繆健航，師天雄，解孝章，鐘林堃

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外二科　528403)

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自主設(shè)計(jì)的皮下隧道器在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

繆健航，師天雄，解孝章，鐘林堃

(廣東省中山市人民醫(yī)院普外二科528403)

[摘要]目的探討自主設(shè)計(jì)的皮下隧道器在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法2005年2月至2014年12月，該科共完成480例腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中315例采用該科自主設(shè)計(jì)的皮下隧道器分離胸前區(qū)皮下，另外165例應(yīng)用穿刺棒分離皮下，建立皮下隧道。結(jié)果應(yīng)用該科自主設(shè)計(jì)的皮膚隧道器，與穿刺棒相比，建立胸前區(qū)皮下隧道，在對(duì)比隧道開(kāi)通手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用該科自主設(shè)計(jì)的皮下隧道器建立皮下隧道，具有耗時(shí)短，出血少，并發(fā)癥少，建立皮下隧道的層面、腔隙的大小易于把握，進(jìn)行腔鏡下甲狀腺手術(shù)更為便利。

[關(guān)鍵詞]皮下隧道器；腔鏡技術(shù)；甲狀腺

近10年來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國(guó)迅速發(fā)展，隨著此技術(shù)的發(fā)展，入路及操作方法不斷得到改進(jìn)，技術(shù)水平不斷提高，適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差異[1-3]。本科2005年2月至2014年12月共完成腔鏡甲狀腺手術(shù)480例，其中采用“穿刺棒”分離皮下165例，由于分離皮下隧道操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)。通過(guò)研究，本科自主設(shè)計(jì)皮下隧道器，應(yīng)用于分離皮下315例，效果好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本科2005年2月至2014年12月共完成腔鏡甲狀腺手術(shù)480例，男78例，女402例；年齡11～66歲，平均35.5歲。其中皮下隧道器組315例，男43例，女272例；穿刺棒組165例，男35例，女130例。以發(fā)現(xiàn)頸前腫物為主要癥狀來(lái)診，發(fā)病時(shí)間2～13 個(gè)月，平均4 個(gè)月。術(shù)前經(jīng)常規(guī)體格檢查及甲狀腺彩超檢查，提示甲狀腺腫物單發(fā)179例，多發(fā)301例。大?。浩は滤淼榔鹘M(2.5±1.3 )cm，穿刺棒組(2.0±1.5)cm。皮下隧道器組有2例甲狀腺功能亢進(jìn)，其余甲狀腺功能正常。術(shù)前未常規(guī)行穿刺活檢。術(shù)前診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)。均為初次行甲狀腺手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)直徑小于4.0 cm，單側(cè)甲狀腺腺體長(zhǎng)度小于6.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大、腫物質(zhì)地硬等懷疑惡變者，胸骨后甲狀腺。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法其中280例選擇經(jīng)胸壁部分乳暈入路，術(shù)后隨著發(fā)現(xiàn)胸壁切口疤痕明顯，另外200例改用全乳暈入路(均為皮下隧道器)行腔鏡下甲狀腺手術(shù)。皮下穿刺棒組165例，皮下隧道器組315例。早期應(yīng)用穿刺棒開(kāi)通胸前皮下隧道，由于分離皮下隧道操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)。通過(guò)研究，本科自主設(shè)計(jì)皮下隧道器應(yīng)用。

1.2.2皮下隧道器的結(jié)構(gòu)皮下隧道器(圖1、2， 專利號(hào)：ZL 2007 2 0048853.8)為不銹鋼材質(zhì)，是本科根據(jù)腔鏡甲狀腺手術(shù)的需要，自主設(shè)計(jì)的一種手術(shù)器械，每次使用均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，其呈長(zhǎng)桿型，水平和垂直手柄用于握持，中段為桿，連接勺狀前端。桿為另一手握持處，作為支點(diǎn)。利用勺狀前端用推和挑的動(dòng)作鈍性分離皮下組織，使隧道一次開(kāi)通。

1.2.3皮下隧道器的應(yīng)用左右乳暈上緣做0.5 cm切口(A、B)，在兩切口同一水平線偏胸骨右緣做一橫切口(經(jīng)胸壁部分乳暈入路)或于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣做一縱行或弧形切口(全乳暈入路,C)，長(zhǎng)約1.0 cm。通過(guò)C切口向胸前區(qū)皮下手術(shù)區(qū)域注入腎上腺素生理鹽水(1 mg/500 mL)20～30 mL，范圍為中線向兩側(cè)各5.0 cm胸骨切跡下5.0 cm的矩形，及穿刺鞘通道處。通過(guò)C切口置入皮下隧道器，操作者站在患者右側(cè)，左手在切口外1.0 cm握著皮下隧道器作為支點(diǎn)，右手持隧道器水平/垂直手柄，利用皮下隧道器勺狀前端在胸筋膜表面，利用挑、推的方法分離疏松的結(jié)締組織，沿胸骨向上分離到胸骨切跡，然后向兩側(cè)分離，兩下角與乳暈切口連線等于穿刺鞘管長(zhǎng)度，建立皮下隧道(皮下隧道腔平整、層面清晰，見(jiàn)圖3)，去除皮下積血，置入10 mm trocar和10 mm 30°腹腔鏡，注入CO2氣體維持5～6 mm Hg[4]。A、B兩切口分別置入5 mm trocar，到達(dá)胸前隧道的兩下角，分別置入無(wú)損傷抓持鉗及超聲刀；在直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織至環(huán)狀軟骨水平。

