戴　艷，周　園，吳　垠，周　揚(yáng)

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

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護(hù)理研究

基于“生物-心理-社會(huì)功能”全方位的舒適護(hù)理模式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者不良情緒及生活質(zhì)量的影響

戴艷，周園，吳垠，周揚(yáng)

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

[摘要]目的探究基于“生物-心理-社會(huì)功能”全方位的舒適護(hù)理模式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者不良情感狀況及生活質(zhì)量的影響。方法選取84例髖關(guān)節(jié)骨折患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各42例。其中對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入“生物-心理-社會(huì)功能”全方位舒適護(hù)理。2組均于干預(yù)前及干預(yù)后第7天末接收漢密爾頓焦慮自評(píng)量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(HAMD)及綜合生活質(zhì)量量表(GQOLI-74)測(cè)評(píng)。結(jié)果2組干預(yù)前的HAMA和HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組HAMA和HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)前的各維度生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，對(duì)照組為23.8%(10/42)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論老年髖關(guān)節(jié)骨折患者引入基于“生物-心理-社會(huì)功能”的全方位舒適護(hù)理模式，有助于改善患者的消極情感狀況，且能降低不良事件發(fā)生率，值得在臨床上做進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]舒適護(hù)理；老年人；髖關(guān)節(jié)骨折；不良情緒；并發(fā)癥

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折類型，伴隨著老年人體內(nèi)鈣質(zhì)水平流失力度的加大，使得該病成為老年群體棘手的醫(yī)療難題[1]。由于髖關(guān)節(jié)承載著人體的重量負(fù)荷，故其一旦受到外界直接或間接暴力的影響，極易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。再加之該部位的血供較少，會(huì)影響骨折斷端的愈合；另外，髖關(guān)節(jié)處的神經(jīng)末梢分布較為豐富，患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的軀體痛感，從而會(huì)明顯降低患者的生存質(zhì)量[2]。因髖關(guān)節(jié)骨折所致的久臥病床，不僅會(huì)影響患者的情感狀況，更是會(huì)阻礙機(jī)體周身血液循環(huán)，導(dǎo)致壓瘡、下肢深靜脈血栓以及墜積性肺炎等不良事件的發(fā)生概率加大[3]。一旦并發(fā)不良事件，不僅會(huì)加增患者的軀體痛楚，更會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，使人體內(nèi)去甲腎上腺素分泌量增多，引起血壓驟升、心率加快，使患者出現(xiàn)極為不適的癥狀體驗(yàn)[4]。由于骨折患者的康復(fù)過程所需時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)性的生理痛楚，會(huì)誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的生理及心理應(yīng)激，從而使患者的情緒惡化，導(dǎo)致焦慮癥及抑郁癥的發(fā)生。既往對(duì)于這類特殊群體的照護(hù)策略，更多的是側(cè)重于軀體疾病的對(duì)癥干預(yù)，而忽視了患者心理及精神層面的舒適訴求，大大降低了患者對(duì)本院護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)[5]?，F(xiàn)代新型的醫(yī)療思維已將患者視為一個(gè)統(tǒng)一體，不僅需關(guān)注患者生理狀況的舒適感，更是需盡可能幫助患者獲得心理及社會(huì)功能的滿意度[6]。鑒于此，有學(xué)者提出了全方位的舒適照護(hù)策略，要求護(hù)理人員以共情理念為切入點(diǎn)，考慮到患者心理進(jìn)程的動(dòng)態(tài)變化，并預(yù)見性發(fā)現(xiàn)與患者并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，予以針對(duì)性的干預(yù)，力求為患者提供最大限度的舒適化護(hù)理服務(wù)[7]。這類新型的護(hù)理措施對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，故在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院尚未得以普及，但已有多家醫(yī)院的管理層開始嘗試將這項(xiàng)護(hù)理舉措融入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程中來，且取得了一定的臨床成效[8]。筆者所在科室響應(yīng)醫(yī)院倡導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，本研究以科學(xué)的證據(jù)剖析了“生物—心理—社會(huì)功能”模式所產(chǎn)生的臨床效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年8月—2015年7月收治的84例髖關(guān)節(jié)骨折患者，其中男52例，女32例，年齡41～73(54.9±5.7)歲。所有來院患者均經(jīng)X射線檢查，再聯(lián)合其癥狀體征，確診為髖關(guān)節(jié)骨折，診斷依據(jù)人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入患者無心肝腎等重要軀體臟器疾患，無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆，無言語溝通障礙，無自身免疫性疾病，且對(duì)本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組各42例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及治療措施方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組本組患者開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施：①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多吃水果、新鮮蔬菜，保持大便通暢。②保護(hù)皮膚避免受壓，對(duì)于年老、體弱、消瘦的患者可予以臥氣墊床，也可用厚床褥、海綿墊等，在皮膚受壓處可用康惠爾減壓貼、康惠爾透明貼等，以保護(hù)皮膚避免受壓。③開展適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。④避免不良刺激以保持皮膚的清潔，每日最好清潔1～2次，勤更換衣褲、被褥避免潮濕刺激。保持床單元的整潔、干燥。⑤避免推、拖、拉的動(dòng)作。骨牽引的患者在足跟墊以足圈，能有效地保護(hù)該區(qū)免受摩擦力。

