劉　鵬，王　震，張　濤，周　軍

(1. 商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 商洛 726000;2. 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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蒲黃壓瘡散治療Ⅲ期壓瘡的研究

劉鵬1，王震1，張濤1，周軍2

(1. 商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 商洛 726000;2. 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

[摘要]目的研究蒲黃壓瘡散治療Ⅲ期壓瘡的臨床療效。方法將40例Ⅲ期壓瘡患者隨機(jī)分成2組：治療組予創(chuàng)面撒蒲黃壓瘡散治療，對(duì)照組予創(chuàng)面撒云南白藥治療，統(tǒng)計(jì)2組治療1個(gè)月后壓瘡治愈率，治療第10，20，30天壓瘡創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果治療組壓瘡治愈率及治療第10，20，30天壓瘡創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論蒲黃壓瘡散可顯著改善Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合，明顯縮短患者住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]蒲黃壓瘡散；Ⅲ期壓瘡；云南白藥

壓瘡舊稱褥瘡、席瘡。壓瘡的治療及護(hù)理一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題之一。雖然醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，國內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治有了長足的發(fā)展，但是從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國壓瘡發(fā)生率為2.5%～8.8%，有的地方甚至高達(dá)11.6%[2]。壓瘡一旦發(fā)生給患者帶來極大地痛苦,特別是Ⅲ期壓瘡如不及時(shí)治療,經(jīng)久不愈,全身衰竭甚至危及患者生命[3]。對(duì)于Ⅲ期壓瘡的治療，近年來西醫(yī)多采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)及新型敷料治療，療效確切，但這些方法不是操作復(fù)雜，就是醫(yī)療費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受到限制[4]。蒲黃壓瘡散治療壓瘡前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已取得滿意療效[5]，本研究在此基礎(chǔ)上，觀察了蒲黃壓瘡散治療Ⅲ期壓瘡患者的壓瘡治愈率、壓瘡創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間，旨在為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年7月在商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的壓瘡患者40例，均為院外帶入。根據(jù)NPUAP(美國國家壓瘡協(xié)會(huì))2007年壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)判均為Ⅲ期壓瘡。按照患者入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組20例，男13例，女7例；年齡34～82歲，平均65歲；腦出血14例，腦梗死6例；壓瘡面積最小7 cm2,最大20 cm2； 壓瘡發(fā)生時(shí)間最長12 d,最短6 d；骶尾部8處,髖部6處,背部3處,足跟2處，內(nèi)外踝1處；伴高血壓14例，糖尿病5例，有吸煙史10例。對(duì)照組20例，男14例，女6例；年齡34～85歲，平均67歲；腦出血13例，腦梗死7例；壓瘡面積最小6 cm2,最大18 cm2； 壓瘡發(fā)生時(shí)間最長10 d,最短5 d；骶尾部10處,髖部6處,背部2處,足跟1處，內(nèi)外踝1處；伴高血壓13例，糖尿病4例，有吸煙史11例。2組年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、壓瘡部位、壓瘡面積、壓瘡發(fā)生時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2方法①基礎(chǔ)治療：對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估后，建立評(píng)分表和翻身卡。每2 h翻身1次，采用30°側(cè)臥位更換體位法[7]。每日2次打掃患者床鋪，保持床鋪干燥、整潔、舒適。每日清潔皮膚1次，每3 d進(jìn)行1次壓瘡健康教育。囑患者多吃富含蛋白、維生素類食物，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，同時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)。②創(chuàng)面治療：治療組采用0.5%碘伏消毒壓瘡創(chuàng)面周圍皮膚2遍，仔細(xì)清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，然后用3%雙氧水棉球消毒壓瘡創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液紗布濕敷創(chuàng)面5 min，干紗布?jí)K輕輕擦干創(chuàng)面后，撒滅菌的蒲黃壓瘡散(蒲黃粉100 g、黃連10 g、大黃10 g、白芨10 g研成極細(xì)末，過100目篩，高壓滅菌)，凡士林紗條覆蓋，最后傷口敷料貼平整覆蓋創(chuàng)面。對(duì)照組采用0.5%碘伏消毒壓瘡創(chuàng)面周圍皮膚2遍，仔細(xì)清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，然后以3%雙氧水棉球消毒壓瘡創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液紗布濕敷創(chuàng)面5 min，干紗布?jí)K輕輕擦干創(chuàng)面后，撒云南白藥(國藥準(zhǔn)字Z53020798)，凡士林紗條覆蓋，最后傷口敷料貼平整覆蓋創(chuàng)面。2組開始均每天換藥1次，10 d后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，可2～3 d換藥1次。換藥過程中務(wù)必遵守?zé)o菌操作，仔細(xì)觀察壓瘡創(chuàng)面生長及愈合情況，觀察時(shí)間1個(gè)月。為壓瘡患者進(jìn)行護(hù)理和換藥的人員由該課題小組經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的4名醫(yī)護(hù)人員組成。