圖1 皮下隧道器整體圖2 皮下隧道器側(cè)面圖3 皮下隧道器建立的通道圖4 皮下穿刺棒

1.2.4穿刺棒的應(yīng)用穿刺棒(圖4)為正規(guī)醫(yī)療器械廠家生產(chǎn)的器械，早期在經(jīng)胸壁部分乳暈入路應(yīng)用。在胸壁切口處插入穿刺棒，呈扇形用穿刺棒向上反復(fù)穿刺，范圍為胸骨切跡向兩側(cè)旁開(kāi)7.0 cm與胸壁切口的三角形。完成后，再?gòu)淖笕闀炃锌谙騼?nèi)側(cè)胸骨方向反復(fù)穿刺，交叉開(kāi)通的胸前皮下，再置入穿刺鞘，在腔鏡監(jiān)視下可見(jiàn)皮下隧道層次不同，多腔型，需用超聲刀逐步將胸部交叉捅開(kāi)的腔隙連成一完整皮下隧道[5-9]。

1.2.5甲狀腺切除[10]切開(kāi)頸白線，分離甲狀腺被膜，牽開(kāi)頸前肌群，自下而上逐步游離出甲狀腺。切開(kāi)峽部，松解氣管旁韌帶，將甲狀腺?gòu)募谞钕俅矤砍?，切斷甲狀腺下極血管、中靜脈。切除腫物及同側(cè)甲狀腺大部分腺體。如果腫物較大切除困難，則先分離暴露喉返神經(jīng)，并用濕紗塊保護(hù)防止熱傳導(dǎo)損傷。如果腫物較大且為囊性，則用20 mL注射器穿刺抽液，更有利于手術(shù)操作。將切下的標(biāo)本放入取物袋中取出，用可吸收線縫合頸白線。創(chuàng)面徹底止血，自B切口置入膠管引流。術(shù)后胸前區(qū)沙袋壓迫止血72 h。

2結(jié)果

2.1治療效果腔鏡手術(shù)成功475例，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)(4例因腫物較大，難以完整切除，1例因甲狀腺功能亢進(jìn)，術(shù)中出血較多，難以止血)。其余手術(shù)成功，皮下穿刺棒組：甲狀腺次全切除術(shù)92例(55.8%)，一側(cè)葉次全切除術(shù)73(44.2%)，手術(shù)時(shí)間(134.2±42.5) min，術(shù)中出血(14.4±5.1)mL；皮下隧道器組：甲狀腺次全切除術(shù)209例(66.3%)，一側(cè)葉次全切除術(shù)106(33.7%)，手術(shù)時(shí)間(123.5±37.2) min，術(shù)中出血(9.6±3.3) mL。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2開(kāi)通皮下隧道皮下穿刺棒組(胸乳入路)：手術(shù)時(shí)間(19.5±4.4)min，術(shù)中出血(10.3±2.3) mL；皮下隧道器組(胸乳入路)：手術(shù)時(shí)間(5.5±1.1) min，術(shù)中出血(4.5±1.5)mL。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者瘤體直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者瘤體直徑、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血比較±s)

2.3術(shù)后并發(fā)癥聲音嘶啞7例，均為暫時(shí)性，應(yīng)用甲鈷氨片、地塞米松等藥物治療1～3個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后皮下穿刺棒組皮下積液5例(3.0%)，其中3例術(shù)后發(fā)熱(術(shù)中、術(shù)后未應(yīng)用抗生素預(yù)防感染)，經(jīng)穿刺抽液及抗感染治療后痊愈；頸部皮膚Ⅰ度灼傷1例，予抗生素軟膏涂抹痊愈，未留瘢痕；術(shù)后出血3例(1.8%)，均為穿刺棒組皮下隧道出血，予以經(jīng)皮縫扎及加壓包扎后，出血停止。術(shù)后皮下隧道器組皮下積液2例(0.6%)，經(jīng)穿刺抽液后痊愈。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)后病理診斷皮下穿刺棒組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫164例，乳頭狀癌1例(T1N0M0)；皮下隧道器組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫308例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例，乳頭狀癌5例(T1～2N0M0)。

2.5隨訪術(shù)后所有病例隨訪24 個(gè)月。在術(shù)后6、12、24 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能及彩超。術(shù)后復(fù)發(fā)2例，1例為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)，1例甲狀腺癌術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)后無(wú)手足麻木、飲水嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。

