毛軍民，石鎮(zhèn)東，匡清清，孫金鳳

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007)

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調(diào)和解毒法聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的臨床研究

毛軍民，石鎮(zhèn)東，匡清清，孫金鳳

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007)

[摘要]目的觀察調(diào)和解毒法聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的臨床療效。方法將96例幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍患者隨機分為對照組46例和研究組50例。對照組給予奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、膠體果膠鉍四聯(lián)療法治療，研究組在對照組治療基礎上給予根據(jù)調(diào)和解毒法制定的基本方隨證加減治療，2組均治療8周。觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，統(tǒng)計2組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效及幽門螺桿菌清除、根除情況和不良反應發(fā)生情況。結果治療后2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)；研究組中醫(yī)證候總有效率和胃鏡下總有效率均明顯高于對照組 (P均<0.05)； 2組治療后幽門螺桿菌清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組根除率明顯高于對照組(P<0.05)；研究組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論調(diào)和解毒法聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍可有效提高中醫(yī)證候療效和胃鏡療效，提高幽門螺桿菌的根除率，降低中醫(yī)證候積分和不良反應發(fā)生率，具有很好的臨床應用和推廣價值。

[關鍵詞]消化性潰瘍；幽門螺旋桿菌；四聯(lián)療法；調(diào)和解毒法

消化性潰瘍是消化內(nèi)科常見的多發(fā)病，是指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍性疾病。消化性潰瘍的發(fā)病機制比較復雜，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，幽門螺桿菌(H.pylori)感染與消化性潰瘍的發(fā)生和復發(fā)有密切相關性，根除H.pylori感染可以縮短潰瘍愈合時間，并且有效降低潰瘍復發(fā)率，從而達到治愈消化性潰瘍的目的[1]。但目前H.pylori耐藥率越來越高，以致H.pylori耐藥成為影響H.pylori根除的一個嚴重問題[2]，使得三聯(lián)或四聯(lián)療法治療H.pylori陽性消化性潰瘍的療效有下降的趨勢。2014年3月—2015年9月筆者采用調(diào)和解毒法聯(lián)合標準四聯(lián)療法治療H.pylori陽性消化性潰瘍，在根除H.pylori感染和改善癥狀方面取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期在本院中醫(yī)科門診和病房診治的H.pylori陽性消化性潰瘍患者96例，納入臨床試驗前1周內(nèi)均經(jīng)胃鏡檢查和14C-尿素呼氣試驗確診。消化性潰瘍診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]和中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見》[4]：①長期反復的周期性、節(jié)律性的慢性上腹部疼痛，應用堿性藥物可以緩解；②上腹部有局限性深在壓痛；③1周纖維內(nèi)窺鏡檢查可見到活動性潰瘍，潰瘍直徑5～20 mm；④14C-尿素呼氣試驗結果為陽性。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》屬于肝郁脾虛、熱毒內(nèi)結證：主癥為脅肋或胃脘脹痛，胃脘灼熱感、口干口苦，倦怠乏力，噯氣頻作；次癥為食少納呆，泛酸，嘈雜，大便黏膩不暢，舌質紅苔黃，脈弦或脈弱。主癥3項加次癥2項或主癥2項加次癥3項即可診斷。排除內(nèi)窺鏡證實為胃底部潰瘍、胃潰瘍合并重度異型增生、穿鑿性潰瘍者；特殊原因引起的消化性潰瘍者，如胃泌素瘤、肝硬華、胃癌、十二指腸癌等；有胃腸及幽門手術史者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；妊娠期或近期準備妊娠婦女，哺乳期婦女；過敏體質或對多種藥物過敏者；酗酒或其他不適宜做藥物試驗觀察者。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組：研究組50例，男31例，女19例；年齡33～59(42.3±5.4)歲；病程(3.9±1.9)年(2個月～9.5年)；胃潰瘍28例，十二指腸潰瘍13例，胃及十二指腸復合型潰瘍9例。對照組46例，男28例，女18例；年齡28～61(45.3±6.3)歲；病程(4.3±2.1)年(6個月～11.2年)；胃潰瘍25例，十二指腸潰瘍11例，胃及十二指腸復合型潰瘍10例。2組性別、年齡、病程及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予四聯(lián)療法治療：奧美拉唑腸溶膠囊(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20056062，20 mg/粒)20 mg/次，1次/d；克拉霉素緩釋片(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052132，500 mg/片)500 mg/次，1次/d；阿莫西林膠囊(香港澳美制藥中心，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號：HC20130014， 250 mg/粒)500 mg/次，2次/d；膠體果膠鉍膠囊(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20063479，以鉍計50 mg/粒)150 mg/次，3次/d。除克拉霉素、阿莫西林口服1周外，其余均口服4周為1個療程。研究組在對照組治療基礎上給予調(diào)和解毒湯口服，基本方：柴胡6 g、炒白芍12 g、炒白術9 g、茯苓12 g、甘草6 g、陳皮6 g、烏賊骨15 g、三七粉6 g、白芨6 g、蒲公英15 g、黃連6 g，根據(jù)病變過程中濕阻、痰結、陰虧等證候辨證加減用藥：肝氣郁滯者加青皮、佛手；肝郁化火者加夏枯草、黑山梔；肝火犯胃者加吳茱萸、黃連；脾胃虛弱者加太子參、山藥、雞內(nèi)金；中焦虛寒者加紫蘇、肉桂；舌苔白厚膩者加制半夏、厚樸、蒼術、蔻仁；嗜酒生濕者加砂仁、焦神曲；濕熱內(nèi)蘊者加車前子、豬苓；大便溏稀者焦山楂、炒雞金；大便偏干不暢者加決明子、萊菔子；出現(xiàn)黑便(大便OB試驗陽性)者加仙鶴草、藕節(jié)炭；瘀血較甚、胃脘刺痛、舌邊紫黯瘀斑者加延胡索、刺猬皮。中藥煎劑由醫(yī)院中醫(yī)科提供，1劑/d，水煎分早晚2次飯前30 min服用。2組均治療8周后評價療效。

