陳紅彩 劉家壽

右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征讀析

陳紅彩 劉家壽

目的探討右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。方法采用矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法，既包括完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)與不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)。結(jié)果胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化，QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波，ST-T明顯的改變，V3R至V6R明顯下降，T波雙相，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無明顯變化。結(jié)論不完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于右旋心，完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于鏡像右位心，均具有獨(dú)特心電圖特征。

右旋心；F導(dǎo)聯(lián)；心電圖；右位心

右旋心是臨床非常罕見的病例亦報(bào)道甚少，尤其是在2009年專家共識建議選擇Cabrerada導(dǎo)聯(lián)排列順序以來(以下簡稱F導(dǎo)聯(lián))[1]，至今也未見F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右旋心的病例報(bào)告，同時(shí)醫(yī)技人員也面臨對右旋心在F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷的特征認(rèn)知問題，作者在健康體檢中檢出右旋心3例，本文旨對單純右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行讀析與鏡像右位心的鑒別及其矯正右位心導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用進(jìn)行初討，能更進(jìn)一步提高醫(yī)技人員對心電圖F導(dǎo)聯(lián)右位心的理念認(rèn)識與正確解讀。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012-06—2014-06健康體檢右旋心3例，其中女2例，男1例，年齡41～57歲。放射胸片及心臟彩超顯示：心臟大部份位于右側(cè)胸腔，心影右旋，心尖指向右前方較圓鈍；在劍突下及胸骨旁諸多方位掃查所見，肝臟位于右側(cè)，腹主動脈、下腔靜脈大血管位置連接均正常；心臟各房室大小正常，右房右室在右側(cè)，左房左室仍在左側(cè)，室間隔連續(xù)性及左心室厚度與運(yùn)動正常范圍，其各瓣膜活動自如及心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常。日本光電工業(yè)株式會社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)(Frontal plane lead)，實(shí)時(shí)自動心律2道(平均＋心律，即記錄每個導(dǎo)聯(lián)一個心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖，3例均加做附加導(dǎo)聯(lián)即矯正右位心導(dǎo)聯(lián)便于讀析。

1.2 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法矯正右位心導(dǎo)聯(lián)包括完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)及不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)兩種，前者是左右手反接6個肢體導(dǎo)聯(lián)和右位心導(dǎo)聯(lián)將V1～V6電極依次置放在V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R位置，即為完全性矯正右心圖或矯正右位心導(dǎo)聯(lián)，完全性矯正右心圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的常規(guī)心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn)；后者只加做是右位心導(dǎo)聯(lián)即V2、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)，左右手不反接就可以記錄類似常規(guī)心電圖，即為不完全矯正右心圖，便于右旋心讀析不易誤判[2]。

1.3 F導(dǎo)聯(lián)心電圖右位心特征F導(dǎo)聯(lián)心電圖即是按心臟額面左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖標(biāo)、肢導(dǎo)聯(lián)aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后，重新排序?yàn)閍VL(F1)、Ⅰ(F2)、-aVR(F3)、Ⅱ(F4)、aVF(F5)、Ⅲ(F6)導(dǎo)聯(lián)(自－30°～＋120°)的方法，稱為“F導(dǎo)聯(lián)”(frontal plane)[3]。在鏡像右位心中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)各波形態(tài)均倒置，即P、QRS及T波均倒置，F(xiàn)2與(Ⅱ)F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)，F(xiàn)3(aVR)與F1(aVL)導(dǎo)聯(lián)波形互換，V3R、V5R導(dǎo)聯(lián)波形類似正常時(shí)的V3、V5導(dǎo)聯(lián)，代表左室波形，V2和V1導(dǎo)聯(lián)代表右室波形。右位心伴內(nèi)臟正位時(shí)，P電軸仍在0～90°范圍，其中右旋心Q波仍出現(xiàn)在Ⅰ、V5，左心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)進(jìn)行性QRS幅度降低。

2 結(jié)果

本組在健康體檢中F導(dǎo)聯(lián)心電圖右旋心3例，竇性心律3例，室性早搏1例，左前分支阻滯1例，ST-T改變3例；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化，QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波，ST-T明顯的改變，V3R至V6R明顯下降，T波雙相，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無明顯變化；不完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于右旋心，完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于鏡像右位心，具有獨(dú)特右旋心F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。