表1　2組基線資料比較

1.2.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展基于“生物-心理-社會(huì)功能”全方位的舒適護(hù)理模式：①文字?jǐn)⑹?。為患者營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，讓患者就自己生活的病床周邊環(huán)境進(jìn)行文字描述，給患者文字?jǐn)⑹碌臅r(shí)間為30 min。文字?jǐn)⑹碌膬?nèi)容包括個(gè)人的生理感知狀況(包括軀體疼痛情況、軀體不適情況)以及對(duì)周邊事物的描述(如白色的床單、柔軟的床墊、和煦的陽光、窗外的樹葉等)。每位患者手里拿到10張空白的卡片，要求患者分別記錄5項(xiàng)環(huán)境事物以及5項(xiàng)軀體感知狀況，在每一張卡片上僅記錄一項(xiàng)事件。待時(shí)間結(jié)束后，讓患者將所填的10項(xiàng)事件進(jìn)行整理，給予的思考時(shí)間為5 min，待其思考后讓其用一段話描述10張卡片中的具體事宜，使患者參與到文字創(chuàng)造及思考的進(jìn)程中來。期間要提示患者不要緊張，不論語言邏輯是否正確均無妨，重在對(duì)語言的描述以及整合。②心理情感安撫。護(hù)士為患者安置平臥位，告知其要進(jìn)行手部撫觸按摩，囑其不要緊張。護(hù)士用手輕柔地握住患者的雙手，以恰當(dāng)?shù)牧Χ容p柔地按摩指關(guān)節(jié)，每個(gè)指關(guān)節(jié)按壓時(shí)間控制在1 min，邊按揉邊以和藹的口氣對(duì)患者催眠。在吸氣的時(shí)候，將左手放在自己的腹部，右手放于胸部，待感受到腹部上抬至最高點(diǎn)后，屏氣3 s，再緩慢呼氣，直至胸部上抬至最高點(diǎn)后，再交替為吸氣。其中吸氣與呼氣時(shí)間比控制在1∶(2～3)，呼吸頻率為3～5次/min，每次進(jìn)行腹式呼吸的時(shí)間控制在10 min。整個(gè)心理情感安撫法的訓(xùn)練時(shí)間控制在35 min，1次/d。③認(rèn)知干預(yù)。護(hù)士指導(dǎo)患者及其直系家屬結(jié)成一組“宣教對(duì)子”，并以“一對(duì)一”的宣教方式向其展現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制、治療手段、功能康復(fù)以及注意事宜。借助多媒體設(shè)備，將上述宣教內(nèi)容制作成PPT或者FLASH視頻，在固定的宣教地點(diǎn)為其講解，授課時(shí)間控制在30 min，護(hù)士在講課的過程中，注重與患者及家屬的眼神交流，要求患者及家屬拿出紙筆對(duì)本堂課的重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行記錄。在宣教結(jié)束后，給患者及家屬各10 min的時(shí)間要求其寫下本堂課的授課要點(diǎn)，并要求患者與家屬相互向?qū)Ψ街v述自己所習(xí)得的知識(shí)點(diǎn)。而護(hù)士則在一旁耐心傾聽，用筆記錄下患者及家屬各自所存在的認(rèn)知缺陷，并重新整理語言，以通俗易懂的方式告知其具體的醫(yī)學(xué)知識(shí)。待宣教后次日，護(hù)士再次邀請(qǐng)患者及家屬以復(fù)述的形式，回憶昨日所掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，要求患者與家屬相互向?qū)Ψ浇榻B自己所掌握的相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，每人預(yù)留的時(shí)間為10 min，期間由護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)籌把關(guān)，并對(duì)其遺漏以及理解有誤的知識(shí)點(diǎn)予以糾正。

