林明　朱洪玉　彭曉鵬

【摘要】 目的 探討經(jīng)右側(cè)腋下小切口行直視心內(nèi)手術(shù)的方法及效果。方法 135例患者經(jīng)右外側(cè)第4或第3肋間入胸， 體外循環(huán)下行直視心內(nèi)手術(shù)。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡病例， 1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后出血二次開胸， 低心排綜合征合并滲漏綜合征；切口愈合不良1 例；氣胸1例；經(jīng)治療均痊愈出院。結(jié)論 右腋下小切口直視心內(nèi)手術(shù)可保持胸廓連續(xù)性， 與傳統(tǒng)胸正中切口比較， 具有隱蔽、美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點， 可減輕患者心理負(fù)擔(dān)， 提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 右腋下小切口；直視心內(nèi)手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.033

隨著心臟外科技術(shù)的提高， 及麻醉、體外循環(huán)的技術(shù)進步， 直視心內(nèi)手術(shù)安全性不斷提高。國內(nèi)外越來越多學(xué)者采用各種微創(chuàng)傷切口行直視心內(nèi)手術(shù)， 包括胸部小切口直視心內(nèi)手術(shù)、完全電視胸腔鏡下手術(shù)、機器人輔助胸腔鏡技術(shù)等。其中胸部小切口心內(nèi)手術(shù)包括右腋下、右前外側(cè)胸、胸骨右側(cè)旁及胸骨下段小切口心內(nèi)手術(shù)， 以右腋下小切口最為隱蔽及美觀[1， 2]， 本院心血管外科經(jīng)右腋下小切口行直視心內(nèi)手術(shù)135例， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年11月～2015年11月收治的135例經(jīng)右腋下小切口行直視心內(nèi)手術(shù)， 其中：繼發(fā)孔型房間隔缺損25例， 室間隔缺損96例（干下型室間隔缺損1例， 膜周部型室間隔缺損93例， 嵴內(nèi)型室間隔缺損2例）， 部分型心內(nèi)膜墊缺損5例， 法洛四聯(lián)癥2例， 左房粘液瘤3例， 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全3例， 主動脈瓣二瓣化畸形并關(guān)閉不全1例。其中男61例， 女74例， 年齡8個月～ 35歲， 部分患者有心悸、氣促癥狀就診， 部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)心臟畸形。體查均發(fā)現(xiàn)相關(guān)心臟畸形出現(xiàn)的雜音；胸片提示心影增大， 肺血增多， 心電圖提示大部分左右心房增大， 左心室高電壓， 結(jié)合心臟彩超結(jié)果明確診斷。

