文/高榮偉

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美國的家庭醫(yī)生制度

文/高榮偉

在中國流傳著一種說法：美國看病是一件令人望而生畏的事情，不僅費用昂貴，而且比中國人去國內(nèi)醫(yī)院看病還要難。甚至有人開玩笑說，在美國看病要預(yù)約，預(yù)約醫(yī)生要等很久，等輪到自己了，人也病死了。其實，這是一種誤讀。

在美國，很多人都有家庭醫(yī)生，他們從出生到離世，一輩子只找家庭醫(yī)生。作為初級醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者，美國家庭醫(yī)生分流了大部分病人，其數(shù)量占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的80%以上。美國的家庭醫(yī)生成為醫(yī)療體系的中堅力量。

患者生命健康的第一道“守門人”

美國的家庭醫(yī)生（Family doctor），或者叫“私人醫(yī) 生”（Primary-care physician，PCP），其實并非只是有錢人的消費項目，相反，大多數(shù)的低收入且有醫(yī)療保險的人群，人人都有一個私人醫(yī)生。

美國的醫(yī)療保險體系非常復(fù)雜，主要包括兩部分：社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險主要是政府對退休老人和殘疾人的“醫(yī)療照顧”保險（Medicare），以及州政府經(jīng)營的、為低收入居民服務(wù)的“醫(yī)療救濟”保險（Medicaid），此外，退伍軍人可以申請退伍軍人醫(yī)療保險（VA）。享有社會醫(yī)療保險的人群，只需支付很少的月費、預(yù)付額等費用，其余的費用一律由政府買單。這類人群有病可以看私人醫(yī)生，也可以直接看?？漆t(yī)生。

據(jù)了解，美國的醫(yī)生主要分為兩類，一類是?？漆t(yī)生（Specialist），一類是私人醫(yī)生（PCP）。專科醫(yī)生可以是全職在醫(yī)院工作的，也可以自己在外面開個私人?？圃\所，例如婦產(chǎn)科、心臟科、皮膚科、診斷科等等，或者單獨的耳鼻喉專科診所。PCP有自己的診所，他們包看百病，所以私人醫(yī)生又叫“全科醫(yī)生”。私人醫(yī)生的核心工作是：為客戶提供個性化的健康咨詢與指導(dǎo)，定期體檢，定期對客戶的健康狀況作出綜合性評價與疾病預(yù)警，必要時還要向客戶提供疾病診治的醫(yī)療協(xié)助服務(wù)。如果遇到自己解決不了的病患，私人醫(yī)生就會把病人轉(zhuǎn)到其他的專科診所去治療，畢竟他們的醫(yī)療條件有限。20世紀60年代初，家庭醫(yī)生由“通科醫(yī)生”發(fā)展而來，因其提倡以病人為中心、以家庭為單位的全過程、全方位、負責(zé)式的照顧，深受大眾的歡迎，并很快風(fēng)靡美歐及其他發(fā)達國家。

私人醫(yī)療保險是由私人保險公司經(jīng)營，主要有兩種：HMO 和PPO。HMO（Health Maintenance Organizations）適用于美國較低收入的人群，為管理式保險計劃，其保險費相對便宜。根據(jù)美國保險政策的要求，購買HMO保險的病人必須由保險公司指定一名私人醫(yī)生，私人醫(yī)生的名字會印在病人的醫(yī)療保險卡上，病人看病首先要找自己的家庭醫(yī)生，除非發(fā)生意外情況叫了急救車。如病情較重，要看指定范圍外的專科醫(yī)生，必須通過 PCP轉(zhuǎn)診，且事先要征得保險公司的同意。如果病人繞過PCP，“自說自話”徑直跑到醫(yī)院或者?？漆t(yī)生診所，那是要吃“閉門羹”的。