1.3觀察項(xiàng)目①2組均于干預(yù)前及干預(yù)后第7天末接收漢密爾頓焦慮自評(píng)量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(HAMD)測(cè)評(píng)。均采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，得分越高表明其相應(yīng)的焦慮及抑郁程度越明顯。其中HAMA總分超過14分，則表明患者處于焦慮狀態(tài)；HAMD總分超過17分，則表明患者處于抑郁狀態(tài)。②2組均于干預(yù)前及干預(yù)后第7天末接收綜合生活質(zhì)量量表(GQOLI-74)測(cè)評(píng)，該量表共囊括4個(gè)維度，分別為物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會(huì)功能，每個(gè)維度的總分均為100分，得分越高，表明其生活質(zhì)量越佳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將收集到的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0軟件中進(jìn)行處理。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取2檢驗(yàn)。P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分比較2組干預(yù)前的HAMA和HAMD評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，2組HAMA和HAMD評(píng)分均顯著下降，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分比較,分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較2組干預(yù)前的生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，研究組物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均顯著改善，且顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s,分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，對(duì)照組為23.8%(10/42)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=13.584,P<0.05)。見表4。

表4　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例

3討論

伴隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，以骨質(zhì)疏松所致的骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年攀升的態(tài)勢(shì)，其中髖關(guān)節(jié)骨折占據(jù)了來院就診人次數(shù)的59%，該數(shù)據(jù)引起醫(yī)務(wù)人員的極大重視與關(guān)注[9]。髖關(guān)節(jié)的解剖部位較為特殊，是人體的功能性活動(dòng)關(guān)節(jié)，承載著人體上半身的負(fù)重，故而，一旦出現(xiàn)骨折，勢(shì)必會(huì)影響患者正常的行走能力，嚴(yán)重削弱其生活品質(zhì)[10]。伴隨著近年來人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)的提高，已不再局限于滿足軀體的對(duì)癥干預(yù)，更多地是想獲取生理以及心理層面的舒適度，即全方位地達(dá)到“生物-心理-社會(huì)功能”滿足的狀態(tài)，這已成為衡量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo)[11]。因?yàn)樾睦砼c生理狀況并不是兩種互不相干的體系，而是相互影響的關(guān)系。當(dāng)機(jī)體處于明顯的焦慮、抑郁、緊張等消極情緒時(shí)，患者的交感神經(jīng)張力明顯增加，將導(dǎo)致機(jī)體血壓驟升、心率加快，即心理因素對(duì)生理狀況造成了一定程度的負(fù)性影響[12]。鑒于此，深入剖析髖關(guān)節(jié)骨折患者的心理特征，以共情理念為導(dǎo)向，站在患者的立場(chǎng)上為其考量，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)影響患者情感狀況的相關(guān)事件，并予以針對(duì)性干預(yù)，以達(dá)到最優(yōu)化的身心照護(hù)目的，成為各大醫(yī)院為之努力的方向。在當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療界倡導(dǎo)“生物-心理-社會(huì)功能”全方位照護(hù)的背景下，已有多家單位引入該實(shí)踐方案，并取得了可觀的臨床成效。筆者為進(jìn)一步完善骨科患者的護(hù)理服務(wù)，擬在傳統(tǒng)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上引入全方位護(hù)理策略，積累了一定的數(shù)據(jù)資料。