1.3觀察項(xiàng)目①壓瘡治愈率：重點(diǎn)觀察創(chuàng)面的大小、深淺、分泌物、肉芽組織生長情況等，以創(chuàng)面愈合，痂皮脫落，新皮形成，局部組織完全修復(fù)，無紅腫熱痛表現(xiàn)為治愈。②壓瘡創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積或體積-未愈合創(chuàng)面面積或體積)/原始創(chuàng)面面積或體積×100%(創(chuàng)面面積測量：用透明膜覆創(chuàng)面畫膜、剪膜，置分度值為0.1 mg的分析天平稱取質(zhì)量并換算成面積)[8]。③壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間：即觀察期間內(nèi)壓瘡創(chuàng)面愈合結(jié)痂,癥狀消失,局部無紅、腫、痛所需的時(shí)間。

2結(jié)果

2.1壓瘡治愈率治療1個(gè)月后，治療組治愈17例(85%)，對(duì)照組治愈13例(65%)。治療組治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2壓瘡創(chuàng)面愈合率治療組治療第10，20，30天創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組壓瘡創(chuàng)面愈合率比較±s,%)

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.3壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(24.78±1.73)d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(28.93±3.85)d，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

3討論

目前有關(guān)壓瘡形成機(jī)制有缺血性損傷學(xué)說、再灌注損傷學(xué)說、細(xì)胞變形學(xué)說等，但理論界普遍支持缺血性損傷學(xué)說。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，壓瘡的形成是由于肢體突出部位組織長期局部受壓，導(dǎo)致組織長期持續(xù)缺氧、缺血及營養(yǎng)不良而致組織壞死形成引起的軟組織潰瘍。但隨著近年來對(duì)壓瘡的深入研究，現(xiàn)在普遍認(rèn)為壓瘡的形成機(jī)制是由于骨隆突處皮膚或皮下組織在壓力、剪切力或摩擦力的聯(lián)合作用下，造成局部皮膚、肌肉和肌肉下層組織的缺血壞死，這與目前理論界比較認(rèn)可的缺血性損傷學(xué)說是相一致的。缺血性損傷學(xué)說認(rèn)為，局部組織在持續(xù)壓力、剪切力或摩擦力的作用下，組織變形，組織內(nèi)毛細(xì)血管血流受阻，引起組織微循環(huán)和細(xì)胞生物化學(xué)變化。首先組織微循環(huán)中纖維蛋白原含量增高，血小板聚集微血栓形成，紅細(xì)胞變形，細(xì)胞受損，白細(xì)胞局部浸潤，表現(xiàn)為類似于炎癥早期改變。其次組織持續(xù)缺血，血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧化磷酸化減少，ATP和肌酐合成障礙，細(xì)胞水腫變形、壞死。同時(shí)局部壞死細(xì)胞釋放大量毒性物質(zhì)，使大片細(xì)胞受損，形成一系列惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致組織壞死，壓瘡形成。由于壓瘡患者大多存在基礎(chǔ)疾病，不能活動(dòng)，營養(yǎng)差，同時(shí)皮膚屏障受損易合并細(xì)菌感染等，常導(dǎo)致壓瘡患者創(chuàng)面經(jīng)久不愈。

