易娟 諶銘

[摘要] 目的 探討應(yīng)用即刻暫時冠治療隱裂牙的效果。 方法 選取2011年7月～2014年7月期間到我科就診的因牙隱裂導(dǎo)致的急性牙髓炎、急慢性根尖周炎患者218例作為研究對象，其中有急性牙齦炎病牙數(shù)102顆，急性根尖周炎病牙數(shù)109顆，慢性瘺型根尖周炎病牙數(shù)122顆。按照就診順序?qū)⑵潆S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。將其進(jìn)行再分組，其中急性牙髓炎實(shí)驗(yàn)組為A組，急性牙髓炎對照組為B組，急性根尖周炎實(shí)驗(yàn)組為C組，急性根尖周炎對照組為D組，慢性瘺型根尖周炎實(shí)驗(yàn)組為E組，慢性瘺型根尖周炎對照組為F組。比較不同疾病類型患者的治療效果。 結(jié)果 在全冠修復(fù)前，實(shí)驗(yàn)組與對照組的治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在隨訪6、12個月時，實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105、0.333、0.017，P>0.05）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，A組與E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.667、6.769、5.939，P<0.05），C組與E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.333、4.415、4.465，P<0.05）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，B組與D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.125、5.375、2.980，P>0.05）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，F(xiàn)組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.030、3.575、14.546，P<0.05），F(xiàn)組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.315、23.793、18.285，P<0.05）。 結(jié)論 使用即刻臨時冠治療隱裂牙，具有較高的治療效果；隱裂導(dǎo)致的根尖周炎特別是瘺型根尖周炎患牙的遠(yuǎn)期療效不佳。

[關(guān)鍵詞] 隱裂牙；牙髓炎；根尖周炎；即刻暫時冠

[中圖分類號] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0100-04

[Abstract] Objective To explore the effect of applying immediate temporary crown to treat cracked teeth. Methods From July 2011 to July 2014，218 patients with acute pulpitis and acute or chronic periapical periodontitis due to teeth cracked who visited our department for treatment were selected.There were 102 teeth in acute pulpitis，109 in acute periapical periodontitis，and 122 in periapical periodontitis （fistula type）.According to the sequence of seeing doctors，they were randomly divided into experimental group and control group.They were altogether divided into A to F groups including experimental group of acute pulpitis （group A），control group of acute pulpitis （group B），experimental group of acute periapical periodontitis （group C），control group of acute periapical periodontitis （group D），experimental group of chronic-fistula periapical periodontitis （group E），and control group of chronic-fistula periapical periodontitis （group F）.The therapeutic effects in different types of dental diseases in the experimental group and control group were compared. Results Before complete coronal restoration，the therapeutic effect in the experimental group and control group was not statistical （P>0.05）.During 6-month and 12-month follow up visits，the therapeutic effective rates in the experimental group were much higher than those in the control group with statistical difference （P<0.01）.There was no statistical difference in prior restoration of complete crown，6-month follow up visit，and 12 month follow up visit between group A and group C （χ2=0.105，0.333，0.017，P>0.05）.In comparison with group A and E，there were statistical differences in three above mentioned periods （χ2=7.667，6.769，5.939，P<0.05）.There were statistical differences in three above mentioned periods between group C and group E （χ2=6.333，4.415，4.465，P<0.05）.During three periods of prior restoration of complete crown，6-month follow up visit，and 12 month follow up visit，there was no statistical difference between group B and group D （χ2=5.125，5.375，2.980，P>0.05）.However，there were statistical differences between group F and group D （χ2=5.030，3.575，14.546，P<0.05） and between group F and group B （χ2=11.315，23.793，18.285，P<0.05）. Conclusion In the treatment of cracked teeth，application of immediate temporary crown can obtain a good therapeutic effect，but is not satisfactory for periapical periodontitis especially chronic-fistula periapical periodontitis in long term.

[Key words] Cracked tooth；Pulpitis；Periapical periodontitis；Immediate temporary crown

牙隱裂綜合征（CTS）是不完全斷裂的牙齒，它通常通過咬合痛和冷熱刺激痛作出初步診斷，在針對隱裂牙的治療上，對僅有遇冷熱刺激痛、咬合不適或臨床癥狀不明顯的隱裂牙，既往多給予調(diào)整咬合、填充術(shù)等方法治療，因不知深度和方向的裂縫面貫穿整個牙體結(jié)構(gòu)，不知是否已進(jìn)展到牙髓腔或牙周膜，部分隱裂牙會裂隙加寬加深，加重臨床癥狀的癥狀，誘發(fā)牙髓壞死、尖周炎、不可復(fù)性牙髓炎等臨床癥狀，甚至有部分患者存在直接縱折，最后只得將患牙拔出[1-2]。然而，隨著全冠修復(fù)技術(shù)的臨床不斷進(jìn)步，能夠很好地將上述問題解決，一方面使患牙得以保存，另一方面也使健康的牙髓得以保存。本研究對即刻暫時冠治療隱裂牙的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2014年7月期間到我科就診的因牙隱裂導(dǎo)致的急性牙髓炎、急慢性根尖周炎患者218例，均符合牙隱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有急性牙齦炎病牙數(shù)102顆，急性根尖周炎病牙數(shù)109顆，瘺型根尖周炎病牙數(shù)122顆。按照就診順序?qū)⑵潆S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組109例患者，其中男性59例，女性50例，年齡在25～66歲之間，平均年齡（37.1±6.2）歲，其中有急性牙齦炎病牙數(shù)50顆，急性根尖周炎病牙數(shù)54顆，慢性瘺型根尖周炎病牙數(shù)60顆；對照組109例患者，其中男性63例，女性46例，年齡在26～68歲之間，平均年齡（36.3±6.1）歲，其中有急性牙齦炎病牙數(shù)52顆，急性根尖周炎病牙數(shù)55顆，慢性瘺型根尖周炎病牙數(shù)62顆。將其進(jìn)行再分組，其中急性牙髓炎實(shí)驗(yàn)組為A組，急性牙髓炎對照組為B組，急性根尖周炎實(shí)驗(yàn)組為C組，急性根尖周炎對照組為D組，慢性瘺型根尖周炎實(shí)驗(yàn)組為E組，慢性瘺型根尖周炎對照組為F組。

