王　征，湯　輝，曹　濤，賀明軼，秦　儉，孫長怡

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

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降鈣素原和乳酸對急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的評估價(jià)值

王征，湯輝，曹濤，賀明軼，秦儉，孫長怡

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

[摘要]目的研究血漿降鈣素原(PCT)和動(dòng)脈血乳酸水平對急診老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后和病情的評估意義。方法選擇老年膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者137例，入院后給予PCT和動(dòng)脈血乳酸等檢查，并進(jìn)行APACHE Ⅱ評分。隨訪28 d，根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組36例和存活組101例，比較死亡組和存活組動(dòng)脈血乳酸、血漿PCT和APACHE Ⅱ評分的差別；比較膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥患者血漿PCT、動(dòng)脈血乳酸和APACHE Ⅱ評分的差別；用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和動(dòng)脈血乳酸預(yù)測老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者死亡的價(jià)值。結(jié)果死亡組PCT、乳酸水平和APACHE Ⅱ評分高于存活組(P均<0.05)；膿毒性休克組PCT、乳酸水平和APACHE Ⅱ評分高于嚴(yán)重膿毒癥組(P均<0.05)；PCT預(yù)測死亡ROC曲線下面積為0.812，動(dòng)脈血乳酸曲線下面積為0.798，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CT和動(dòng)脈血乳酸對急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預(yù)后具有重要的評估價(jià)值，高水平的 PCT和乳酸提示預(yù)后差。

[關(guān)鍵詞]降鈣素原；乳酸；嚴(yán)重膿毒癥；膿毒性休克；老年人

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，急診老年患者不斷增多，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是急診老年患者的常見疾病，同時(shí)由于老年人臟器衰老，機(jī)體功能下降，感染嚴(yán)重且不易控制，治療難度大，預(yù)后差，病死率高[1]。因此對老年患者快速準(zhǔn)確的病情評估非常重要，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案[2]，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)和特異性的治療，降低老年膿毒癥患者的病死率，但目前還沒有一個(gè)單一的生物標(biāo)記物能能夠準(zhǔn)確評估老年嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后。本研究探討了PCT和動(dòng)脈血乳酸對急診老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者病情和預(yù)后的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2015年1—12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室住院的老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者137例，男76例，女61例；年齡60～87(73.9±11.8)歲；其中包含社區(qū)獲得性肺炎61例，AECOPD 42例，肺纖維化合并感染8例，泌尿系感染16例，其他感染性疾病10例；嚴(yán)重膿毒癥81例，膿毒癥休克56例。所有入選者均符合2012年國際膿毒癥會(huì)議定義的標(biāo)準(zhǔn)[3]，嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性肺損傷[肺炎不是感染源：氧合指數(shù)<250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺炎是感染源：氧合指數(shù)<200 mmHg]；②急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)至少2 h]；③凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)；④血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)小于100×109L-1)；⑤高乳酸血癥(>3 mmol/L)；⑥高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L)；⑦肌酐增加≥0.5 mg/dL。膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)為給予充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)低血壓狀態(tài)(平均動(dòng)脈壓<70 mmHg,收縮壓<90 mmHg,或成人收縮壓較前下降>40 mmHg)。排除急性冠脈綜合征、急性腦血管病者，既往有嚴(yán)重心臟病、慢性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤晚期和放棄治療者。

1.2研究方法入選的所有病例的治療均嚴(yán)格遵循2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療國際指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，家屬或患者簽署知情同意書。患者于入院后立刻給予血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血乳酸等相關(guān)檢查并記錄結(jié)果，采用半定量免疫色譜法檢測血漿PCT，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行APACHEⅡ評分。隨訪28 d，根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組和存活組。其中存活組101例，男55例，女46例；年齡(73.7±12.9)歲。死亡組36例，男21例，女15例；年齡(74.5±13.8)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.3觀察項(xiàng)目觀察死亡組和存活組患者之間和嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克組之間動(dòng)脈血乳酸、血漿PCT和APACHE Ⅱ評分的差異。用ROC曲線下面積(AUC)分析血漿PCT和動(dòng)脈血乳酸預(yù)測老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的臨床價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,2組均數(shù)的比較采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS軟件繪制ROC曲線，計(jì)算血漿PCT、動(dòng)脈血乳酸對死亡預(yù)測的曲線下面積，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1存活組和死亡組動(dòng)脈血乳酸、血漿PCT含量和APACHE Ⅱ評分比較死亡組動(dòng)脈血乳酸、血漿PCT含量和APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活組(P均<0.05)。見表1。

2.2膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥組PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評分比較膿毒性休克組PCT、乳酸水平和APACHEⅡ評分均高于嚴(yán)重膿毒癥組(P<0.05)。見表2。

2.3血漿PCT和動(dòng)脈血乳酸評估患者28d病死率ROC曲線下面積比較ROC曲線分析結(jié)果示血漿PCT對死亡預(yù)測的ROC曲線下面積為0.812，敏感性為76.8%，特異性為68.2%；乳酸ROC曲線下面積為0.798，敏感性為71.6%，特異性為65.3%。兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿PCT和動(dòng)脈血乳酸對患者預(yù)后評估均有較好的敏感性和特異性，見圖1。