目前壓瘡的治療是按壓瘡分期不同進(jìn)行相應(yīng)的處理。臨床上多采用2007年美國國家壓瘡協(xié)會(huì)(NPUAP)的分期法對(duì)壓瘡進(jìn)行分期，一般分為可疑深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期壓瘡。其中Ⅲ期和Ⅳ期特別是Ⅳ期壓瘡的治療是非常棘手的。故如何正確處理Ⅲ期壓瘡，防止其惡化為Ⅳ期壓瘡，并促使創(chuàng)面快速痊愈尤為重要。Ⅲ期壓瘡是指全層皮膚缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可能有潛行和竇道。目前西醫(yī)處理Ⅲ期壓瘡的局部原則是徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，控制感染，選擇合適的傷口敷料促進(jìn)傷口愈合。具體治療方法中，近幾年比較推崇的有封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)、新型敷料等。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)主要是通過負(fù)壓吸引裝置將VSD敷料與肉芽組織緊密貼服，從而形成了一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，再通過負(fù)壓裝置將滲出液、壞死組織及毒素排出體外[9]，臨床效果較好，但操作復(fù)雜，護(hù)理人員不易掌握，代價(jià)高，較難推廣。新型敷料的應(yīng)用主要是依據(jù)1960年Winter博士提出的濕性愈合理論[10]，自從該理論提出后，出現(xiàn)了許多新型濕性敷料，如康惠爾敷料、安普貼、藻酸鹽敷料及銀離子抗菌敷料等，臨床應(yīng)用效果較好，但價(jià)格較貴，經(jīng)濟(jì)困難患者不易接受。

中醫(yī)認(rèn)為,褥瘡的成因?yàn)榫植棵}絡(luò)瘀阻或復(fù)感邪毒,瘀毒互結(jié)而致局部紅腫潰破成腐成膿,加之患者多為氣血虛衰,瘡口不能自愈。針對(duì)壓瘡病因選用解毒疏散、活血化瘀、收斂生肌之中藥,效果頗佳[11]。蒲黃壓瘡散由蒲黃粉、黃連、大黃、白芨組成，其中蒲黃粉為香蒲科植物長苞香蒲、狹葉香蒲、寬葉香蒲或其同屬多種植物的花粉，性味甘平，歸肝、心包經(jīng)，具有止血化瘀、通淋之功效，常用于吐血、衄血、咯血、崩漏、外傷出血、經(jīng)閉通經(jīng)、胸腹刺痛、跌撲腫痛、血淋澀痛。其水溶液體外實(shí)驗(yàn)證明具有較強(qiáng)的抑制細(xì)菌生長的作用，故蒲黃粉在治療壓瘡中起到止血化瘀、抗感染的作用，為蒲黃壓瘡散之君藥。黃連屬毛茛科、多年生草本植物，主要成分含有小檗堿、黃連堿、甲基黃連堿、掌葉防己堿等生物堿，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，味苦性寒,有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，主要成分為蒽醌衍生物、大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素等，內(nèi)服具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效，外用有涼血化瘀止血作用。白芨性味辛、苦、微寒，入肺、胃、腎經(jīng)，具化瘀止血、補(bǔ)肺生肌之功效，臨床上廣泛用于治療咯血、吐血、外傷出血、瘡瘍腫毒、皮膚皸裂、肺結(jié)核吐血、潰瘍病出血等病癥[12]。上述中藥覆蓋于壓瘡創(chuàng)面，具有清熱解毒、活血化瘀、抗炎、消腫止痛、收濕斂瘡之功效。同時(shí)前期實(shí)驗(yàn)研究證明蒲黃壓瘡散可增加大鼠創(chuàng)面VEGF的表達(dá)，能有效改善壓瘡創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，促進(jìn)血管及纖維組織的增生,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療組壓瘡治愈率及治療第10，20，30天壓瘡創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組，壓瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。表明蒲黃壓瘡散可顯著改善Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合，明顯縮短患者住院時(shí)間。而且組方中四味中藥價(jià)格低廉，容易獲取，可以明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葛兆霞. 壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志： 護(hù)理版，2006，2(2)：80-82

