李放

[摘要] 目的 探討米非司酮聯合米索前列醇用于絕經后婦女宮腔鏡手術前擴張宮頸的臨床療效。 方法 選擇2012年8月～2015年8月在我院需行宮腔鏡檢查、治療的絕經后婦女90例。將其隨機分為Ⅰ組（30例）、Ⅱ組（30例）、Ⅲ（30例）。Ⅰ組：術前不予藥物處理；Ⅱ組：術前3 h陰道后穹隆塞入米索前列醇400 μg；Ⅲ組：術前36 h開始口服米非司酮50 mg/12 h，連服3次，術前3 h，陰道后穹隆塞入米索前列醇400 μg。觀察三組患者術中宮頸擴張程度、腹痛程度及人工流產綜合征的發(fā)生率。 結果 Ⅲ組患者術中的宮頸擴張度，腹痛程度與其他組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。人工流產綜合征發(fā)生率：Ⅰ組與Ⅱ組比較、Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 米非司酮聯合米索前列醇用于絕經后婦女宮腔鏡手術前宮頸的預處理時有軟化、擴張宮頸，減輕術中腹痛程度，減少人工流產綜合征發(fā)生的作用，是一種安全、有效、經濟的絕經后婦女宮腔鏡術前宮頸預處理的藥物，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 米非司酮；米索前列醇；絕經；宮腔鏡

[中圖分類號] R984 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0147-04

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effects of mifepristone complicated with misoprostol in the cervical dilatation before hysteroscopic surgery for postmenopausal women. Methods 90 postmenopausal women who were examined and treated under hysteroscopy in our hospital from August 2012 to August 2015 were selected.They were randomly assigned to the group Ⅰ（30 cases），group Ⅱ（30 cases） and group Ⅲ（30 cases）.The group Ⅰ：Drug administration was not given before surgery.Group Ⅱ：3 h before surgery，400 μg of misoprostol was sucked into the posterior fornix.Group Ⅲ：36 h before surgery，50 mg/12 h mifepristone was orally administrated for 3 times continuously，3 h before the surgery，400 μg of misoprostol was sucked into the posterior fornix.Cervical dilatation degree during surgery，degree of abdominal patients and incidence rate of induced abortion syndrome were observed among the three groups of patients. Results The differences of degree of cervical dilatation during surgery，and the degree of abdominal pain in the group Ⅲ，compared with other groups，were statistically significant（P<0.05）.The differences of the incidence rate of induced abortion syndrome compared between the group Ⅰ and group Ⅱ，and between the group Ⅰ and group Ⅲ was statistically significant respectively（P<0.05）.There was no difference compared between group Ⅱ and group Ⅲ（P>0.05）. Conclusion Mifepristone combined with misoprostol has the effects of softening，cervical dilatation，reducing abdominal degree during surgery and alleviating induced abortion syndrome in the pretreatment of cervix before hysteroscopic surgery for postmenopausal women.It is a safe，effective and economical drug for the pretreatment of cervix before hysteroscopic surgery for postmenopausal women，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Mifepristone；Misoprostol；Menopause；Hysteroscopy

宮腔鏡技術是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術，能直接清晰地觀察宮腔內的各種改變，對宮腔內疾病進行診斷和治療。其自身的創(chuàng)傷比值最小，被譽為微創(chuàng)手術的典范[1]。不斷成熟和發(fā)展的宮腔鏡技術已經成為診治宮腔內疾病的首選技術手段。為減輕患者痛苦和減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，充分擴張宮頸是手術成功的保證。婦女絕經后，其卵巢分泌雌、孕激素呈進行性下降，宮頸組織越來越萎縮，質地變硬、彈性變差、擴張宮頸變得困難，增加了宮腔鏡檢查的難度，若強行暴力擴張宮頸，可能出現宮頸損傷、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，本文將米非司酮、米索前列醇聯合應用于絕經后婦女宮腔鏡檢查治療前，以探討絕經后婦女宮腔鏡檢查治療中宮頸的預處理方法，觀察其對宮頸的軟化效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2015年8月在我院門診需進行宮腔鏡檢查治療的絕經后婦女90例做為研究對象，年齡48～70歲，平均58.9歲，均已絕經>1年，平均7.2年，且曾有生育。其中有陰道分娩史74例，有剖宮產史26例，既有陰道分娩史又有剖宮產史的患者5例。所有患者均有手術指征，術前均仔細詢問病史，體檢及婦科檢查，并行血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血糖，B超，心電圖，胸片等檢查。無陰道流血者還應行白帶常規(guī)、宮頸液基薄層細胞的檢測。排除有急、亞急性生殖道感染，心、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術，近期（3個月內）有子宮穿孔史或子宮手術史者等宮腔鏡檢查治療絕對禁忌證[2]者。排除有對米非司酮、米索前列醇過敏者，有心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全，有青光眼、哮喘等使用前列腺素類藥物禁忌者。排除有陰道嚴重萎縮不能放置窺陰器者。將其隨機分為三組：Ⅰ組（30例）：術前不予藥物處理；Ⅱ組（30例）：術前單用米索前列醇；Ⅲ組（30例）：術前聯合用米非司酮、米索前列醇。三組患者在年齡、孕產次、絕經年限等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術前手術人員充分與患者溝通，簽訂手術知情同意書。手術由固定的手術人員嚴格按照《婦科內鏡操作規(guī)范》（草案）進行[3]，由專人觀察術中及術后受術者的面色、表情、心率，血壓、同時詢問受術者的感受。

