張志娟

(河北省承德縣醫(yī)院，　河北　承德縣　067400)

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分階段護(hù)理干預(yù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用

張志娟

(河北省承德縣醫(yī)院，河北承德縣067400)

【摘要】目的：探討分階段護(hù)理在在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:將我院2012年8月至2014年8月收治的100例采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的血液透析患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用分階段護(hù)理，比較兩組的內(nèi)瘺健康知識(shí)、內(nèi)瘺成熟、并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用情況。結(jié)果:觀察組對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護(hù)方法、注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理措施等健康知識(shí)的掌握程度好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，2年、3年的內(nèi)瘺通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:分階段護(hù)理增加血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康知識(shí)，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】分階段護(hù)理；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；效果

筆者對(duì)50例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者實(shí)施分階段護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料:100例維持性血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有獨(dú)立自主的能力，愿意配合研究；疾病均獲得明確診斷；血液透析時(shí)間>6個(gè)月；每周規(guī)律透析；凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍；上肢前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或(和)側(cè)支血管；溝通、認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤的患者；合并有精神、心理疾病者；長(zhǎng)期臥床者；有嚴(yán)重器官功能障礙、惡液質(zhì)等；紅斑狼瘡性腎??；皮膚疾病史或內(nèi)瘺部位有皮膚問(wèn)題。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男23例，女27例，年齡52～75歲，平均66.5±15.2歲。透析時(shí)間7～120個(gè)月，平均37.8±15.2個(gè)月。前臂內(nèi)瘺47例，上臂內(nèi)瘺3例。對(duì)照組中男24例，女26例，年齡50～75歲，平均65.2±14.7歲。透析時(shí)間7～118個(gè)月，平均38.5±16.4個(gè)月。前臂內(nèi)瘺45例，上臂內(nèi)瘺5例。兩組的一般資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2方法:對(duì)照組在動(dòng)靜脈成形術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在圍手術(shù)期的不同階段改善護(hù)理措施，實(shí)施分階段護(hù)理，內(nèi)容如下：

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備階段:①責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放圖文并茂的宣傳資料，幫助患者及其家屬正確的認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，知曉動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用優(yōu)勢(shì)(出血少，易穿刺，流量大)、建立過(guò)程、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)、保護(hù)知識(shí)等，提高患者的依從性。②仔細(xì)選擇要建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管，檢查內(nèi)瘺處血管的充盈程度。

1.2.2建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺階段:在事先選擇的血管處建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，改良穿刺方法，采用采用扣眼穿刺法，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)相距5cm，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口5cm以上。首次瘺管使用時(shí)，對(duì)瘺管的長(zhǎng)度和側(cè)支血管的情況進(jìn)行評(píng)估，先穿刺靜脈，使用固定三點(diǎn)進(jìn)針?lè)?右手的中指繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚，左手的拇指和食指捏在穿刺點(diǎn)近端血管，固定和充盈血管)，針尖與皮膚為40度角進(jìn)針，每次的穿刺時(shí)針尖不宜過(guò)深過(guò)淺，貼緊血管壁，進(jìn)入血管，見(jiàn)回血后，迅速壓低針0.5～1cm[1]，平行輕輕地推入血管，以透明無(wú)菌覆貼覆蓋，膠布交叉固定穿刺針。在內(nèi)瘺血管遠(yuǎn)端旁開(kāi)靜脈穿刺點(diǎn)5cm以上，以同樣的方法穿刺并固定動(dòng)脈穿刺針。

1.2.3動(dòng)靜脈成形術(shù)的術(shù)后階段:術(shù)后指導(dǎo)患者平臥6～24h術(shù)肢平放于身體一側(cè)，術(shù)肢所穿衣袖應(yīng)肥大，勿負(fù)重或受壓。告知患者患側(cè)不準(zhǔn)測(cè)血壓、輸血、輸液、抽血、注射等，以免造成高位內(nèi)瘺閉塞。術(shù)肢不準(zhǔn)彎曲、壓腕關(guān)節(jié)，不準(zhǔn)下垂術(shù)肢及患側(cè)臥位。在術(shù)肢手背及指縫涂抹喜遼妥以預(yù)防腫脹，遵照醫(yī)囑使用抗生素、抗凝藥。注意觀察患者術(shù)肢有無(wú)滲血、瘀斑、血腫出現(xiàn)，手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等[2]，聽(tīng)診血管有無(wú)雜音、觸摸靜脈端血管判斷血管通暢情況。

1.2.3功能鍛煉階段:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立一周以后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢輕輕握拳、旋腕及上肢做抬高(雙手梳頭運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)，手指依次進(jìn)行伸屈活動(dòng)，每次10min，以增加頭靜脈怒張，促進(jìn)血管擴(kuò)張和靜脈關(guān)閉增厚。

