張　玉，谷云飛

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

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桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸治療慢性功能性便秘療效觀察

張玉1，谷云飛2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

[摘要]目的探討桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸治療慢性功能性便秘的臨床療效。方法將62例慢性功能性便秘患者隨機(jī)分為治療組32例和對照組30例，治療組給予桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸治療，對照組給予乳果糖口服液治療，2組療程均為4周。觀察2組治療前后糞便性狀、排便頻率、每次排便時間、排便困難程度、下墜感及腹脹程度并進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效，隨訪停藥后4周和8周便秘的復(fù)發(fā)率。結(jié)果2組療程結(jié)束后癥狀體征積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各癥狀體征積分均明顯低于對照組(P均<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組停藥后4周和8周復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸能明顯改善慢性功能性便秘患者臨床癥狀及體征，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]桔梗湯；枳術(shù)丸；慢性功能性便秘；乳果糖口服液

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)每周少于3次，糞便干硬和/或排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時以及需手法輔助排便[1]，慢性便秘病程至少6個月。如缺乏器質(zhì)性病變的證據(jù)，無結(jié)構(gòu)、代謝上的異常改變，并除外便秘型腸易激綜合征的慢性便秘稱之為慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)[2]。隨著社會老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變及在精神、心理、社會等多種因素的影響下, 我國功能性便秘患病率逐漸上升，已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，并且多項(xiàng)研究表明功能性便秘與大腸癌的發(fā)病密切相關(guān)，也是某些心腦血管疾病的致死誘因[3-4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘多以服用瀉劑及促動力劑為主，長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴，甚者引起結(jié)腸黑變病。傳統(tǒng)中醫(yī)藥充分發(fā)揮整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，在治療慢性功能性便秘上有著獨(dú)特的優(yōu)勢。2014年9月—2015年12月，筆者跟隨導(dǎo)師谷云飛教授運(yùn)用桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸加減治療慢性功能性便秘患者32例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期在江蘇省中醫(yī)院肛腸科門診就診慢性功能性便秘患者62例，均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在診斷前出現(xiàn)癥狀>6個月，且近3個月癥狀有下列特點(diǎn)：①至少25%排便感到費(fèi)力，至少25%大便為塊狀便或硬便，至少25%排便有肛門、直腸的梗阻感或阻塞感，至少25%便有不盡感，至少25%排便需要手法輔助( 如手指輔助排便、 盆底支持)，排便少于每周3次，以上6項(xiàng)中至少有2項(xiàng)。②若不用瀉藥，基本沒有松軟便。③沒有足夠的證據(jù)診斷為腸易激綜合征。再通過詳細(xì)詢問病史，根據(jù)體格檢查、臨床表現(xiàn)及腸鏡、排便造影等輔助檢查明確診斷?；颊吣挲g18～85歲；病程至少6個月；近2周未用導(dǎo)瀉藥及影響胃腸動力藥物；治療前患者排便頻率評分≥2分或糞便性狀評分≥2 分；患者均知情同意。排除有累及消化道系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病者，如腫瘤、腹部手術(shù)、神經(jīng)肌肉病變、內(nèi)分泌及代謝性疾病、系統(tǒng)性硬化癥等；便秘型腸易激綜合征患者；合并其他疾病如心血管、泌尿、造血、精神病及嚴(yán)重神經(jīng)官能癥或有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；其他明確病因的繼發(fā)性便秘及藥物導(dǎo)致的便秘者；妊娠期、哺乳期者；對本中藥湯劑過敏或半乳糖血癥者；治療不能依從者。將患者隨機(jī)分為2組：治療組32例，男12例，女20例；年齡18～82(45.76±18.32)歲；病程0.5～20(4.71±3.66)年。對照組30例，男10例，女20例；年齡19～79(48.06±16.52)歲；病程0.5～20(5.13±3.82)年。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對2組患者進(jìn)行排便管理的教育，如調(diào)節(jié)飲食，增加蔬菜及粗纖維飲食，多飲水；增加戶外體育活動，保證充足休息及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣等。在此基礎(chǔ)上，治療組給予桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸加減治療，方藥組成:黨參15 g、杏仁10 g、桔梗10 g、紫蘇葉10 g、炒枳實(shí)30 g、生白術(shù)50～90 g、南沙參15 g、北沙參15 g、烏梅20 g、焦山楂15 g、焦六曲15 g、陳皮5 g、甘草3 g。陽虛明顯者加肉蓯蓉15～20 g、牛膝15 g；口渴甚、津液虧虛、燥屎難下者與增液湯合用；燥熱內(nèi)結(jié)者加炒黃芩10 g、全瓜蔞15 g、決明子20 g；腹痛甚者加赤芍10 g、白芍10 g、木香10 g；舌質(zhì)紫暗兼有血瘀者加炒當(dāng)歸10 g、桃仁10 g；腹脹甚者加青皮5 g、厚樸15 g、柴胡10 g。每天1劑，煎取汁250～300 mL，早晚分2次空腹溫服。對照組給予乳果糖口服液(商品名：杜密克，荷蘭Solvay Pharmaceuticals B.V)15 mL/次口服，2次/d。2組便秘嚴(yán)重且出現(xiàn)腹部脹痛時，可短期酌情使用清潔灌腸、開塞露塞肛等，2組療程均為4周，期間停用其他影響胃腸感覺及動力的中、西藥。

