王翠霞　王艷　董玉霞　王建玲　孫翠芬　楊靜華　董曉瑜

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·論著·

聯(lián)合檢測(cè)孕酮、β-HCG及甲狀腺激素水平在早期先兆流產(chǎn)中的意義

王翠霞王艷董玉霞王建玲孫翠芬楊靜華董曉瑜

050041石家莊市，河北省胸科醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的探討檢測(cè)早孕期血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮及甲狀腺激素水平對(duì)早期先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法收集于門(mén)診就診的停經(jīng)5～9周，有先兆流產(chǎn)癥狀的女性200例，根據(jù)48 h后復(fù)測(cè)β-HCG是否倍增分為β-HCG倍增良好組(n=147)和β-HCG倍增不良組(n=53)。根據(jù)初測(cè)孕酮水平分為3個(gè)亞組，a亞組：孕酮水平<10 ng/ml(n=67)，b亞組：孕酮水平在10～20 ng/ml(n=72)，c亞組：孕酮水平>20 ng/ml(n=51)。將β-HCG倍增良好組所有患者隨機(jī)分為黃體酮保胎治療組及期待觀(guān)察組。結(jié)果β-HCG倍增良好組妊娠成功率與β-HCG倍增不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。a亞組妊娠成功率與b、c兩個(gè)亞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且當(dāng)β-HCG倍增良好時(shí)，3個(gè)亞組的妊娠成功率均明顯增加。在β-HCG倍增良好、且孕酮水平<10 ng/ml時(shí)，黃體酮保胎治療組的妊娠成功率為與期待觀(guān)察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論孕早期β-HCG倍增良好，妊娠成功率較高，并且當(dāng)孕酮水平>10 ng/ml并且β-HCG倍增良好時(shí)，先兆流產(chǎn)患者妊娠成功率較高。當(dāng)β-HCG倍增良好，孕酮水平<10 ng/ml時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的病例給予黃體酮保胎治療，可明顯提高妊娠成功率。β-HCG倍增不良時(shí)，無(wú)論孕酮水平高低，妊娠結(jié)局較差。

