王玉華，許興軍，閆志軍，劉 亮

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小硬膜窗血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果比較

王玉華，許興軍，閆志軍，劉 亮

251800山東省濱州市陽信縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(王玉華，許興軍，閆志軍)；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科(劉亮)

【摘要】目的比較小硬膜窗血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果。方法選取2013年5月—2015年6月于陽信縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者127例，按照治療方法分為對照組67例與觀察組60例。對照組患者予以去骨瓣減壓術(shù)，觀察組患者予以小硬膜窗血腫清除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間，24 h紅細(xì)胞懸液輸注量，遲發(fā)性血腫、腦梗死、癲癇、術(shù)中腦膨出發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，術(shù)前及術(shù)后24、72 h顱內(nèi)壓，患者預(yù)后。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者24 h紅細(xì)胞懸液輸注量少于對照組(P<0.05)。觀察組患者遲發(fā)性血腫、癲癇發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者腦梗死、術(shù)中腦膨出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、72 h觀察組患者顱內(nèi)壓低于對照組(P<0.05)。觀察組患者預(yù)后優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論與去骨瓣減壓術(shù)比較，小硬膜窗血腫清除術(shù)可更有效地降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，減少遲發(fā)性血腫及癲癇的發(fā)生，更好地改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；外科手術(shù)；治療結(jié)果

王玉華，許興軍，閆志軍，等.小硬膜窗血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：63-66.[www.syxnf.net]

WANG Y H，XU X J，YAN Z J，et al.Comparative study for application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：63-66.

近年來，隨著我國經(jīng)濟、交通運輸業(yè)、建筑行業(yè)的飛速發(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢。重型顱腦損傷約占全部顱腦損傷患者的20%，其病死率達(dá)30%以上，存活患者常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者的死亡原因包括嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等，故迅速、有效地解除患者的顱內(nèi)高壓是治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵。臨床常采用脫水劑等藥物對重型顱腦損傷患者進(jìn)行保守治療，但治療效果欠佳；而予以外科手術(shù)治療可有效清除血腫、降低顱內(nèi)高壓[3-4]。傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床效果較好，可挽救患者生命，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，圍術(shù)期風(fēng)險較大。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及其在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，“微創(chuàng)”理念已逐漸深入人心。微創(chuàng)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快及接受程度高等優(yōu)點，已普遍應(yīng)用于開顱手術(shù)中[5]。本研究旨在比較小硬膜窗血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的創(chuàng)傷史，傷后24 h內(nèi)入院治療；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分；(3)入院后經(jīng)顱腦CT、MRI檢查明確受傷情況及血腫部位；(4)術(shù)前患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有嚴(yán)重凝血功能障礙及長期應(yīng)用抗凝藥物患者；(2)術(shù)前生命體征不穩(wěn)定需呼吸機進(jìn)行輔助呼吸治療患者；(3)合并身體其他部位、重要臟器損傷患者；(4)既往有認(rèn)知功能障礙、精神疾病病史、癲癇、肢體功能障礙患者。

1.2一般資料選取2013年5月—2015年6月于陽信縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者127例，按照治療方法分為對照組67例與觀察組60例。對照組中男45例，女22例；年齡21～53歲，平均年齡(34.5±9.4)歲；發(fā)病至入院時間(3.6±0.7)h；GCS評分(6.0±1.1)分；瞳孔變化：單側(cè)41例，雙側(cè)15例，無變化11例。觀察組中男40例，女20例；年齡23～59歲，平均年齡(36.0±10.8)歲；發(fā)病至入院時間(3.4±0.9)h；GCS評分(6.2±1.3)分；瞳孔變化：單側(cè)36例，雙側(cè)15例，無變化9例。兩組患者性別(χ2=1.031)，年齡(t=0.339)，發(fā)病至入院時間(t=0.702)，GCS評分(t=0.516)，瞳孔變化(χ2=0.982)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1對照組對照組患者予以去骨瓣減壓術(shù)：在麻醉狀態(tài)下切開患者頭皮，去除大小為12 cm×15 cm的骨瓣；咬除骨質(zhì)至顳底，咬平蝶骨嵴；懸吊硬膜后切開，清除血腫及腦挫傷灶，必要時可切除額顳極進(jìn)行內(nèi)減壓；術(shù)畢縫合硬膜。