1.3觀察指標(biāo)①2組治療前后糞便性狀、排便頻率、每次排便時間、排便困難程度、下墜感及腹脹程度評分。參閱《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[6]及《中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組·便秘癥狀及療效評估》[7]標(biāo)準(zhǔn)評定，見表1。其中糞便性狀判斷依據(jù)Bristol分型:1型為分離的硬團(tuán)；2型為團(tuán)塊狀；3型為干裂的香腸狀；4型為柔軟的香腸狀；5型為軟的團(tuán)塊；6型為泥漿狀；7型為水樣便。②療程結(jié)束后臨床療效。③便秘復(fù)發(fā)率。分別在療程結(jié)束后第4周和第8周通過預(yù)約門診或者電話回訪2組治療有效患者便秘出現(xiàn)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。④安全性及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療前后查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、肝腎功能及心電圖評估治療安全性，統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1　慢性功能性便秘臨床癥狀及體征評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：大便次數(shù)、性狀、排便伴隨癥狀基本消失，癥狀改善百分率≥95%；顯效：癥狀改善百分率≥70%；進(jìn)步：30%≤癥狀改善百分率<70%；差：癥狀改善百分率<30%；惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。癥狀改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，痊愈+顯效+進(jìn)步為有效，差+惡化為無效。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后癥狀評分比較2組治療后癥狀及體征評分較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療后復(fù)發(fā)率比較對2組有效患者進(jìn)行隨訪8周，治療組同期復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療安全性及不良反應(yīng)發(fā)生情況2組治療及隨訪期間血尿便常規(guī)及肝腎功能、心電圖均無明顯異常。對照組中2例用藥后出現(xiàn)腹脹加重，考慮到為乳果糖正常不良反應(yīng)，未予特殊處理，繼續(xù)用藥后自行緩解；治療組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3討論

中醫(yī)對便秘的病因病機(jī)有自己獨(dú)特的見解，關(guān)于便秘的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“大便難”“后不利”“前后不通”“大腸結(jié)”等?！端貑枴?biāo)本病傳論》及《靈樞·病本》明確提出“大小便不利，治其標(biāo)……先小大便不利而后生他病者，治其本也”。由此可知，古人已經(jīng)認(rèn)識到二便不通的危險性，并且常把二便通暢與否作為疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指征。 便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。

表3　2組治療前后癥狀評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組治療后復(fù)發(fā)率比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

通過多年臨床實(shí)踐及參閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合目前人們生活方式，導(dǎo)師谷云飛教授博采眾長，在桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸的基礎(chǔ)上加減化裁，從“腸病肺治”及“健脾理氣通滯”的角度治療慢性功能性便秘。桔梗湯由桔梗、甘草兩味藥組成，最早出自張仲景《傷寒論》311條：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不瘥者，與桔梗湯。”桔梗、甘草相伍宣肺瀉火解毒，通過“肺合大腸”理論，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，加味桔梗湯(桔梗湯加浙貝、紫菀)可調(diào)節(jié)肺、腸組織中神經(jīng)肽的含量，從而改善便秘小鼠腸道傳輸功能[8]。肺主氣，具有宣發(fā)肅降之功，若其氣機(jī)通暢，則有利于大腸傳導(dǎo)，故在“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)下，辨治便秘時適當(dāng)加入宣肺中藥多可獲得滿意療效。