3 討論

3.1 右旋心亦稱“假性右位心”即指心臟大部分位于右胸腔內(nèi)，心尖指向右前方，但各心腔間的左右關(guān)系基本維持正常，未形成鏡像倒轉(zhuǎn)。主要是由于心臟在發(fā)育過程中下降和向左旋轉(zhuǎn)不良，甚至向右轉(zhuǎn)所致[3]。致使本組右旋心表現(xiàn)獨(dú)特心電圖特征：①心臟位置右置，主要是心室的右旋因左右心房的位置基本保持正常，所以竇房結(jié)的位置同樣沒有變化，心房除極向量還是自右上向左下，故竇性心律時(shí)P F2(Ⅰ)直立，P F3(-avR)倒置(鏡像)。②因心臟沿長軸在橫面上發(fā)生向右旋轉(zhuǎn)旋至右胸，右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅增高，多呈RS型，左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅振幅減小多呈為rS型。③胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6的R波呈高逐減到低，改變了原有規(guī)律。這是由于右旋心心尖轉(zhuǎn)右下，使整個心臟偏于胸腔右側(cè)，在心臟內(nèi)除極時(shí)間向量占優(yōu)勢，所致右胸前R波增高，而在左胸前R波較低。④由于右旋心的左心室構(gòu)成，右位心的F2(Ⅰ)的P-QRS-T波群均倒置，完全性右心矯正圖就轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷?；右旋心與其明顯不同，F(xiàn)2(Ⅰ)P波是直立的，右旋心胸導(dǎo)聯(lián)改變與右位心心電圖特征相似，但右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅明顯高于右位心，V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS型明顯不同，且V3R、V4R及F1(avL)導(dǎo)聯(lián)T波多數(shù)倒置，與右位心差別較大。

3.2 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)心電圖特征(圖1)

3.2.1 常規(guī)心電圖F導(dǎo)聯(lián)描記特征①P波、F2(Ⅰ)均直立，為竇性節(jié)律。②肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅規(guī)律無改變，從F1(avL)～F6(Ⅲ)R波振幅呈逐次遞增高再遞減。③QRS波群F1(avL)呈Qrsr`型小綜合波、F2(Ⅰ)呈qR型。④胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐次遞增高再遞減規(guī)律改變?yōu)镽波遞減。QRS波V1、V2呈Rs型；V3～V6呈qR型。⑤QRS時(shí)限108 ms，QTc間期404 ms。⑥ST段無明顯偏移，僅有V2T波低平，TV2＜V3。

3.2.2 不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記特征①肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無變化。②胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化，R波逐個遞減呈小綜合波。③QRS波V3R與V4R呈RS型，V5R與V6R呈小綜合波。④ST-T明顯的改變，V3R～V6R明顯下降，T波雙相。3.2.3完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記特征①肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅無規(guī)律。②QRS波形態(tài)是F1(avL)互換F3(-avR)；F4(Ⅱ)與F5(avF)互換，F(xiàn)6(Ⅲ)與F4(Ⅱ)，F(xiàn)2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn)等特征。③胸前導(dǎo)聯(lián)與不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記相同。完全性右心矯正圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn)，可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR)，將F3(-avR)導(dǎo)聯(lián)看著F1(avL)，F(xiàn)4(Ⅱ)看著F5(avF)，F(xiàn)6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ)，把F2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn)，加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1～V6，就可按照左位心標(biāo)準(zhǔn)讀析。3.3右旋心F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷特征①竇性心律P波在各標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中均直立。②QRS波群與T波在F2(Ⅰ)導(dǎo)聯(lián)均倒置，在F4(Ⅱ)、F5(avF)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)均為正向。③F1(avL)、F2(Ⅰ)、F4(Ⅱ)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)可見較深Q波。④有右心前導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或RS型、T波多直立，左心前導(dǎo)聯(lián)T波常倒置，QRS波群常倒置，QRS波群電壓較低。⑤V6R、V7R、V8R等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR`S`波形。⑥加做V6R～V8R等右后導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR`s`[4]。本組資料完全符合右旋心。