1.3.2觀察組觀察組患者予以小硬膜窗血腫清除術(shù)：沿設(shè)計切口做一小切口，鉆孔后挑開硬膜，釋放硬膜下積血，待顱內(nèi)壓下降后開骨瓣；不懸吊硬膜，于顳部切開硬膜，硬膜切口<4 cm，清除硬膜下積血及腦挫傷灶，后縫合硬膜，使硬膜切口<2 cm；懸吊硬膜，剪開額部硬膜，處理側(cè)裂創(chuàng)面；根據(jù)顱內(nèi)壓情況縫合硬膜，必要時行減張縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間，24 h紅細(xì)胞懸液輸注量，遲發(fā)性血腫、腦梗死、癲癇、術(shù)中腦膨出發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d GCS評分，術(shù)前及術(shù)后24、72 h顱內(nèi)壓，患者預(yù)后。(1)GCS評分：通過語言、睜眼、運動3個方面評估患者意識障礙程度，GCS評分>14分為正常，<7分為昏迷，且昏迷程度越重分?jǐn)?shù)越低，GCS評分為3分時提示患者腦死亡或預(yù)后極差。(2)患者預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評估，5級：恢復(fù)良好，有輕度缺陷，可正常生活；4級：輕度殘疾，可獨立生活，能在保護(hù)下進(jìn)行工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期眼睛能睜開)；1級：死亡。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間、24h紅細(xì)胞懸液輸注量兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者24h紅細(xì)胞懸液輸注量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2遲發(fā)性血腫、腦梗死、癲癇、術(shù)中腦膨出觀察組患者遲發(fā)性血腫、癲癇發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者腦梗死、術(shù)中腦膨出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

Table1Comparisonofdurationofoperationand24-hourinfusionvolumeofredcellsuspensionbetweenthetwogroups

組別例數(shù)手術(shù)時間(h)24h紅細(xì)胞懸液輸注量(U)對照組672.4±0.42.7±1.1觀察組602.3±0.51.5±0.9t值1.1147.017P值0.249<0.001

表2兩組患者遲發(fā)性血腫、腦梗死、癲癇、術(shù)中腦膨出發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele between the two groups

組別例數(shù)遲發(fā)血腫腦梗死癲癇術(shù)中腦膨出對照組6713(19.4)7(10.4)14(20.9)5(7.5)觀察組603(5.0)4(6.7)3(5.0)1(1.7)χ2值7.2120.5726.8982.362P值0.0070.4490.0090.124

2.3GCS評分術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table3ComparisonofGCSscorebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter1day，3days，5days，7daysofoperation

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d對照組676.0±1.16.8±1.08.0±1.48.9±1.111.1±1.3觀察組606.2±1.36.7±1.28.3±1.49.2±1.211.5±1.5t值0.9300.5121.2061.4701.610P值0.3280.7690.2060.1820.09

2.4顱內(nèi)壓術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、72 h觀察組患者顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table4Comparisonofintracranialpressurebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter24hours，72hoursofoperation

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后72h對照組6737.5±6.024.1±4.617.9±3.5觀察組6037.1±5.421.9±4.215.6±3.3t值0.3932.8033.798P值0.7620.0340.001

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.5預(yù)后觀察組患者預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.617，P<0.05，見表5)。

表5　兩組患者預(yù)后比較(例)

3討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病之一，是由于外界暴力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷，其損傷程度與暴力大小、受傷位置等有關(guān)[6]。開放性腦損傷多由銳器或火器直接造成，伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；閉合性腦損傷為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，頭皮、顱骨完整。腦組織損傷后過多的水分在腦細(xì)胞或細(xì)胞外間隙蓄積可引起腦組織水腫，導(dǎo)致血管源性水腫并細(xì)胞毒性水腫[7]。腦水腫的機械壓迫作用可引起顱內(nèi)壓升高，甚至造成腦組織移位、腦疝等，故治療重型顱腦損傷時應(yīng)以消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓為重點[8]。重型顱腦損傷僅給予脫水劑、利尿劑等保守治療不能有效地降低顱內(nèi)壓，去骨瓣減壓術(shù)為治療重型顱腦損傷的首選方案[9]。

傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)是指在顱骨做一個12 cm×15 cm骨窗進(jìn)而徹底清除血腫塊、嚴(yán)重挫傷的腦組織等占位病灶，具有良好的減壓效果，可迅速解除腦組織受壓(尤其是腦干)，同時解除靜脈血管受壓，有利于保護(hù)腦靜脈血管[10]。有研究表明，腦靜脈血管受壓是引起頑固性顱內(nèi)高壓的原因之一，而去骨瓣減壓術(shù)對腦靜脈血管的減壓作用可能為改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的作用機制之一[11]。但隨著去骨瓣減壓術(shù)的廣泛應(yīng)用，其弊端也逐漸突顯，如骨窗太大易引起腦組織迅速移位，填塞效應(yīng)消失，破損血管出血而形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出；腦干受到二次推擠，加重了顱腦損傷程度，同時還會引起腦穿通畸形、腦萎縮、腦脊液循環(huán)障礙等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥；患者術(shù)后恢復(fù)較慢，靜脈血栓形成、壓瘡、感染的發(fā)生風(fēng)險增高[12]。

近年來，小硬膜窗血腫清除術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用越來越多，其具有小幅度、階梯式減壓的特點，不會使顱內(nèi)壓產(chǎn)生大幅度波動，有助于穩(wěn)定術(shù)中血壓、心率、腦血管順應(yīng)性等，降低急性腦膨出發(fā)生風(fēng)險[13]。小硬膜窗血腫清除術(shù)可有效清除血腫、處理腦挫裂傷灶，術(shù)中無需完全敞開硬腦膜，同時可根據(jù)患者病情調(diào)整硬膜切口，利于進(jìn)行深部止血[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間間無差異；觀察組患者24 h紅細(xì)胞懸液輸注量少于對照組，遲發(fā)性血腫、癲癇發(fā)生率低于對照組；兩組患者腦梗死、術(shù)中腦膨出發(fā)生率間無差異；術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分間無差異；術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓間無差異，術(shù)后24、72 h觀察組患者顱內(nèi)壓低于對照組；觀察組患者預(yù)后優(yōu)于對照組。

綜上所述，與去骨瓣減壓術(shù)相比，小硬膜窗血腫清除術(shù)可更有效地降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，減少其遲發(fā)性血腫及癲癇的發(fā)生，更好地改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項目(2014211C187)

通信作者：劉亮，830000新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：2816751862@qq.com

【中圖分類號】R 651

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.016

Corresponding author：LIU Liang,Department of Neurosurgery，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China；E-mail：2816751862@qq.com

(收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-05-27)

Comparative Study for Application Effect on Severe Craniocerebral Injury Between Little Epidural-window Evacuation of Hematoma and Decompressive Craniectomy

WANGYu-hua，XUXing-jun，YANZhi-jun，LIULiang.

DepartmentofNeurosurgery，thePeople′sHospitalofYangxinCounty，Binzhou251800，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy.MethodsFrom May 2013 to June 2015 in the Department of Neurosurgery，the People′s Hospital of Yangxin County，a total of 127 patients with severe craniocerebral injury were selected，and they were divided into control group(n=67)and observation group(n=60)according to therapeutic methods.Patients of control group received decompressive craniectomy，while patients of observation group received little epidural-window evacuation of hematoma.Duration of operation，24-hour infusion volume of red cell suspension，incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele，GCS score before operation and after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation，intracranial pressure before operation and after 24 hours，72 hours of operation，and prognosis were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of duration of operation was found between the two groups(P>0.05)，while 24-hour infusion volume of red cell suspension of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).The incidence of delayed hematoma and epilepsy of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of cerebral infarction or intraoperative encephalocele was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before operation or after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation(P>0.05).No statistically significant differences of intracranial pressure was found between the two groups before operation(P>0.05)，while intracranial pressure of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 24 hours，72 hours of operation，respectively(P<0.05).The prognosis of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with decompressive craniectomy，little epidural-window evacuation of hematoma can more effectively reduce the intracranial pressure，the incidence of delayed hematoma and epilepsy of patients with severe craniocerebral injury，is helpful to improve the prognosis.

【Key words】Craniocerebral trauma;Surgical procedures,operative;Treatment outcome

·療效比較研究·