1.3觀察指標

1.3.1治療前后中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效采用癥狀積分法[5]評定中醫(yī)證候積分，主癥按正常、輕、中、重分別計0，2，4，6分，次癥分別計0，1，2，3分。證候療效評定按照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準[3]，臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征無明顯改善,甚或加重，證候積分減少<30%。證候積分計算公式：(治療前積分-治療后積分)/ 治療前積分×100%。

1.3.2胃鏡下療效按照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準[3]，根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)評定。臨床痊愈：潰瘍及周圍炎癥全部消失；顯效：潰瘍消失，仍有炎癥；有效：潰瘍面縮小50%以上；無效：潰瘍面縮小不及50%。痊愈+顯效+有效為總有效。

1.3.3H.pylori清除和根除情況治療結束后1周內(nèi)，分別做14C-尿素呼氣試驗,結果陰性為清除，陽性為無效，清除率=清除例數(shù)/總例數(shù)×100%；停藥4周后再分別做14C-尿素呼氣試驗, 陰性為根除，陽性為無效，根除率=根除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4不良反應情況主要觀察治療過程中惡心、腹脹、腹瀉、便秘、水腫、發(fā)熱和皮膚斑疹、瘙癢等不良反應發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計。

2結果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且研究組積分下降程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組中醫(yī)證候療效比較研究組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療后胃鏡下療效比較研究組胃鏡下總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組中醫(yī)證候療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療后胃鏡下療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療后H.pylori清除及根除情況比較2組治療后H.pylori清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組H.pylori根除率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組H.pylori清除及根除情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療后不良反應發(fā)生情況比較研究組治療過程中不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，消化性潰瘍的形成與胃酸分泌過多、胃黏膜防御能力減弱和H.pylori感染以及非甾體類抗炎藥、遺傳因素等相關，臨床表現(xiàn)復雜，易反復發(fā)作，故病程較長。目前治療方案常采用四聯(lián)療法，以抑制過多胃酸、提高胃黏膜的防御能力及根除H.pylori等，從而促使?jié)冇?。臨床研究表明，質子泵抑制劑、抗生素和鉍劑聯(lián)合應用可有效提高消化性潰瘍的治療效果和H.pylori的清除率[6]。但隨著抗生素的大量使用，H.pylori的耐藥性逐漸顯現(xiàn)，并且容易引發(fā)一系列的胃腸道反應，如腹瀉、腹脹、食欲差、便秘、皮疹等[7]。因此，需要尋求新的治療方案。

表5　2組治療后不良反應發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)學一般將本病歸納為“胃脘痛”“吞酸”或“嘈雜”等脾胃病的范疇。脾胃為氣機升降之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”(清·葉天士)，脾升胃降則氣機暢達而無中焦壅滯。然“土得木而達”，脾運化和胃受納均賴于肝氣的疏泄調(diào)節(jié)。若肝氣郁滯，或肝氣沖逆，氣郁化火，木火乘土；或因脾胃本虛，土虛木賊，皆可導致脾胃升降失常，氣機壅滯，出現(xiàn)脅肋或胃脘脹痛，胃脘灼熱感、口干口苦，倦怠乏力，噯氣納呆，泛酸，嘈雜，大便不調(diào)等肝脾、肝胃不和之證候。因此，在消化性潰瘍病變的發(fā)展過程中，肝氣肝火、脾虛胃滯等病機往往相互并存，互為因果，從而不斷地推動著疾病發(fā)展惡化。中醫(yī)研究表明，消化性潰瘍的氣機升降失司，多因肝脾制化關系失衡、功能失調(diào)所致，肝郁脾虛是消化性潰瘍發(fā)病的重要基礎[8]。

