手術(shù)范圍一般以患側(cè)甲狀腺葉的次全切除為主，多發(fā)甲狀腺瘤的手術(shù)范圍一般以患側(cè)甲狀腺葉全切除為主。術(shù)畢充分止血后，在腺瘤手術(shù)創(chuàng)窩內(nèi)放置硅膠引流管一根，經(jīng)切口一側(cè)引出，由內(nèi)至外逐層縫合切口，包扎后適當(dāng)加壓。

觀察組采用小切口方式進(jìn)行甲狀腺瘤切除手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前麻醉方式及體位操作與對(duì)照組相同，在距胸鎖關(guān)節(jié)上方兩橫指處做一個(gè)橫形小切口，中心以兩鎖骨交界處為準(zhǔn)，單側(cè)甲狀腺腺瘤切口一般約為2.5 cm，兩側(cè)甲狀腺腺瘤一般在頸前稍偏向瘤體較大的一端做一個(gè)約為4 cm的橫行切口（一般與腫瘤大小相等），在切口皮下注射0.5%腎上腺素生理鹽水10～15 ml。逐層依次切開皮膚和皮下組織，沿皮下組織、肌群結(jié)締組織進(jìn)行分離，常規(guī)分離至甲狀腺上、下極0.5～1.0 cm位置處。于正中線切開頸白線，不結(jié)扎、不切斷頸前靜脈，保護(hù)胸骨甲狀腺肌及雙側(cè)胸骨舌骨肌的完整性，如腺瘤較小，用皮鉗向左右兩側(cè)充分牽拉開甲狀腺前肌群即可，可不切斷肌群，注意要保護(hù)好喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。顯露甲狀腺后，探查腺瘤性狀，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行檢查，以明確病變的部位及性質(zhì)，必要時(shí)術(shù)中可先行切片快速病理檢查。切開淺表的甲狀腺組織后，直達(dá)瘤體表面，用10號(hào)線大圓針將顯露的腺瘤貫穿縫合，于瘤體四周吊起并分別鉗夾，然后采用鈍銳結(jié)合的方法在甲狀腺真假包膜間進(jìn)行分離，充分游離甲狀腺腺體上、下、前側(cè)及外側(cè)的組織至蒂部，將瘤體從甲狀腺組織中分出，鉗夾蒂部，切斷并結(jié)扎，切除瘤體。在分離過程中，對(duì)每個(gè)出血點(diǎn)均要鉗夾止血，瘤體切除取出后，對(duì)鉗夾的血管組織應(yīng)逐一進(jìn)行結(jié)扎，將甲狀腺組織和甲狀腺包膜用細(xì)絲線作間斷縫合，甲狀腺瘤完整切除后，必須細(xì)致檢查創(chuàng)面滲血情況，徹底充分止血后，逐層縫合切口。為避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下，在切除時(shí)需包括部分正常甲狀腺組織，以徹底清除病灶，但不應(yīng)過多切除甲狀腺組織。以0號(hào)線縫合甲狀腺殘面。對(duì)于雙側(cè)腺瘤患者，同法依次處理對(duì)側(cè)腺瘤。止血完成后，不放置引流管[9]，關(guān)閉切口，羊腸線皮內(nèi)縫合后包扎切口，并對(duì)切口進(jìn)行輕微加壓。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者隨訪5～24個(gè)月，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

所有患者術(shù)后每2個(gè)月隨訪1次，持續(xù)5～24個(gè)月，無一例腺瘤復(fù)發(fā)。對(duì)照組治愈18例，有效3例，無效3例，總有效率為87.5%。觀察組治愈24例，總有效率為100.0%。觀察組術(shù)后2 d基本無組織液滲出，術(shù)后疼痛輕，無一例使用鎮(zhèn)痛藥。觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，切口大小顯著小于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