現(xiàn)代臨床治療便秘多用導(dǎo)瀉劑，如大黃、蘆薈、番瀉葉等，患者易產(chǎn)生依賴、耐藥性，服藥后易出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不適癥狀，甚至引起結(jié)直腸黑變病。故而，谷云飛教授采用“塞因塞用”，以補(bǔ)開塞，強(qiáng)調(diào)肺脾腎同治，注重疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)舌脈及臨床伴隨癥狀加減化裁。本研究所用方中黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺；白術(shù)健脾燥濕助運(yùn)、升清降濁，枳實(shí)消脹除滿、行氣消痞，二者合用健脾理氣、調(diào)理腸腑氣機(jī)，其中白術(shù)對腸管活動有雙向調(diào)節(jié)作用，用于便秘時生用效佳[9]，而單味枳實(shí)、白術(shù)及配伍均能改善胃腸功能減弱的狀態(tài)，且配伍后互相增強(qiáng)對方療效，并隨白術(shù)用量的增加而增強(qiáng)[10]，兩者是治療功能性消化不良、促進(jìn)胃腸動力的經(jīng)典藥對；杏仁、桔梗、紫蘇葉宣肺肅肺，開肺氣，通腸腑，且杏仁有潤腸通便之效；南北沙參擅補(bǔ)肺津，助肺主治節(jié)以輸布津液；烏梅酸甘生津，滋陰養(yǎng)血；焦楂曲、陳皮健脾理氣消積，旨在開痞通滯；甘草為“國老”，在此方中主要起到調(diào)和諸藥之效。陽虛明顯者，加肉蓯蓉、牛膝溫腎助陽，潤腸通便；口渴甚，津液虧虛，燥屎難下者，與增液湯合用，增水行舟，養(yǎng)陰潤腸；燥熱內(nèi)結(jié)者，加炒黃芩、全瓜蔞、決明子清熱瀉火，潤腸通便；腹痛甚者，加赤白芍、木香疏肝理氣，緩急止痛；舌質(zhì)紫暗兼有血瘀者，加炒當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，潤腸通便；腹脹甚者，加青皮、厚樸、柴胡疏肝理氣，化滯除滿。全方主以宣肺潤腸、健脾益氣，以補(bǔ)為瀉，無攻伐之意，使便秘者氣旺血盈津生，腸道通利而大便得下。

本研究結(jié)果表明，桔梗湯聯(lián)合枳術(shù)丸治療慢性功能性便秘療效確切，能改善患者的臨床癥狀，在縮短大便時間、改善大便性狀、增加大便頻率、緩解大便時不適癥狀及短期預(yù)防便秘復(fù)發(fā)方面具有一定優(yōu)勢，其總有效率優(yōu)于目前西醫(yī)治療該病的一線用藥乳果糖。但其遠(yuǎn)期療效及安全性有待于進(jìn)行大樣本、雙盲、多組的臨床研究及中藥毒理實(shí)驗(yàn)研究。

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Clinical observation of effect of Platycodon decoction combined Zhizhu pill on chronic functional constipation

ZHANG Yu1,GU Yunfei2

(1. The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210046，Jiangsu, China;2. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical therapeutic effect of Platycodon decoction combined with Zhizhu pill on chronic functional constipation (CFC). Methods 62 cases of CFC were randomly divided into treatment group (32 cases)which were treated with Platycodon decoction combined Zhizhu pill and control group (30 cases) which were applied with lactulose oral solution. The treatment course of each group was 4 weeks. The clinical effect of each group was evaluated by the index of fecal character, defecation frequency, time for defecation, difficult of defecation and bearing down, degree of abdominal distension, the short-term recurrence rate was also included. Results At the end of treatment course, the scores of symptom ans sign in each group were decreased significantly compared with that before treatment (P<0.05), and the decrease in of scores in observation group were more significant than that in control group (P<0.05).The total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group, while the short-term recurrence rates (4 or 8 weeks after treatment) were lower than that of control group (P<0.05). Conclusion Platycodon decoction combined with Zhizhu pill can decrease the short-term recurrence incidence of CFC and take an indispensable role in improving the clinical effect by reducing the symptom scores sharply, which is worth of population application.

Key words:Platycodon decoction; Zhizhu pill; chronic functional constipation; lactulose oral solution

[作者簡介]張玉，女，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)肛腸疾病的診治。 [通信作者]谷云飛，E-mail：Guyunfei127@126.com

[基金項(xiàng)目]江蘇省“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科基金資助項(xiàng)目(JS1301)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.006

[中圖分類號]R256.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)19-2069-03

[收稿日期]2016-01-20