1. 2 手術(shù)方法 麻醉：均氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉；患者取左側(cè)臥位， 加墊將右胸抬高20°， 右臂懸吊于頭架上， 取右腋中線與第3肋的交點為上緣， 腋中線與第6肋的交點為下緣， 做一縱行或弧形切口， 經(jīng)第4肋間進入胸腔（主動脈瓣置換術(shù)可經(jīng)第3肋間進入胸腔）， 嬰幼兒切口平均6～8 cm， 成年人約12～15 cm。麻醉呼吸機潮氣量減少， 避免右肺過于膨脹， 同時用濕紗布將右肺向一側(cè)推， 避免影響視野。嬰幼兒胸腺發(fā)達， 分離并去除大部分胸腺， 動作輕柔， 注意避免胸腺出血。右膈神經(jīng)前約2 cm切開心包， 上至主動脈反折處， 下至下腔靜脈心包折返處。將心包切緣與紗布縫在一起， 盡量向后牽拉， 固定充分顯露心包腔。升主動脈插管固定， 上、下腔靜脈插管（主動脈瓣置換插腔房管）， 阻斷主動脈及上下腔靜脈， 建立體外循環(huán)， 常規(guī)停跳心內(nèi)畸形矯正或換瓣及腫物切除（手術(shù)方法與正中切口相同）， 術(shù)畢縫合部分心包， 行心包開窗引流， 留置右側(cè)胸管引流。體外循環(huán)時間18～70 min。全部患者手術(shù)順利。共行修補房間隔缺損25例， 修補室間隔缺損96例， 部分型心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)5例， 二尖瓣機械瓣置換3例， 主動脈瓣機械瓣置換1例， 法洛四聯(lián)癥根治術(shù)2例， 左房粘液瘤切除術(shù)3例。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例， 1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后出血二次開胸， 并出現(xiàn)低心排綜合征合并滲漏綜合征， 經(jīng)治療后恢復(fù)良好； 切口愈合不良1 例；氣胸1例；經(jīng)治療均痊愈出院。術(shù)后隨訪患者癥狀改善， 右腋下切口瘢痕小， 隱蔽美觀， 年輕女性及學(xué)齡兒童無明顯心理負(fù)擔(dān)。復(fù)查心臟彩超示人工瓣膜啟閉正常， 無瓣周瘺、房間隔修補后殘余漏等情況。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的日益進步和人們生活水平的提高， 人們對心臟手術(shù)后生活質(zhì)量、美觀要求也日益增加， 特別是年輕女性對美觀有較高要求。目前， 臨床直視心內(nèi)手術(shù)的常規(guī)方法為胸部正中切口， 需完全劈開胸骨， 其優(yōu)勢是能清晰顯露心臟及大血管， 術(shù)野較好， 能及時處理術(shù)中各種意外情況。缺點是入路創(chuàng)傷大， 破壞了胸骨完整性， 胸廓穩(wěn)定性差， 瘢痕明顯， 影響美觀， 特別是部分未婚女性患者心理負(fù)擔(dān)較大[2， 3]。近年來完全電視胸腔鏡及機器人輔助胸腔鏡技術(shù)在直視心內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用， 改變?nèi)藗儗π呐K手術(shù)需“開胸鋸骨”的第一印象， 為心臟外科史上的一個里程碑， 在國內(nèi)外技術(shù)條件較好的心臟中心逐步開展[4-6]。腔鏡技術(shù)要求較高， 費用高昂， 一旦術(shù)中出現(xiàn)意外， 需轉(zhuǎn)開胸手術(shù)， 患者得不償失， 其全面開展還需一定時期。右腋下小切口為胸部小切口手術(shù)中最為隱蔽美觀的一種手術(shù)方式， 而且具有創(chuàng)傷小， 失血少， 保持胸廓完整， 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點， 為一種成熟、安全可靠的微創(chuàng)技術(shù)， 能被國內(nèi)外廣大心外科醫(yī)生所應(yīng)用。成人體形肥胖或健壯者因胸腔深， 肋骨彈性差操作困難， 右胸外側(cè)切口也存在不足之處， 其切口距心臟較遠(yuǎn)， 且手術(shù)難度較常規(guī)手術(shù)大， 對操作者的技術(shù)要求高， 在病例上可選擇較瘦小患者行右腋下小切口。嬰幼兒及兒童胸腔較小， 右側(cè)開胸能滿足視野顯露要求， 操作較為便利， 但復(fù)雜性先天性心臟病、重度肺動脈高壓、心臟功能較差者或診斷不明確者還是以胸正中切口為安全[7]。作者認(rèn)為， 右腋下小切口術(shù)前應(yīng)診斷明確， 如需改變手術(shù)方式者應(yīng)避免右腋下切口， 手術(shù)難點在于顯露， 開胸時右腋下切口要適當(dāng)長度， 切口太短則難顯露， 若暴力用開胸器十字交叉撐開肋間和切口邊緣， 可有部分患者切口愈合不良；選擇肋間入路非常重要， 經(jīng)第4肋間入胸， 則剛好充分顯露主動脈及下腔靜脈。若從第3肋間入胸， 主動脈顯露清楚， 但下腔靜脈難以顯露， 下腔靜脈插管難度增大， 若有出血將難以止血。若第5肋間入胸則下腔靜脈顯露清楚， 主動脈顯露困難， 主動脈插管困難；嬰幼兒必須分離并去除大部分胸腺， 否則影響主動脈顯露， 切除胸腺動作應(yīng)輕柔并避免出血；切開心包并充分懸吊心包， 使心臟位置變淺， 心臟得到良好顯露。在建立體外循環(huán)時， 嬰幼兒主動脈插管荷包要足夠大， 主動脈插管切口要比主動脈插管稍大， 這樣可順利插管。成人胸腔較深， 手術(shù)難度較大， 術(shù)者技術(shù)要求高， 主動脈插管時助手用直角血管鉗夾住主動脈外膜向下牽拉， 幫助術(shù)者進行插管， 可用長鉗夾住主動脈插管前端引導(dǎo)插管；上、下腔靜脈使用直角管插管能充分顯露右心房；如部分型心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥、左房粘液瘤、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全等疾病， 右腋下切口對右室流出道、肺動脈及左心室等顯露不佳， 通過改變體位、輕微牽拉旋轉(zhuǎn)心臟、在心包腔內(nèi)加紗布墊墊起心臟， 也可獲得較滿意的顯露；心內(nèi)畸形矯正或換瓣及腫物切除手術(shù)方法與正中切口相同。由于術(shù)中右肺受壓， 關(guān)胸前囑麻醉師膨肺， 右肺復(fù)張后關(guān)胸可避免術(shù)后肺不張的發(fā)生。右胸腔放1根胸管引流心包及胸腔內(nèi)積液， 術(shù)后引流量明顯低于正中開胸切口。

綜上所述， 右腋下小切口直視心內(nèi)手術(shù)可保持胸廓連續(xù)性， 與傳統(tǒng)胸正中切口比較， 具有隱蔽、美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點， 可減輕患者心理負(fù)擔(dān)， 提高生活質(zhì)量。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-05]