1.2 材料

GC臨時冠橋樹脂（TEMPRON 1-1套裝），NSK機(jī)用馬達(dá)（ENDO-MATE DT Model NE131）機(jī)用Protaper器械（Densply REF A040922190112），BL熱牙膠（α+β，CL-A1 WL-B1），帶環(huán)（奧杰D622-5200）。

1.3 治療方法

所有患牙治療前拍X線片，排除牙根裂、根折，根分叉大面積明顯暗影。

實(shí)驗(yàn)組對患牙行即刻臨時冠修復(fù)，常規(guī)根管治療，完成治療后行永久全冠修復(fù)，首診時先部分托盤制取印模，局麻下排齦，基牙預(yù)備，后常規(guī)根管治療步驟，接著用GC臨時冠橋樹脂采用間接法制作暫時冠，打磨，調(diào)整咬合，臨時材料黏接，完成暫時冠修復(fù)（急性根尖周炎患者第2次復(fù)診時完成臨時冠修復(fù)）。復(fù)診時先去除暫時冠后行根管治療，根管治療步驟及復(fù)診時間按照常規(guī)進(jìn)行。

對照組采用成品帶環(huán)黏接力，將高尖斜坡磨除，使患牙降至無咬合接觸，常規(guī)根管治療，完成治療后行永久全冠修復(fù)，首診先常規(guī)根管治療，后牙體預(yù)備，調(diào)■，上成品帶環(huán)，玻璃離子黏接。復(fù)診時同實(shí)驗(yàn)組，根管治療器械使用機(jī)用Protaper器械，BL熱牙膠充填，治療完成后一周永久性全冠修復(fù)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時對兩組患者的治療效果進(jìn)行評價。有效：經(jīng)治療后，冠無脫落，牙無折裂、無叩痛、無竇道、無松動或松動度無減輕，患牙咀嚼正常，各項(xiàng)功能良好；行X線片檢查，未見明顯陰影；活髓保存，無牙髓癥狀，牙髓電活力測試在正常范圍。無效：其余不符合上述有效標(biāo)準(zhǔn)的[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率的比較

在全冠修復(fù)前及實(shí)驗(yàn)組與對照組的治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在隨訪6、12個月時，實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組中不同疾病的臨床療效比較

在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105、0.333、0.017，P>0.05）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，A組與E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.667、6.769、5.939，P<0.05），C組與E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.333、4.415、4.465，P<0.05）（表2）。

2.3 對照組中不同疾病的臨床療效比較

在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，B組與D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.125、5.375、2.980，P>0.05）；在全冠修復(fù)前及隨訪6、12個月時，F(xiàn)組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.030、3.575、14.546，P<0.05），F(xiàn)組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.315、23.793、18.285，P<0.05）（表3）。

3 討論

CTS是指后牙不完全隱裂達(dá)牙本質(zhì)延至髓腔，這個術(shù)語是由Cameron在1964年探討CTS發(fā)生率中第一次應(yīng)用[3]。美國牙體牙髓醫(yī)師協(xié)會（American Association of Endodontists，AAE）所定義的5種（釉質(zhì)裂紋、隱裂牙、牙尖折裂、劈裂牙和牙根縱裂）牙折中，牙隱裂為未經(jīng)治療的患牙從咬合面擴(kuò)展未分離成兩部分的裂紋[4-5]。牙隱裂的發(fā)病原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①牙齒結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)可能發(fā)生一定的損害；②牙尖斜面由于水平分力長期作用而發(fā)生隱裂；③一些創(chuàng)傷性張力也可以對患者的牙齒產(chǎn)生相關(guān)的不良影響；④溫度會導(dǎo)致釉質(zhì)和牙本質(zhì)膨脹系數(shù)的差異，進(jìn)而導(dǎo)致釉質(zhì)表面出現(xiàn)裂紋[3]。