表1　死亡組與存活組血漿PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評分

表2　嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克組血漿PCT、乳酸和

圖1　PCT和乳酸評估患者28 d病死率ROC曲線下面積比較

3討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可迅速發(fā)展為膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥而導(dǎo)致患者死亡。目前我國人口不斷老化，各種惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，機(jī)體免疫力降低，從而膿毒癥發(fā)病率不斷增加，文獻(xiàn)報(bào)道每年全世界新增加數(shù)百萬膿毒癥患者，這些患者花費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，同時(shí)這些膿毒癥患者的病死率可以>25%[4]。因此，快速準(zhǔn)確評估膿毒癥患者病情非常重要。目前臨床醫(yī)生評估膿毒癥患者預(yù)后和病情的指標(biāo)有腫瘤壞死因子、急診膿毒癥病死率評分、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)計(jì)數(shù)等[5]。但膿毒癥是復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，需要有更多的臨床指標(biāo)來評估膿毒癥患者病情和預(yù)后，單一的臨床指標(biāo)很難正確評估患者病情。動(dòng)脈血乳酸和血漿降鈣素原近年來在評價(jià)膿毒癥患者病情和預(yù)后方面不斷受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。PCT是降鈣素的前體多肽，是一種非固醇類抗炎物質(zhì)，它是沒有激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，組成部分包括N端殘基片段、降鈣素和降鈣蛋白，其半衰期為25～30 h，體外不易被分解。健康機(jī)體血漿PCT含量極低，幾乎檢測不到，但當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，甲狀腺產(chǎn)生PCT迅速增加，肺、腸道組織內(nèi)分泌細(xì)胞、肝臟單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞也大量分泌PCT，因此機(jī)體內(nèi)血漿PCT水平明顯上升。血漿PCT的穩(wěn)定性良好，它對細(xì)胞因子有顯著調(diào)控作用，因?yàn)轶w內(nèi)激素含量和機(jī)體免疫狀態(tài)對血漿PCT含量幾乎沒有影響，所以即使患者處于非常嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)和大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染、寄生蟲感染時(shí)，血漿PCT含量也明顯升高，但當(dāng)機(jī)體被病毒感染時(shí)，血漿PCT含量升高不明顯，因此，血漿PCT被臨床醫(yī)生當(dāng)作細(xì)菌感染的重要早期炎癥標(biāo)志物[6]。臨床醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)機(jī)體發(fā)熱懷疑感染時(shí)，如果血漿PCT升高則為細(xì)菌感染，PCT含量不變或輕度升高則為病毒感染，因此血漿PCT在微生物感染性疾病的鑒別診斷、預(yù)后分析、療效觀察等方面有重要臨床價(jià)值[7]。

本研究結(jié)果顯示，老年膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥患者的血漿PCT水平明顯高于機(jī)體的正常水平，考慮血漿PCT和細(xì)菌感染有明確相關(guān)性，PCT含量升高提示細(xì)菌感染，它對診斷細(xì)菌感染有重要臨床意義，與國內(nèi)外一些臨床研究結(jié)果相近[8-9]。本研究結(jié)果顯示存活組PCT含量小于死亡組，膿毒性休克組血漿PCT含量大于嚴(yán)重膿毒癥組， ROC曲線示PCT對死亡預(yù)測的曲線下面積為0.812，可以得出PCT與膿毒癥的病情和預(yù)后相關(guān)。PCT含量升高提示病情重、預(yù)后差，但也有研究認(rèn)為根據(jù)早期PCT含量對預(yù)后評估的可靠性尚不十分準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)評估PCT含量更有意義，患者血漿PCT水平較入院72 h內(nèi)明顯下降的患者預(yù)后良好，下降越大的患者生存率越高，反之，血漿PCT含量無明顯下降者或升高的患者病死率明顯增加，但是由于經(jīng)濟(jì)原因和醫(yī)療費(fèi)用的限制，頻繁檢測血漿PCT含量受到一定的制約。

機(jī)體內(nèi)糖的代謝途徑主要有葡萄糖的無氧代謝和有氧代謝、磷酸戊糖途徑等，乳酸是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物, 當(dāng)老年患者發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，膿毒癥逐步進(jìn)展出現(xiàn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)全身或局部組織器官灌注不良，組織供氧嚴(yán)重不足，不能滿足機(jī)體組織代謝對氧的需求,導(dǎo)致動(dòng)脈血乳酸升高，隨著組織灌注的不斷下降，機(jī)體細(xì)胞缺氧嚴(yán)重，各種炎癥因子的作用不斷受損，同時(shí)肝臟細(xì)胞的功能也嚴(yán)重受損，對乳酸等代謝產(chǎn)物清除能力不斷下降，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸等代謝廢物堆積，機(jī)體動(dòng)脈血乳酸含量顯著升高，組織灌注下降和排泄能力降低使機(jī)體處于惡性循環(huán)狀態(tài)，組織受損不斷加重，病情迅速惡化。本研究結(jié)果顯示存活組的動(dòng)脈血乳酸含量小于死亡組，膿毒癥休克組動(dòng)脈血乳酸含量大于嚴(yán)重膿毒癥組，動(dòng)脈血乳酸對老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者28 d死亡預(yù)測ROC曲線下面積為0.798，對預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值。國內(nèi)一些研究結(jié)果表明入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸對老年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的病情和預(yù)后有重要的評估作用[10-11]。但也有一些研究認(rèn)為入院早期動(dòng)脈血乳酸含量檢查不能準(zhǔn)確評估膿毒癥患者的病情和預(yù)后，多次檢查動(dòng)脈血乳酸含量意義更明顯，特別是入院后6 h或12 h動(dòng)脈血乳酸清除率更能夠反應(yīng)膿毒癥患者的病情和預(yù)后[12-13]。