圖1 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)心電圖

3.4 鏡像右位心F導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別鏡像右位心采用F導(dǎo)聯(lián)檢查顯示特點(diǎn)是完全性右心矯正圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn)，可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR)，將F3(-avR)導(dǎo)聯(lián)看著F1(avL)，F(xiàn)4(Ⅱ)看著F5(avF)，F(xiàn)6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ)，把F2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn)，加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1～V6，就可按照左位心標(biāo)準(zhǔn)讀析。右位心均采用校正F導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄其特征是：①F1(avL)、F2(Ⅰ)、F3(-avR)、F4(Ⅱ)主波向上(鏡像翻轉(zhuǎn))呈rR型。②R波幅F1～F6(avL、Ⅰ、-avR、Ⅱ、avF、Ⅲ)有高至低遞減現(xiàn)象，其S波有淺倒逐漸加深的規(guī)律。③胸導(dǎo)聯(lián)V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R的R波幅呈遞增，其S波有深變淺至消失現(xiàn)象(同正常胸導(dǎo)聯(lián)圖形)。④均并有不同程度的ST或T波改變。在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖沒有以上規(guī)律性。其主要鑒別點(diǎn)是：①鏡像右位心F2(Ⅰ)P-QRS-T均倒置，后者右旋心P波直立，F(xiàn)1(avL)與F2(Ⅰ)導(dǎo)聯(lián)呈Qr波。②完全性右心矯正圖前者是與正常心臟相同，后者則是P波F2(Ⅰ)轉(zhuǎn)為倒置。③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波V1～V6呈rS型(順鐘轉(zhuǎn)位)，R振幅逐漸遞減，后者為V1導(dǎo)聯(lián)呈高R波(鐘轉(zhuǎn)位)，振幅逐次減低。④前者右胸導(dǎo)聯(lián)呈qR型，后者呈Rs或RS、rsR`s`型(圖2)。

圖2 鏡像右位心

3.5 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右位心的認(rèn)識①F導(dǎo)聯(lián)心電圖的肢體6個導(dǎo)聯(lián)同胸前6個導(dǎo)聯(lián)一樣的由R振幅呈遞增到遞減的獨(dú)有規(guī)律，根據(jù)主波規(guī)律及主波方向以及R/S逐步變小改變，即可初步判定右位心。②P波如符合竇性診斷標(biāo)準(zhǔn)，支持右旋心或右移心的診斷；在做不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)，符合竇性標(biāo)準(zhǔn)，可支持右旋心的診斷，否則為右移心；P波如不符合竇性標(biāo)準(zhǔn)，則考慮鏡像右位心，再加做完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)，符合竇性標(biāo)準(zhǔn)就可診斷鏡像右位心。③胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波型均呈SR型伴有R振幅逐漸降低有助于前者；V1導(dǎo)聯(lián)R波較高V2～V6以R波為主且伴有振幅逐次減低支持后者。④完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)，能按照常規(guī)心電圖讀析；而后者是不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法才可判讀。⑤結(jié)合臨床并有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位有助于前者；后者是無內(nèi)臟反位常伴有其他先天心血管畸形。⑥右位心的心電圖讀析有助于先天性心臟病，內(nèi)臟反位等畸形及肺、胸膜、膈等病變的早期發(fā)現(xiàn)，同時(shí)對臨床心律失常、電復(fù)律、心臟介入檢查和治療均提供有價(jià)值的參考信息[5]。⑦作者認(rèn)識到健康查體發(fā)現(xiàn)心電圖異常詳詢問病史，再結(jié)合胸片及心臟彩超報(bào)告，加做心電圖附加導(dǎo)聯(lián)即不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)，顯示右旋心心電圖特征，不難診斷右旋心。⑧認(rèn)識到在讀析右位心心電圖時(shí)也要同時(shí)考慮合并心電圖的診斷，如心室肥厚、束支阻滯、心室預(yù)激、心肌梗死及心律失常等，只要補(bǔ)救記錄矯正右位心導(dǎo)聯(lián)一般不易誤漏診異常心電圖。

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2015-07-30)

1005-619X(2016)01-0045-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.021

264001濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院(陳紅彩)；264001煙臺福田健康體檢中心特診科(劉家壽)