[2]韓斌如,王欣然. 壓瘡護(hù)理[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013：5-6

[3]李小寒,尚少梅. 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]. 4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：81-82

[4]鄭曉蕾. 黃連膏外敷配合艾條灸熏烤治療壓瘡的臨床觀察與研究[D]. 青島：青島大學(xué)，2013：1-2

[5]劉鵬，周軍. 蒲黃壓瘡散對(duì)大鼠壓瘡模型創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(15)：1606-1608

[6]Black J,Baharestani M,Cuddigan J,et al. National pressure ulcer advisory panel’s updated pressure ulcer staging system[J]. Dermatol Nurs，2007,19(4):343-349

[7]Moore Z,Cowman S,Conroy RM. A randomized controlled clinical trialof repositioning, using the 30°tilt, for the prevention of pressure ulcers[J]. J Clin Nurs,2011,20(17/18):2633-2644

[8]賀選玲. 血竭合劑促進(jìn)糖尿病皮膚潰瘍愈合的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[D]. 長沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2010：21-22

[9]徐凱. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)與傳統(tǒng)換藥治療壓瘡創(chuàng)面的對(duì)比研究[D]. 鄭州：鄭州大學(xué)，2014：9-10

[10] 鐘惠莊. 濕性愈合理論應(yīng)用于壓瘡的治療[J]. 中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(6):96

[11] 劉靖芳,陳秀鳳,榮向霞. “清、疏、斂、收”治褥瘡[J]. 中國基層醫(yī)藥,2004，11(5):603-604

[12] 國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典(一部)[S]. 北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2000：76-77

Clinical study of Puhuang pressure ulcer powder on stage Ⅲ pressure ulcer

LIU Peng1，WANG Zhen1，ZHANG Tao1，ZHOU Jun2

(1. Shangluo Vocational and Technical College，Shangluo 726000，Shaanxi, China 2. The Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang 712000, Shaanxi, China)

Abstract:Objective It is to explore the clinical curative effect of Puhuang pressure ulcer powder on stage Ⅲ pressure ulcer. Methods 40 patients with stage Ⅲ pressure ulcer were randomly divided into 2 groups. The treatment group were treated with Puhuang pressure ulcer powder on wound surface, while the control group was treated with Yunnan Baiyao powder on the wound surface, the pressure ulcer healing rate after 30 days’ treatment, ulcer wound healing rate on the 10th, 20th, 30th treatment day and wound healing time were calculated or recorded. Results The pressure ulcer healing rate after 30 days’ treatment, ulcer wound healing rate on the 10th, 20th, 30th treatment day in treatment group were all significantly higher than that in control group (P<0.05), while the wound healing time was significantly shorter than that in control group (P<0.05). Conclusion Phuang pressure ulcer powder could significantly improve phase Ⅲ bedsore wound local blood circulation, so as to promote the wound healing of pressure sore, significantly shorten the patient hospitalization time.

Key words:Puhuang pressure ulcer powder; phase Ⅲ bedsore; Yunnan Baiyao powder

[作者簡介]劉鵬，男，副教授,主治醫(yī)師，從事外科學(xué)、免疫學(xué)教學(xué)與科研、病原生物與臨床疾病關(guān)系研究。

[基金項(xiàng)目]陜西省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(SGH140934)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.004

[中圖分類號(hào)]R632.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)19-2063-03

[收稿日期]2015-08-30