1.2 給藥方法

Ⅰ組：術前不予藥物處理。Ⅱ組：術前3 h將米索前列醇400 μg塞入陰道后穹隆。Ⅲ組：術前36 h開始口服米非司酮50 mg/12 h，連服3次，共服米非司酮150 mg。術前3 h將米索前列醇400 μg塞入陰道后穹隆。米非司酮為華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H10950003，25 mg/片。米索前列醇為華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20000668，200 μg/片。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮頸擴張度 宮頸擴張度以術中Hegar宮頸擴張棒無阻力順利通過宮頸內口的最大擴張棒編號為標準。顯效：直接用≥6.5號宮頸擴張棒能順利通過宮頸內口；有效：直接用5.5號宮頸擴張棒能順利通過宮頸內口；無效：需從≤5號宮頸擴張棒依次擴張宮頸[4]。總有效=顯效+有效。

1.3.2 腹痛分級 按WHO規(guī)定的描述性疼痛程度分級法分級。0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛，但可忍受；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，多伴有血壓心率改變[5]?？傆行Ю龜?0級例數+Ⅰ級例數。

1.3.3 人工流產綜合征 在術中或術畢時，患者出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓、嚴重者甚至出現昏厥、抽搐等癥狀[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者宮頸擴張度的比較

三組患者宮頸擴張總有效率：Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 三組患者腹痛程度的比較

三組患者腹痛程度比較：Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者人工流產綜合征發(fā)生率的比較

三組患者人工流產綜合征的發(fā)生率：Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異有統計學意義（P=0.03）；Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P=0.003）；Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P=0.612）（表3）。

2.4三組患者體溫變化、不良反應發(fā)生率的比較

三組患者術后體溫均在正常范圍內，無嚴重不良反應的發(fā)生。Ⅰ組術前體溫正常，無不良反應。Ⅱ組2例用藥后出現輕度腹瀉者，下腹隱痛，1例體溫高至39.0℃。Ⅲ組3例出現輕度腹瀉者，下腹隱痛，1例體溫高至38.5℃。未特殊處理，術前體溫降至正常，如期手術。Ⅱ組患者不良反應發(fā)生率與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

傳統的診斷性刮宮由于無法看到宮腔內情況，漏診率為10%～35%，宮腔鏡技術的出現彌補了這一缺陷，其應用膨宮介質擴張宮腔，通過插入的光導玻璃纖維鏡直視宮頸管、宮頸內口、宮腔內膜及輸卵管開口的生理、病理變化，以便針對病變組織直觀準確取材并送病檢，同時還可以對子宮內膜息肉、宮內節(jié)育器異位、黏膜下子宮肌瘤、縱隔子宮、宮腔粘連、嚴重的功能失調性子宮出血等疾病進行治療。因此，宮腔鏡在國內外婦科領域被廣泛應用[7]。隨著中國老齡化程度的加劇，越來越多的絕經后婦女因病需要進行宮腔鏡檢查和治療。宮頸主要由結締組織組成，含少量的平滑肌纖維、血管及彈力纖維。雌激素使宮頸口松弛、易于擴張。婦女絕經后由于卵巢功能的衰退，卵巢分泌的雌激素急劇下降，宮頸致密結締組織和膠原增多，宮頸萎縮、變硬、變平、陰道穹隆消失，宮頸管變狹窄，甚至粘連封閉。而宮腔鏡檢查和治療需將較粗的宮腔鏡外鞘置入通過宮頸，若全靠宮頸金屬擴張器從小到大依次機械擴張宮頸，易造成宮頸裂傷、出血，增加人工流產流綜合征，甚至子宮穿孔可能。也會增加患者的痛苦與不配合，延長手術時間。研究表明，術前充分的宮頸準備可降低手術難度和宮頸損傷的發(fā)生率。對絕經后宮頸萎縮的婦女，筆者常術前將米索前列醇置于陰道后穹隆使宮頸軟化而進行宮腔鏡術前的預處理。為使用方便，有研究采用術前口服米索前列醇對宮頸進行宮腔鏡術前的預處理[8]。為加強術中宮頸擴張效果，還有研究術前將米索前列醇置于陰道后穹隆聯合，術中宮頸管植入宮術寧膠棒擴張宮頸[9]的方法。但是，單獨應用米索前列醇對絕經后婦女的療效差于育齡期婦女。米索前列醇聯合宮術寧膠棒，若絕經后婦女宮頸萎縮嚴重者，宮術寧膠棒強行置入宮頸管，易提高宮頸裂傷、假性通道及宮術寧膠棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率，且相對費用升高。為減輕患者對宮腔鏡檢查的恐懼和疼痛，也可在術中采用宮頸局部麻醉、硬膜外麻醉或靜脈麻醉。需要麻醉醫(yī)師的配合，提高了住院率和費用，且絕經后婦女年齡較大，麻醉風險相應增加。