1.2.4隨訪階段:采用電話、QQ、微信、短信等結(jié)合視頻、圖片等形式進(jìn)行隨訪，強(qiáng)化記憶保護(hù)內(nèi)瘺的注意事項(xiàng)，如每次透析結(jié)束后正確的按壓止血時(shí)間與部位、堵塞預(yù)防方法、自我判斷高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音減弱或消失、震顫時(shí)的應(yīng)急處理措施等[3]。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，每次透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析日穿刺處少接觸水，透析后24h局部采用適當(dāng)溫濕敷以促進(jìn)血液循環(huán)，加速滲血吸收，組織再生。洗澡時(shí)應(yīng)用邦迪保護(hù)針眼，外加保鮮膜固定，以防止內(nèi)瘺感染等。

1.3觀察指標(biāo):①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康知識(shí)：采用自行設(shè)計(jì)的健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護(hù)方法、注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理、衛(wèi)生清潔、自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)隨診共7各方面，每個(gè)方面包含若干個(gè)條目，每個(gè)條目的掌握程度分為完全掌握、部分掌握和未掌握，計(jì)分3、2、1分，計(jì)算完得分后均轉(zhuǎn)換為百分制。②內(nèi)瘺的成熟情況：靜脈壁肥厚、靜脈充分?jǐn)U張認(rèn)為內(nèi)瘺成熟。③并發(fā)癥：括出血、感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞(內(nèi)瘺震顫及血管雜音消失)、動(dòng)脈瘤等。④內(nèi)瘺使用壽命：對(duì)所有患者隨訪6～40個(gè)月，記錄2年時(shí)、3年時(shí)患者內(nèi)瘺的通暢率。

2結(jié)果

2.1兩組患者的內(nèi)瘺健康知識(shí)的掌握情況比較:觀察組對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護(hù)方法、注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理措施等健康知識(shí)的掌握程度好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康知識(shí)的掌握情況

2.2兩組患者內(nèi)瘺成熟、并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用壽命比較:觀察組的內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，2年、3年的內(nèi)瘺通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者內(nèi)瘺成熟并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用壽命比較n(%)

3討論

血液透析在延長(zhǎng)終末期腎衰竭患者的生命方面發(fā)揮著重要的作用。良好的血管通路是順利透析的保障和關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者比較常用的血管通路，其可減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的創(chuàng)傷，不易發(fā)生血栓、不易感染，占中國(guó)維持性血液透析患者透析血管通路的90%以上[4]。保護(hù)好功能正常耐用的瘺管，保持通路的通暢和足夠的血流量，避免內(nèi)瘺的并發(fā)癥與每位血液透析患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)。

階段性護(hù)理是指根據(jù)護(hù)理對(duì)象所處的不同護(hù)理階段，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本研究將血透患者動(dòng)靜脈成形術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程分為術(shù)前準(zhǔn)備階段、建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺階段、動(dòng)靜脈成形術(shù)的術(shù)后階段以及隨訪階段，根據(jù)每個(gè)階段患者存在的不同護(hù)理需求，實(shí)施階段性的護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理過(guò)程中強(qiáng)調(diào)從細(xì)節(jié)護(hù)理、循序護(hù)理和分階段重點(diǎn)化護(hù)理。因此，在分階段護(hù)理的每個(gè)階段以強(qiáng)化健康教育為重點(diǎn)，術(shù)前提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)識(shí)，術(shù)后強(qiáng)調(diào)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)，使其充分掌握促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的相關(guān)知識(shí)，調(diào)動(dòng)其配合治療的主觀能動(dòng)性。在實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)時(shí)，為了提高穿刺效果，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，本研究在穿刺時(shí)亦使用扣眼穿刺法，扣眼穿刺法之所以并發(fā)癥少，這主要是由于血管壁無(wú)明顯增厚有關(guān)。血管狹窄的發(fā)生原因主要是由于血管壁機(jī)械性變薄弱，內(nèi)瘺區(qū)域長(zhǎng)期在動(dòng)脈壓力的作用下產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤會(huì)誘發(fā)血流漩渦，血流漩渦引起血管壁增厚，血管壁增厚造成血管狹窄。整個(gè)護(hù)理過(guò)程從護(hù)理人員角度和患者角度提高了護(hù)理因素對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用，起到了積極效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉雁凌，鄭璇．扣眼隧道穿刺法對(duì)移植血管內(nèi)瘺使用壽命的影響及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(10)：46～47.

[2]陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.55.

[3]牟婉君，楊超．預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(4)：627～628.

[4]賴素云，黎迪珊．集束化護(hù)理在血液透析時(shí)內(nèi)瘺手臂疼痛患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(8)：28～29.

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)06-1046-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.071