本研究結(jié)果顯示，2組在干預(yù)前HAMA和HAMD評(píng)分均高于各量表常模值，表明髖關(guān)節(jié)骨折患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，需引起醫(yī)務(wù)人員及患者家屬的關(guān)注；另外，2組患者在干預(yù)前的情緒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明2組患者在精神心理狀況方面具有可比性，這為后續(xù)研究結(jié)論的可及性奠定了前提條件。伴隨著2組患者接受不同的干預(yù)措施后，結(jié)果顯示研究組患者的HAMA和HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明“生物-心理-社會(huì)功能”全方位照護(hù)策略能有效減緩患者的負(fù)性情緒。究其原因，主要在于對(duì)研究組患者應(yīng)用了文字?jǐn)⑹炉煼ā⑿睦砬楦邪矒岱ㄒ约罢J(rèn)知干預(yù)，這3種干預(yù)措施中都融合心理安撫以及社會(huì)功能完善的護(hù)理元素。首先，借助文字?jǐn)⑹炉煼?，能凝聚患者的精神專注度，讓患者將思維固定于某一件事物上，并借助語言表述的形式讓外界事物的形態(tài)在人腦中有一個(gè)直觀的反饋，經(jīng)過語言中樞加工處理后，再形成語言文字予以表達(dá)[13]。在這個(gè)過程中，患者的思維是處于動(dòng)態(tài)及活躍的狀態(tài)，能轉(zhuǎn)移其對(duì)骨折事件的專注度，從而減輕因骨折所帶來的精神負(fù)擔(dān)以及軀體疼痛等生理不適。另外，該項(xiàng)舉措實(shí)則也是為患者創(chuàng)造了一個(gè)人際交流的平臺(tái)，借助患者自己語言的組織以及與護(hù)士之間的溝通，有助于促進(jìn)患者社會(huì)功能的回歸，利于其社會(huì)角色與患者角色之間的順利銜接與轉(zhuǎn)換[14]。事實(shí)上，良好的交際，能使患者感受到自己在生活中的主導(dǎo)性，利于其自信心的構(gòu)建，進(jìn)而能達(dá)到馬斯洛需要理念中的自我歸屬訴求，能減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情感[15]。其次，心理情感安撫手段是融合了心理學(xué)及醫(yī)學(xué)學(xué)科理論的干預(yù)策略，這一套護(hù)理措施中囊括了催眠術(shù)、冥想訓(xùn)練以及腹式呼吸。其中，通過催眠療法能幫助患者釋放內(nèi)心壓力負(fù)荷，利于其心境的沉淀，可有效減少其對(duì)自身病情的憂思、焦慮，利于后續(xù)護(hù)理措施的落實(shí)。通過冥想訓(xùn)練，能讓患者感受到世界中美好的事物，激發(fā)其求生欲望，利于其后續(xù)治療依從性的提高，且能提高心理閾值，利于改善消極情感狀況。腹式呼吸能保證患者獲取充足的血氧供給，從而避免機(jī)體因焦慮、緊張等消極情緒誘發(fā)淺快呼吸，導(dǎo)致氧含量攝入不足，以及發(fā)生二氧化碳潴留；另外，充足的氧氣供給，具有鎮(zhèn)靜的療效，能減緩患者緊張、焦慮情緒。在這個(gè)過程中，護(hù)理前準(zhǔn)備中涉及指端撫觸，能使患者產(chǎn)生內(nèi)心安全感，并保證機(jī)體心境處于放松狀態(tài)，利于提高護(hù)患之間和諧的關(guān)系，進(jìn)而為護(hù)患之間的肢體對(duì)話奠定更深層次的基礎(chǔ)。據(jù)文獻(xiàn)指出，力度適中的撫觸按摩能使機(jī)體產(chǎn)生一定量的多巴胺，該物質(zhì)能興奮神經(jīng)元突觸，從而使機(jī)體產(chǎn)生愉悅感。認(rèn)知干預(yù)是幫助患者構(gòu)建系統(tǒng)及全面醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是幫助患者強(qiáng)化自我效能的前提[16]。另外，大多數(shù)患者出于醫(yī)患知識(shí)不對(duì)等性，因擔(dān)憂自身病情轉(zhuǎn)歸以及缺乏相應(yīng)的自我照護(hù)技能，難免會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等消極情感，故而，通過科學(xué)、合理的宣教策略，能幫助患者掌握一定的照護(hù)技能，這對(duì)其病情康復(fù)有著正性促進(jìn)效能[17]。與此同時(shí)，通過將患者與其家屬結(jié)成對(duì)子的形式展開干預(yù)，能有效提高患者學(xué)習(xí)積極性，并能借助家屬力量對(duì)患者的日常行為起著督導(dǎo)作用，可幫助家屬學(xué)習(xí)及掌握相關(guān)的理論知識(shí)及操作技能，提高家屬對(duì)患者的照護(hù)信心，亦能實(shí)現(xiàn)患者從院內(nèi)至院外護(hù)理的延伸性過渡。伴隨著研究組患者負(fù)性情緒的改善以及對(duì)相關(guān)知識(shí)體系的內(nèi)化，能有效提高患者的生活質(zhì)量。本次調(diào)研結(jié)果亦顯明，研究組患者干預(yù)后的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[18]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，結(jié)果顯示研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這亦再次證實(shí)研究組患者的知識(shí)體系要優(yōu)于對(duì)照組，應(yīng)歸結(jié)于認(rèn)知宣教措施的有效實(shí)施。

綜上所述，基于“生物-心理-社會(huì)功能”全方位的舒適護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折患者，有助于減輕其焦慮、抑郁情緒，且能提高患者的生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生概率，值得在臨床上做進(jìn)一步推進(jìn)及研究。

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[基金項(xiàng)目]無錫市第九人民醫(yī)院院內(nèi)課題(20140707)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.037

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)19-2155-04

[收稿日期]2015-12-05