米非司酮配伍米索前列醇在臨床上被廣泛應用于終止早期妊娠。越來越多的研究結果表明，對妊娠和非妊娠子宮的宮頸，米非司酮和米索前列醇均有軟化作用。米非司酮是受體水平抗孕激素藥，其口服吸收較快，能與體內自然分泌的孕酮競爭與受體結合，對子宮孕激素受體有更高的親和力，其與糖皮質激素受體也有一定結合力。宮頸結締組織中的膠原纖維在米非司酮的作用下降解，含量減少，基質的結構和成分發(fā)生了變化[10]。還能使宮頸毛細血管擴張，較多的中性粒細胞及漿細胞浸潤使宮頸變軟易于擴張。米索前列醇為人工合成的前列腺素E1衍生物，具有前列腺素的作用，可通過刺激宮頸纖維結締組織細胞，釋放多種彈性蛋白酶和膠原酶，膠原纖維的降解加速，還可使膠原纖維排列改變，從而使宮頸成熟、軟化有彈性。宮頸的順應性提高，在進行宮腔操作手術時，更易于鉗夾宮頸、擴張宮頸[11]。同時米索前列醇直接作用于子宮平滑肌細胞膜的前列腺素受體，導致子宮平滑肌較強的節(jié)律性收縮，迅速壓迫關閉子宮創(chuàng)面的血竇，減少子宮出血。米索前列醇可經不同途徑給藥[12]，研究表明，米索前列醇陰道給藥較口服給藥的生物利用度高3倍，且陰道給藥的血藥濃度更穩(wěn)定，作用持續(xù)時間長，無肝臟首過效應，直接作用于靶器官[13]，還可減少胃腸道不良反應。宮腔鏡術前3 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg，可使宮頸在短期內軟化，宮頸硬度降低、成熟、擴張[14]。在軟化宮頸的同時，對絕經期婦女的心功能無明顯損害[15]。但絕經后宮頸前列腺素受體數量減少，單用米索前列醇軟化宮頸的作用有時不明顯，需多次重復放置，增加了用藥量和藥物的不良反應，使用效果并不滿意[16]。米非司酮與米索前列醇都有軟化宮頸的作用，米非司酮還能增加子宮對前列腺素的敏感性，促進內源性前列腺素的合成作用。兩者聯合應用，協同作用減少了用藥量，對絕經后婦女的宮頸軟化、擴張作用更明顯，較單獨應用米索前列醇擴張宮頸的效果更具有優(yōu)勢，療效更好。米非司酮聯合米索前列醇較單獨應用米索前列醇減輕了患者術中腹痛程度，可明顯降低術中人工流產綜合征的發(fā)生率。米非司酮、米索前列醇費用低廉，已在基層醫(yī)院被廣泛應用。

綜上所述，米索前列醇與米非司酮聯合米索前列醇在絕經后婦女宮腔鏡手術前宮頸的預處理時都有軟化宮頸，擴張宮頸，減輕術中腹痛程度，減少人工流產綜合征發(fā)生的作用，但米非司酮聯合米索前列醇的上述作用更明顯，是一種安全、有效、經濟的絕經后婦女宮腔鏡術前宮頸預處理的藥物，值得臨床推廣應用。

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