“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”(《金匱要略心典》)，表明“毒”為邪氣久羈不解、蘊結不化而形成[9]。毒邪是消化性潰瘍發(fā)病過程中的重要因素。由于飲食不節(jié)、勞倦多度或七情內(nèi)傷等，致使滯氣、濕熱、寒濕、痰濁、食積、瘀血等病邪內(nèi)生壅結，久而毒邪內(nèi)生，損傷脈絡，血敗肉腐,變生潰瘍。H.pylori感染后所分泌的尿素酶，能夠削弱胃腸黏膜屏障，釋放多種致病因子，引起炎癥損傷，破壞胃腸黏膜而導致潰瘍發(fā)生，因此H.pylori感染發(fā)病過程與毒邪病機可謂絲絲入扣。醫(yī)學研究表明，60%的胃潰瘍和80%的十二指腸球部潰瘍與H.pylori感染密切相關[10-11]，而消化性潰瘍的復發(fā)率上升又與H.pylori耐藥、H.pylori的根除率下降相關。因此，在消化性潰瘍的中醫(yī)藥治療中，“解毒”為常用的治法之一。當根據(jù)病癥之虛實、病情之寒熱和邪毒之偏性，佐以清熱、祛濕、化痰、去濁、消積、益氣、溫陽、散寒、滋陰、養(yǎng)血、行瘀等法，開鬼門，潔凈府，通氣道，利血脈，使毒邪分消走泄而化散，邪祛則正自安。

筆者根據(jù)消化性潰瘍“脾虛肝郁，熱毒內(nèi)蘊”的病機制定了調(diào)和解毒法，基本方中柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)血柔肝；白術、炙甘草健脾益氣；茯苓健脾滲濕；陳皮行氣止痛；烏賊骨制酸止痛斂瘡；白芨收斂止血、消腫生肌，藥理研究表明，白芨含有豐富的膠質，其高度黏性可在潰瘍表面形成保護膜，從而促進潰瘍愈合；三七粉化瘀止血、消腫定痛，可明顯改善胃黏膜血循環(huán)；蒲公英、黃連清熱解毒，可抑制胃酸分泌，能夠抗炎、殺滅H.pylori和保護胃黏膜[12-13]。諸藥合用共奏疏肝健脾、清熱解毒、化瘀止血、制酸斂瘡之效，調(diào)和肝脾治其本，解毒制酸治其標，標本兼顧，相輔相成，從而達到清毒邪、疏肝木和健脾胃的良好療效。

本研究結果表明，治療后2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低,且研究組積分下降程度明顯大于對照組；研究組中醫(yī)證候總有效率和胃鏡下療效總有效率均明顯高于對照組；2組治療后幽門螺桿菌清除率比較差異無統(tǒng)計學意義，但研究組根除率明顯高于對照組；研究組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。說明調(diào)和解毒法有助于改善胃內(nèi)微環(huán)境狀態(tài)，保護消化道黏膜，可有效提高四聯(lián)用藥殺滅H.pylori效果，且不良反應少。

綜上所述，調(diào)和解毒法聯(lián)合四聯(lián)療法治療消化性潰瘍，可有效提高中醫(yī)證候療效和胃鏡療效，提高H.pylori根除率，降低中醫(yī)證候積分和不良反應發(fā)生率，具有很好的臨床應用和推廣價值。

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Clinical study of applying method of harmonizing liver and spleen and relieving of toxicity combined with quadruple therapy in treatment of H.pylori positive peptic ulcer

MAO Junmin, SHI Zhendong, KUANG Qingqing, SUN Jinfeng

(Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Command, Hangzhou 310007, Zhejiang, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical effect of applying method of harmonizing liver and spleen, relieving of toxicity combined with quadruple therapy for treating H.pylori positive peptic ulcer. Methods 96 patients with H.pylori positive peptic ulcer were randomly divided into two groups: control group (n=46) and study group (n=50). The control group was treated with Omeprazole capsules，clarithromycin Sustained-release tablets, amoxicillin capsules and colloidal bismuth pectin capsules. The study group was treated with Chinese medicine of harmonizing liver and spleen, relieving of toxicity based on quadruple therapy of control group. All patients were treated for 8 weeks. Clinical symptoms, gastroscope curative effect, the degree of clearing and eradicating helicobacter pylori and adverse drug reaction were used to assess the clinical effect after treatment. Results The Chinese medical syndrome scores were decreased significantly after treatment compared with that before treatment in both groups (P<0.05), and the decrease in study group was more significant than that in control group.The traditional Chinese medical syndrome total effective rate and effective rate of gastroscope image were obviously higher in study group than that in control group(P<0.05). After treatment,there was no difference in clearance rate of H.pylori between the two groups(P>0.05), but the eradication rate in study group was obviously higher than that in control group (P<0.05). The occurrence rate of adverse reaction in study group was distinctly lower than that in control group (P<0.05). Conclusion The method of harmonizing liver and spleen,relieving of toxicity combined with quadruple therapy in treatment of helicobacter pylori positive peptic ulcer was effective on improving the curative effect of TCM syndrome and gastroscope image, improving the eradication rate of H.pylori, reducing the integral of TCM symptom and the occurrence rate of adverse reaction, which has nicer practicality and value.

Key words:peptic ulcer; H.pylori; quadruple therapy; method of harmonizing liver and spleen and relieving of toxicity

[作者簡介]毛軍民，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病和老年病的臨床及科研工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.003

[中圖分類號]R573.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)19-2060-04

[收稿日期]2016-01-05