甲狀腺瘤是外科較常見的良性腫瘤，有引發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)和惡變的可能，應(yīng)盡快手術(shù)切除[10-13]。單發(fā)甲狀腺瘤進(jìn)展緩慢，一般無不適癥狀，往往在體檢或無意間發(fā)現(xiàn)[14]。甲狀腺組織血供非常豐富，緊鄰氣管和食管，后方緊貼血管、迷走神經(jīng)和甲狀旁腺，手術(shù)操作稍有不慎，極可能損傷鄰近重要器官組織，特別是甲狀腺血管、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，導(dǎo)致出血或喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷造成的發(fā)音功能障礙往往難以恢復(fù)，將終生影響患者的身心健康。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷占1.7%。為便于手術(shù)操作，避免手術(shù)損傷氣管、血管和神經(jīng)，長期以來傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口均較大（長8～12 cm）、位置較高，雖然操作比較方便簡單，但手術(shù)過程中往往要切斷頸前部肌群，對(duì)機(jī)體造成較大損傷，特別是手術(shù)中創(chuàng)口腫脹、血液污染、腺體擠壓等原因，導(dǎo)致難以分清喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，術(shù)后往往影響吞咽、發(fā)音等功能。此外，手術(shù)造成的切口瘢痕較大，影響頸前美觀。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)絹碓街匾暼菝驳拿烙^。頸部長期暴露在外，因此手術(shù)部位的美觀性要求相對(duì)較高，傳統(tǒng)的手術(shù)方式特別容易在患者頸前中央部留下明顯的手術(shù)瘢痕，給很多女性患者帶來憂慮。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者對(duì)新的甲狀腺瘤手術(shù)方式進(jìn)行了研究探索，而臨床關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)方法成功切除甲狀腺瘤的報(bào)道也較多。微創(chuàng)手術(shù)即在頸前作一小切口，借助外力牽吊技術(shù)建立一個(gè)無氣腔室，在內(nèi)鏡下開展切除手術(shù)。這種方法能夠壓低切口，減少切口長度，術(shù)中不橫切斷頸前部肌群，可以保持頸前靜脈完整，出血少，易于分離，便于手術(shù)操作，有效減少了組織損傷，患者術(shù)后依然能夠保持頸部原有的功能，尤為重要的是小切口遺留手術(shù)瘢痕小。此手術(shù)方法雖然術(shù)后頸部無明顯瘢痕，有較好的美容效果，但應(yīng)用腔鏡開展手術(shù)，手術(shù)設(shè)施、設(shè)備價(jià)格較昂貴，手術(shù)操作難度較大，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求也很高。

采用小切口進(jìn)行甲狀腺瘤切除與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)具有顯著區(qū)別：①傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)一般橫斷處理頸前部肌群，對(duì)機(jī)體造成較大損傷[15]。采用小切口進(jìn)行甲狀腺瘤手術(shù)無需切斷頸前肌群，直接由頸白線切開甲狀腺，不需縫扎頸前淺靜脈，將手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷降至最低。②傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)需要切斷頸闊肌、頸前肌等，易引起頸部皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸前肌及甲狀腺等各層次組織粘連，而此類粘連嚴(yán)重影響頸部肌肉活動(dòng)，出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛、吞咽和發(fā)音功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生頸部形態(tài)改變[16]。小切口手術(shù)不需要切斷上述肌群，基本能夠避免此類問題，且術(shù)區(qū)不需放置引流管[17]，術(shù)后頸部活動(dòng)障礙小、恢復(fù)速度快[18]。③小切口手術(shù)堅(jiān)持微創(chuàng)操作原則，如不切斷胸鎖乳突肌，不結(jié)扎甲狀腺上、下極血管，能夠有效降低炎性反應(yīng)。此外，可吸收縫合線能夠預(yù)防皮下線結(jié)異物形成及瘢痕增生，有利于創(chuàng)傷恢復(fù)。但需要注意的是，小切口手術(shù)適用于甲狀腺腫塊<4 cm的患者。有研究顯示，瘤體直徑>5 cm者便不再適合小切口手術(shù)。為盡可能避免醫(yī)療糾紛，在手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①瘤體囊壁須徹底去除，防止腫瘤復(fù)發(fā)；②緊貼包膜與包塊壁進(jìn)行剝離操作[19-20]；③切口小，暴露并非十分充分，手術(shù)操作務(wù)必輕柔，止血必須徹底；④超聲檢查雖能從特定表現(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，但必要時(shí)應(yīng)術(shù)中行冰凍切片病理診斷予以明確，防止甲狀腺癌漏診[21]。

與傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)式的療效對(duì)比，采用小切口手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：①切口小，本研究觀察組的手術(shù)切口為2.0～4.4 cm，比傳統(tǒng)方法的甲狀腺瘤手術(shù)切口明顯減小。②出血少，觀察組的手術(shù)出血量都在30 ml左右，且術(shù)后切口無明顯滲血，無血腫發(fā)生。術(shù)中只要操作細(xì)致，止血徹底，術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)募訅喊?，一般不需放置引流管引流。③術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，觀察組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為37.5%。④手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后注意做好患者生命體征的監(jiān)測，結(jié)合患者身體狀況，一般只需給予一些針對(duì)性治療即可。⑤術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，手術(shù)愈合率高。⑥手術(shù)切口部位與頸前皮紋一致，無瘢痕突起和異物結(jié)節(jié)等形成，具有極佳的美容效果。

綜上所述，采用小切口進(jìn)行甲狀腺瘤手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、住院時(shí)間短以及不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)，創(chuàng)傷小，安全性高，恢復(fù)快，瘢痕位置低，同時(shí)對(duì)手術(shù)器械無特殊需求，有著確切的療效和理想的美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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