動(dòng)脈血乳酸和血漿PCT含量是評估膿毒癥患者預(yù)后和病情的重要指標(biāo)，在感染性疾病中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，由于膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合C反應(yīng)蛋白、WBC及 APACHE Ⅱ評分等多個(gè)臨床觀測指標(biāo)進(jìn)行綜合病情評估，動(dòng)態(tài)觀察C反應(yīng)蛋白、WBC、PCT及動(dòng)脈血乳酸等指標(biāo)的變化，根據(jù)變化及時(shí)調(diào)整治療方案，以改善老年患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王長遠(yuǎn),曹濤,朱丹丹,等. REMS評分對急診老年嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評估價(jià)值[J]. 臨床誤診誤治,2014,27(1):4-6

[2]李志華,劉宣,葛勤敏,等. suPAR及PCT對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評判價(jià)值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(6)：629-633

[3]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med，2013，39(2)：165-228

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J]. 中華內(nèi)科雜志,2015,54(6):557-581

[5]戴曉勇,華瑋,葉宥文,等. 急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評分對膿毒癥患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值[J]. 疑難病雜志,2015,14(11):1141-1143

[6]尹承芬,李彤,高心晶,等. 降鈣素原對成人膿毒癥診斷準(zhǔn)確性的Meta分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(9):743-749

[7]樊楚明,楊欣悅,任靖宇,等. 老年膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分與降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性[J]. 中國老年學(xué)雜志,2016,36(2):426-427

[8]Minoo A,Zahra B,Fakhri N,et al. Procalcitonin:A reliable marker for the diagnosis of neonatal sepsis[J]. Iran J Basic Med Sci,2012,15(2):777-782

[9]張?zhí)烨?沈淑男,胡哲清. 降鈣素原對膿毒癥鑒別診斷及預(yù)后監(jiān)測的方法評價(jià)[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2015,29(1):87-89

[10] 王長遠(yuǎn),曹濤,孫長怡,等. 降鈣素原評估老年膿毒性休克患者預(yù)后的價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016,30(1):46-48

[11] 連曉芳,吳志紅,閻書彩,等. 膿毒癥休克患者血乳酸和中心靜脈血氧飽和度的變化及意義[J]. 臨床誤診誤治,2015,28(1):106-107

[12] 田慧艷,于斌,胡振杰,等. 早期乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評價(jià)[J]. 河北醫(yī)藥,2015,37(10):1449-1453

[13] 馬國營,李敬,王維展. 乳酸清除率在膿毒性休克中的臨床價(jià)值研究進(jìn)展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2015,22(5):554-556

Assess value of procalcitonin and lactic acid for the prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock

WANG Zheng, TANG Hui, CAO Tao, HE Mingyi, QIN Jian, SUN Changyi

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Abstract:Objective It is to study the assess significance of plasma procalcitonin (PCT)and artery lactic acid for the prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock. Methods 137 elderly patients with sepsis and sepsis shock were selected and given PCT and artery lactic acid examination after hospitalization, and they were evaluated by APACHE Ⅱ scores. After 28 days' following up, the patients were divided into death group (n=36) and survival group (n=101) according to their prognosis. The differences in artery lactic acid, plasma PCT and APACHE Ⅱ scores between death group and survival group and between sepsis shock group and severe sepsis group were compared. The value of PCT and artery lactic acid for predicting death in elderly patients with sepsis and sepsis shock were analyzed by ROC cure area (AUC). Results The levels of PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in death group were significantly higher than that in survival group (P<0.05), the indexes above in sepsis shock group were significantly higher than that in severe sepsis group (P<0.05). The AUC area was 0.812 in the prediction for death by PCT, that of artery lactic acid was 0.798, there was no significant difference between the two area(P>0.05). Conclusion PCT and artery lactic acid have important significance for the diagnosis of disease and prognosis in elderly patients with severe sepsis and sepsis shock, high levels of PCT and lactic acid indicated a bad prognosis.

Key words:procalcitonin; lactic acid; severe sepsis;sepsis shock; elderly patient

[作者簡介]王征，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)，主要從事急危重癥救治工作。

[基金項(xiàng)目]衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002011)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.002

[中圖分類號]R631.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)19-2057-03

[收稿日期]2015-12-20