從目前的臨床實(shí)踐上看，針對牙隱裂的治療采用即刻臨時冠修復(fù)可以取得較為滿意的臨床效果[6-10]，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)：即刻臨時冠修復(fù)隱裂牙臨床療效明顯優(yōu)于帶環(huán)固定隱裂牙。一方面，裂隙微滲漏的存在使細(xì)菌等感染源更加容易進(jìn)入根管系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致根管治療的失敗；另一方面唾液沿裂紋侵入會進(jìn)一步增加牙本質(zhì)的分離，給患牙的保存治療造成困難。出現(xiàn)牙髓癥狀的裂紋一般發(fā)生在中心部，隨著裂痕的擴(kuò)展，由于應(yīng)力都施加在了應(yīng)力平面的非折裂區(qū)，理論上應(yīng)力平面的折裂率也增加。隨著足夠大的裂紋不斷擴(kuò)展，咬合力可能成為出現(xiàn)裂紋周圍彎曲的原因，最終，應(yīng)力面完全斷裂，導(dǎo)致牙碎裂片沿著應(yīng)力面完全分離，另外創(chuàng)傷性撞擊可以同時形成一個個應(yīng)力面，應(yīng)力面進(jìn)一步再完全斷裂[11-12]。相比于帶環(huán)，嚴(yán)密的臨時冠對患牙的應(yīng)力阻擋方面會發(fā)揮更好的優(yōu)勢。

筆者進(jìn)一步比較了不同疾病類型行即刻臨時冠治療和帶環(huán)固定的臨床效果，結(jié)果表明瘺型根尖周炎的療效最差，究其原因是裂紋的深度與治療失敗與否有著明顯的關(guān)系，因瘺型根尖周炎發(fā)病機(jī)制一般是由牙髓炎及急性根尖周炎演變而來，病程較長，而且慢性瘺型根尖周炎患者沒有明顯的自發(fā)疼痛，患牙可以承擔(dān)咀嚼功能，如果一個斷裂面延伸到髓室底，雖然根管治療會繼續(xù)下去，但這可能會阻礙髓室的密封，因而效果較差。

目前臨床上包括牙周探針顯微鏡、超聲等檢查手段對于隱裂牙裂紋的深度是否延伸至髓室底無法精確的定位，因此醫(yī)生的臨床判斷至關(guān)重要[13-14]。2005年美國國家牙科與頜面研究所對1300例病例的3～5年回顧性研究指出術(shù)前患牙出現(xiàn)根尖周的異常，X線顯示牙周韌帶空間的異常擴(kuò)大則建議行牙根斷裂，其預(yù)后不佳[15]。本研究中無論是實(shí)驗(yàn)組還是對照組的失敗病例，牙縱折前的X線片顯示輕微根分叉處陰影或牙頸部到根上1/3牙周膜增寬明顯，提示裂紋以深至根分叉，臨床上屬于拔牙指征，因此臨床醫(yī)生在對隱裂牙做出治療方案時需有適當(dāng)?shù)倪x擇。

綜上所述，使用即刻臨時冠治療隱裂牙，具有較好的治療效果，其中對隱裂牙所致的急性牙髓炎及急性根尖周炎的治療效果要明顯好于瘺型根尖周炎，臨床參考意義重大。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Seo DG，Yi YA，Shin SJ，et al.Analysis of split tooth as an unstudied reason for tooth extraction[J].J Endod，2012，38（3）：288-292.

[2] 肖丹，張德輝.牙隱裂病因分析與臨床治療[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11（3）：165-167.

[3] Christopher DL，Robert JM.The cracked tooth syndrome[J].J Can Dent Assoc，2002，68（8）：470-475.

[4] 王正紅，祝玉華.早期隱裂牙采用兩種根管治療法治療的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，10（11）：2422-2423.

[5] Osaghae IP，Azodo CC.Analysis of split tooth as an unstudied reason for tooth extraction[J].BMC Res Notes，2014，7（7）：630.

[6] 尹碩，李雯，劉繼明，等.臨時冠輔助老年隱裂牙牙髓治療的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，10（12）：3394-3395.

[7] 畢乃東.即刻暫時冠用于治療隱裂牙92顆臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，28（18）：120.

[8] Guthrie RG，Difiore PM.Treating the cracked tooth with a fullcrown[J].J Am Dent Assoc，1991，122（10）：71-73.

[9] 張冬，張文玲.臨時冠在磨牙牙髓治療中的應(yīng)用及選擇[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（12）：62.

[10] 陳晴.臨時冠用于隱裂牙治療的臨床觀察[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：832.

[11] Mamoun JS，Napoletano D.Cracked tooth diagnosis and treatment：an alternative paradigm[J].Eur J Dent，2015，9（2）：293-303.

[12] 李曉霞，唐明.78例牙隱裂伴牙髓炎的臨床特征與診治[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，10（22）：3070-3071，3075.

[13] 武萬超，牛一山.牙隱裂的高危因素及病因研究進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（4）：247-250.

[14] 陳燕芳.牙隱裂病因分析與臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（7）：771-773.

[15] Spielman H，Schaffer SB.Restorative outcomes for endodontically treated teeth in the practitioners engaged in applied research and learning network[J].J Am Dent Assoc，2012，143（7）：746-755.