家庭醫(yī)生與各?？漆t(yī)生的關(guān)系是緊密合作的，在一般疾病以及慢性病治療上，要由家庭醫(yī)生出面治療并協(xié)調(diào)各?？漆t(yī)生管理患者?？梢哉f，在當(dāng)今美國以患者為中心的醫(yī)療家庭（Patient-centered medical home）體 系當(dāng)中，家庭醫(yī)生是這個中心的掌舵人。家庭醫(yī)生與患者的關(guān)系是建立在相互信任的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生不僅負責(zé)患者的診斷治療、分流轉(zhuǎn)診和會診，而且撰寫綜合轉(zhuǎn)會診報告，同患者探討診療計劃，定期隨訪，并在平時按不同年齡階段負責(zé)進行健康普查等工作。

PPO（Preferred Provider Organization）為自選式保險計劃，保險費較貴，適用于中產(chǎn)階級生活優(yōu)渥人群。與HMO不同，PPO保險不用通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，就能直接看?？漆t(yī)生。盡管如此，絕大多數(shù)的PPO客戶也都為自己找了家庭醫(yī)生并更愿意由他們來協(xié)助轉(zhuǎn)診，不僅是因為找私人醫(yī)生看病是一種傳統(tǒng)，更重要的是，私人醫(yī)生掌握了自己全部的醫(yī)療史。在美國，病人的醫(yī)療檔案是保存在家庭醫(yī)生那里的?？床豢床。裁磿r候看病，該不該轉(zhuǎn)診，不僅掌握在病人手中，同時也掌握在醫(yī)生手中。小病可以由他們解決，大病則可以從私人醫(yī)生那里得到專業(yè)的意見。如果家庭醫(yī)生認為有必要，就會將其轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生做進一步的檢查、診斷和治療；當(dāng)病情緩解后，PPO客戶再轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生診所復(fù)診。

除了私人醫(yī)生和?？漆t(yī)生，還有一種超級私人醫(yī)生，他們存在于醫(yī)療保險制度之外，費用極其高昂，一般是由富豪級人物聘請他們作為自己的家庭醫(yī)生，隨時上門應(yīng)診。當(dāng)然，這類人因為經(jīng)濟條件許可，一般會同時聘請多名家庭醫(yī)生，必要時進行會診。

在美國，“家庭醫(yī)生制度”被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、“醫(yī)療保險基層就醫(yī)首診”制度。在美國人心目中，家庭醫(yī)生是他們的醫(yī)學(xué)顧問和健康的守護神。一個人沒有生病的時候，家庭醫(yī)生負責(zé)督促其定期檢查，監(jiān)控健康，防止大病產(chǎn)生。此外，家庭醫(yī)生平日里還要負責(zé)教育他們，如何更好維護自己的健康。假如一個人生病了，家庭醫(yī)生是第一線的處理醫(yī)生，根據(jù)每一個人的醫(yī)療檔案，用專業(yè)知識制定最合適的治療方案，判斷是否有必要轉(zhuǎn)診。這種健康守門人制度，有效解決了醫(yī)療信息不對稱問題，不僅避免患者盲目求醫(yī)，而且也可以避免醫(yī)生過度醫(yī)療，滋生醫(yī)療腐敗等問題。

看病第一步：預(yù)約家庭醫(yī)生

在美國，人們生病了，不會直接上大醫(yī)院排隊、掛號、看病，而是在第一時間找“自家”的醫(yī)生。

在美國，要看自己的家庭醫(yī)生是要預(yù)約的，要提前一兩天打電話進行預(yù)約。在美國政府部門或正規(guī)公司工作的人都知道，上班時不能打電話談私事，不過，跟醫(yī)生預(yù)約看病則是例外。如果不預(yù)約，患者直接去看醫(yī)生，一旦碰上病人多，就需要久等，而在等候的時間可能造成交叉感染的危險。預(yù)約的好處是，確保醫(yī)生能夠有充裕的時間，為患者仔細認真地檢查、治療；預(yù)約可以讓病人在舒服的環(huán)境中，準時得到最到位的診治。如果不進行預(yù)約，前來看病的患者們就有可能排起長龍，此時醫(yī)生煩躁的心情可想而知，可能會一兩分鐘就打發(fā)病號：“下一個！”同時，預(yù)約限定了醫(yī)生每天看病的數(shù)量，所以診所內(nèi)不可能像菜市場那樣“比肩接踵”。據(jù)了解，美國家庭醫(yī)生每天大約只看十多個患者，所以病人必須提前預(yù)約，而且不可遲到。通?；颊咭崆笆畮追昼姷诌_診所，因為還要填些表格什么的。