3討論

3.1皮下隧道器的應(yīng)用體會(huì)(1)皮下隧道的建立是手術(shù)成功的第一步。本科剛開(kāi)始開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)，參照其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用“穿刺棒”及“膨脹液”建立皮下隧道，共完成165例。作者的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：①應(yīng)用“穿刺棒”(圖3)建立經(jīng)胸乳入路皮下隧道花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，本科平均需(19.5±4.4) min；②其尖端較為尖銳，開(kāi)通的通道是多腔隙的、不連續(xù)的，不同層次，致使超聲刀操作困難；③層面不易把握，容易過(guò)深或過(guò)淺，易刺如皮下脂肪層；④分離范圍大小不易掌控，患者術(shù)后胸前區(qū)麻木感較為明顯[5-9，11-13]。有鑒于此，本科自主開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了皮下隧道器，采用皮下隧道器共完成腔鏡甲狀腺手術(shù)315例。作者的使用體會(huì)是：①易于操作，耗時(shí)較短，平均約需(5.5±1.1)min(經(jīng)胸乳入路)；②開(kāi)通的通道是連續(xù)的，易于Trocar的進(jìn)入及超聲刀操作；③層面易于把握，整個(gè)分離過(guò)程處于同一平面(圖2)；④分離范圍可根據(jù)術(shù)者要求靈活掌握。⑤出血較少，本組患者術(shù)中出血為(4.5±1.5)mL。當(dāng)前，隨著操作技術(shù)的不斷成熟，所需的皮下隧道不斷縮小，這樣患者創(chuàng)傷減小，術(shù)后胸前區(qū)麻木感減輕或無(wú)明顯麻木感。(2) 皮下隧道器不同入路進(jìn)行開(kāi)通皮下隧道的對(duì)比，由于兩組路程相差不大，所以兩組在開(kāi)通時(shí)間、出血量、并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，開(kāi)通胸前皮下隧道的范圍逐漸減小，術(shù)后疼痛、麻木感、積液等均有所減少。

3.2對(duì)于普及開(kāi)展腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的要求作者將腔鏡下甲狀腺切除術(shù)分成兩部分：(1)通道的建立；(2)甲狀腺切除。對(duì)于初學(xué)者，建立皮下隧道與人體自然體腔不同，在胸及頸前皮下建立通道比較困難。本科剛開(kāi)展時(shí)，僅建立皮下隧道均要30～60min。熟練以后，主刀可在20min左右建立胸前隧道。年青的醫(yī)生或接觸腔鏡較少者，需要一定時(shí)間練習(xí)和熟練,一般認(rèn)為需要30例左右的操作經(jīng)驗(yàn)，才能安全度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這是一個(gè)熟能生巧的過(guò)程[14]。本科設(shè)計(jì)的皮下隧道器具有匙形前端，利用這特殊的結(jié)構(gòu)，首先分離胸骨前的皮下，然后再向兩側(cè)分離胸筋膜，這樣可以很輕易地在同一皮下層面分離出所需的隧道。該法簡(jiǎn)單，尤其對(duì)于初學(xué)者，在操作

5～6次后基本能掌握。故此可簡(jiǎn)化手術(shù)方法、縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷、增加醫(yī)生的信心。有利于開(kāi)展及普及腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)發(fā)展至今，技術(shù)不斷成熟。醫(yī)療器械及手術(shù)方式的改進(jìn)，使創(chuàng)傷不斷縮小，美容效果更加突出[15]。但是在手術(shù)時(shí)仍面臨切開(kāi)甲狀腺峽部時(shí)層面的把握、喉返神經(jīng)的識(shí)別及淋巴結(jié)的清掃等均有難度[11-13]。但是，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累，相信上述問(wèn)題均能得到解決。皮下隧道器是一種很有效率的手術(shù)器械，而且為自主設(shè)計(jì)的器械，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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Clinical application of independently designed subcutaneous tunnel in endoscopic thyroid operation

MiaoJianhang,ShiTianxiong,XieXiaozhang,ZhongLinkun

(SecondDepartmentofSurgery,ZhongshanMunicipalPeople′sHospital,Zhongshan,Guangdong528403,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical application effect of independently designed subcutaneous tunnel in endoscopic thyroid operation.MethodsA total of 480 cases of endoscopic thyroid operation were completed in our department from February 2005 to December 2014,in which 315 cases adopted the independently designed subcutaneous tunnel for separating the subcutaneous tissues in anterior thoracic region and the other 165 cases used the puncture stick for separating and constructing the subcutaneous tunnel.ResultsUsing independently designed subcutaneous tunnel for constructing the subcutaneous tunnel in the anterior thoracic region had statistical difference in the operative time and intraoperative bleeding amount compared with the puncture stick(P<0.05),and the difference of postoperative complications between the two groups was statistically signifficant(P<0.05).ConclusionAdopting the independently designed subcutaneous tunnel for constructing subcutaneous tunnel has the advantages of short time consuming,less bleeding and fewer complications.The level and size of the constructed subcutaneous tunnel are easy to grasp,so which is more convenient for endoscopic thyroid operation.

[Key words]subcutaneous tunnel;endoscopy;thyroid gland

doi:·技術(shù)與方法·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.024

作者簡(jiǎn)介：繆健航(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事頭頸血管外科工作。

[中圖分類號(hào)]R653.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2526-02

(收稿日期：2015-12-10修回日期：2016-02-25)