一般來說，到了私人醫(yī)生的辦公室，先要在大廳里等，然后安排到診室。診室是一個個單獨的小房間，這里不僅安靜，而且私密性好。大廳有一些娛樂性雜志、畫報等，以供患者及家屬等待時消遣。由于病人健康狀況是由私人醫(yī)生一直跟蹤服務(wù)的，所以他手頭會有病人全面的健康檔案，他知道患者的血型，過往病史，對什么東西過敏，曾經(jīng)做過什么手術(shù)，目前服用藥物及病人的家族病史?？傊?，一切與病人健康有關(guān)的資料，他都可以通過電腦等一覽無遺。

那么，這樣的“預(yù)約制度”會不會發(fā)生急診病人“病死了都沒輪上看醫(yī)生”的情形呢？

首先，假如不是病得很嚴重，但是還必須當(dāng)天看醫(yī)生的話，的確有時候是約不到家庭醫(yī)生的，特別是口碑好的家庭醫(yī)生，每天日程都排得很滿。趕上患者多的時候，預(yù)約到幾周以后也是很常見的事情。不過，如果患者特別著急，一旦他跟家庭醫(yī)生說明情況之后，醫(yī)生一般也會給患者加急。一位患者回憶：“有次女兒說牙疼了，我就跟醫(yī)生說我們比較急一點。醫(yī)生一開始給我們約到五天后，但隨即醫(yī)生打來電話說，明天上午臨時有空位，你們過來吧?！毙枰f明的是，幾乎所有的家庭醫(yī)生的診所都有好幾個醫(yī)生駐診，如果病情較急，特殊情況下可以讓另外一位醫(yī)生暫時先看，然后把治療記錄交給自己的家庭醫(yī)生跟進。

其次，假如是較為嚴重的病，就會由家庭醫(yī)生推薦給專科醫(yī)生。家庭醫(yī)生是全科常規(guī)醫(yī)生，他們能夠應(yīng)付常見病，比如可以給病人開藥或者打針等；一旦遇到重病，比如腫瘤、心臟病等重大疾病時，家庭醫(yī)生就會考慮將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生。此時，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息，如申請轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息，轉(zhuǎn)診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也需家庭醫(yī)生對疾病做出的初步診斷，以便?？漆t(yī)生對患者進行更進一步的診療。簡言之，家庭醫(yī)生能夠起到初步診斷和分診的作用。

如果一個人病得很嚴重，病情緊急，則可以立即到家庭醫(yī)生所屬醫(yī)療集團的醫(yī)院看急診。在美國，每一個行醫(yī)的醫(yī)生，無論受雇于大醫(yī)院也好，自己開個小診所也好，都隸屬于一個醫(yī)療集團。每一個醫(yī)療集團通常擁有幾家甚至幾十家、幾百家醫(yī)院，因此不會出現(xiàn)大量急診病人集中在急診室的情形。假如病人有疑難雜癥，需要進行大手術(shù)之類，家庭醫(yī)生無法搞定的時候，就要通過醫(yī)療集團里面的大醫(yī)院來處理了。比如發(fā)生“半夜高燒、胳膊摔斷、心肌梗塞”等等，這些情況可以直接由親友送醫(yī)院急診室，或者打911電話。所以，只要不是自己認定非自己的家庭醫(yī)生不看，就不會出現(xiàn)“病死了都沒醫(yī)生看”的情形。

怎樣選擇自己的家庭醫(yī)生

美國人看病，首先要選擇一個自己的家庭醫(yī)生。選擇家庭醫(yī)生時，每一個人要根據(jù)自己的實際情況作出適當(dāng)?shù)倪x擇。比如小孩子出生以后要選兒科醫(yī)生作為他們的家庭醫(yī)生，兒科醫(yī)生可以一直看病看到小孩長大至21歲為止。有時候家庭醫(yī)生還不止一個人。比如，一個女生，從出生到17歲，她的家庭醫(yī)生是一個兒科醫(yī)生。到了18歲以上，除了自己的家庭醫(yī)生以外，還有一位婦科醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。另外，看牙，要有個牙科家庭醫(yī)生；配眼鏡，要有個配眼鏡家庭醫(yī)生。

選擇時可以根據(jù)雇主提供的或自己選的醫(yī)療保險公司名稱，上網(wǎng)或打電話查看一份自己所住地區(qū)的醫(yī)生目錄，醫(yī)生目錄里邊包含醫(yī)生姓名和診所地址。其中主要有三類醫(yī)生可供選擇：家庭常規(guī)醫(yī)生：對成人和兒童，看普通常見病的；內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)過學(xué)習(xí)訓(xùn)練，處理成人的許多慢性疾?。恍嚎漆t(yī)生：僅看小兒科，可供給孩子選擇的醫(yī)生。

家庭醫(yī)生式服務(wù)在美國發(fā)展到今天已經(jīng)比較成熟和完善。從培訓(xùn)過程來看，美國有著長達11年的周密的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度、嚴格的準入制度和7年一個周期的全部家庭醫(yī)生不分年齡、背景，重新考試，合格者繼續(xù)從業(yè)，不合格者吊銷執(zhí)業(yè)資格的“嚴酷”淘汰制度。從學(xué)歷來看，美國的醫(yī)生從業(yè)標(biāo)準非常高。據(jù)了解，家庭醫(yī)生要由正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，且必須取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，而能授予醫(yī)學(xué)博士頭銜的大學(xué)皆是名校。博士畢業(yè)后還要經(jīng)過3年的家庭醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師實習(xí)期，然后通過多種嚴格的考試才能行醫(yī)。從個人能力來看，家庭醫(yī)生要求全面掌握臨床各科常見病、易發(fā)病和預(yù)防保健知識，且經(jīng)過社會學(xué)、心理學(xué)、運動學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)訓(xùn)練學(xué)等全科知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。據(jù)美國家庭醫(yī)師協(xié)會（AAFP）統(tǒng)計，現(xiàn)今注冊成AAFP會員的醫(yī)生和學(xué)生人數(shù)是120 900人，其中每個人都是“過五關(guān)斬六將”方才取得AAFP會員資格的。

那么，家庭醫(yī)生是不是一旦選擇了，就要“從一而終”呢？據(jù)知情人士說，“在美國，家庭醫(yī)生制還是蠻靈活的，如果病人不喜歡或者不信任自己的醫(yī)生，隨時可以換一個。如果搬家了，也不得不換醫(yī)生。不過總體來看，大部分人還是有自己固定的家庭醫(yī)生的。一部分人因為醫(yī)生嚴重短缺，他們就只能去急診室或者診所了?！边@樣，他們每次看到的醫(yī)生就會不同。

相互傾聽 用心溝通 攝影/耿京喜

總之，私人醫(yī)生的出現(xiàn)，極大地滿足了人們進行個性化保健消費的需要，是對社會醫(yī)療資源的有效補充與完善。美國家庭醫(yī)生與有消費能力的個人醫(yī)療消費，通過市場經(jīng)濟的原則自由搭配，優(yōu)勝劣汰，保證了美國基本醫(yī)療價格供應(yīng)相對低廉，以及相對可靠的醫(yī)療服務(wù)保證，不僅有效避免了醫(yī)療過程中的腐敗現(xiàn)象，而且避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生時，通過非理性、過激的行為向院方索取高額醫(yī)療賠償?shù)摹搬t(yī)鬧”現(xiàn)象。AAFP顯示，美國每年所有的門診量中，約每四個患者中有一個患者是到家庭醫(yī)生診所看的；80%-90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%-15%需要轉(zhuǎn)診到?？圃\所或者大醫(yī)院治療。據(jù)介紹，目前美國的家庭醫(yī)生，每個人日常負責(zé)多達1000-2000位病人，在2014年美國家庭醫(yī)生的門診量是 2.14億人次。

作者單位/河南省社旗縣縣委黨校