【關(guān)鍵詞】孕酮；人絨毛膜促性腺激素；妊娠結(jié)局

早孕期是異常妊娠發(fā)生率最多的一個(gè)時(shí)期，據(jù)統(tǒng)計(jì)自然流產(chǎn)的發(fā)生率就占全部臨床確診妊娠的10%～15%[1]。而其中80%以上發(fā)生于妊娠12周前。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，50%～70%的自然流產(chǎn)是由胎兒染色體異常造成的[2]，而剩余的部分經(jīng)過(guò)保胎治療，可明顯改善妊娠結(jié)局。因此早孕期激素水平檢測(cè)對(duì)妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，合理適度的檢測(cè)對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)作用。目前在臨床工作中被普遍認(rèn)同的激素有多種。其中人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮、甲狀腺激素、雌二醇等已被廣泛應(yīng)用。β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量和功能密切相關(guān)。在早孕期其增長(zhǎng)較快，1～2 d表達(dá)水平就可以增長(zhǎng)1倍，β-HCG倍增不良常提示為異常妊娠，但單一的β-HCG水平測(cè)定很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，因此聯(lián)合測(cè)定早孕期孕婦血清激素水平能更好的對(duì)胚胎發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估。孕酮分泌量在妊娠早期也會(huì)逐日升高，但單一的β-HCG水平測(cè)定很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，因此聯(lián)合測(cè)定早孕期孕婦血清激素水平能更好的對(duì)胚胎發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估。孕酮在8～10周相對(duì)恒定[3]，過(guò)高或過(guò)低則可能異常[4]。而雌激素在妊娠早期主要由卵巢的黃體產(chǎn)生，10周后胎盤(pán)形成，部分來(lái)自胎盤(pán)。雌激素受體廣泛存在于人體的免疫細(xì)胞中，雌激素通過(guò)與其受體結(jié)合，影響免疫細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)作用，促進(jìn)胚胎的生長(zhǎng)與發(fā)育。一定濃度的雌激素有利于妊娠的維持，但雌激素對(duì)于黃體功能缺陷所致的先兆流產(chǎn)無(wú)保胎作用。因此本文不做研究。在女性妊娠過(guò)程中，母體甲狀腺出現(xiàn)一系列適應(yīng)性生理變化，容易發(fā)生甲狀腺功能異常。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率在2%～5%，而且呈逐漸上升的趨勢(shì)[5,6]。Abdel等[7]發(fā)現(xiàn)患有亞臨床甲減的不孕女性給予左旋甲狀腺素治療后，流產(chǎn)率顯著降低，從另一方面也證明了甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)率增加。妊娠早期的甲亢可使自然流產(chǎn)率及治療性人工流產(chǎn)率增加至25.7%[8]。2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)及婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)等已經(jīng)提出對(duì)妊娠女性作甲狀腺功能篩查的建議[9]。本文通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除外甲狀腺功能異常的先兆流產(chǎn)患者中，仍有50%(100/200)的早期先兆流產(chǎn)患者發(fā)生流產(chǎn)。因此進(jìn)一步研究早孕期激素水平的變化有重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2013年10月于河北省胸科醫(yī)院門(mén)診首次就診的早期妊娠出血的女性，年齡在20～32歲，平均年齡(28±3)歲；停經(jīng)時(shí)間35～70 d，平均(56±3)d；出血時(shí)間1～7 d，平均(5.4±1.1)d；孕周5.1～9.0周，平均(6.2±0.6)周。月經(jīng)規(guī)律，既往無(wú)甲狀腺疾病病史、無(wú)明顯內(nèi)外科合并癥、胚胎停育、流產(chǎn)誘因及流產(chǎn)史。排除凝血功能障礙，宮頸疾病引起的陰道流血。所有入組對(duì)象從孕第5周開(kāi)始，晨起9∶00之前空腹抽取肘靜脈血標(biāo)本5 ml，測(cè)量β-HCG、孕酮和甲功游離四項(xiàng)(TSH、FT3、FT4、TPO-Ab)。2～3 d后復(fù)測(cè)β-HCG，4周后復(fù)測(cè)甲狀腺激素水平，并于妊娠第6或7周時(shí)開(kāi)始對(duì)所有對(duì)象行B超檢查了解胚胎發(fā)育情況，隨訪(fǎng)至孕12周之后。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和中國(guó)甲狀腺疾病診治指南推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)[10,11]，妊娠早期(12周以?xún)?nèi))將TSH 2.5 mU/L作為診斷妊娠合并甲減的上限，初測(cè)或復(fù)測(cè)甲狀腺功能異常者均出組。隨訪(fǎng)過(guò)程中超聲檢查見(jiàn)附件區(qū)包塊而宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，診斷為異位妊娠，則出組，共入組200例。

1.3分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1根據(jù)連續(xù)2次測(cè)得血β-HCG結(jié)果，分為2組:(1)組：β-HCG倍增良好組，共147例。(2)組：β-HCG倍增不良組，共53例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床資料比較　±s

1.3.2目前臨床上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：孕5周時(shí)孕酮正常應(yīng)大10 ng/ml,而孕6周時(shí)應(yīng)大于20 ng/ml[12]。同時(shí)Scheid等[13]則指出當(dāng)血清孕酮小于10 ng/ml，且β-HCG低于1 500 mU/ml時(shí)異位妊娠容易發(fā)生。因此，我們測(cè)定孕酮水平的時(shí)間定為5～10周，并且根據(jù)初測(cè)孕酮水平分為3個(gè)亞組，分別為：a亞組<10 ng/ml，共67例。b亞組10～20 ng/ml，共72例。c亞組>20 ng/ml，共51例。

1.3.3將β-HCG倍增良好組共147例隨機(jī)分為黃體酮保胎治療組及期待觀(guān)察組。其中黃體酮保胎治療組共75例，給予：①臥床休息。②黃體酮注射液20 mg肌內(nèi)注射1次/d，用藥至陰道出血停止后1周。期待觀(guān)察組72例，給予：①臥床休息。②精神安慰。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1妊娠成功：陰道出血癥狀消失，超聲檢查提示宮內(nèi)孕單活胎，胎芽大小與停經(jīng)時(shí)間相符。

1.4.2妊娠失敗：①陰道出血增多，見(jiàn)組織排出，送病理檢查提示為絨毛組織，超聲檢查見(jiàn)宮腔內(nèi)妊娠囊消失。②陰道出血增多，未見(jiàn)組織排出，清宮術(shù)中見(jiàn)絨毛組織或送病理提示可見(jiàn)絨毛。③陰道出血停止，未見(jiàn)組織排出，超聲檢查提示宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊及卵黃囊，但未見(jiàn)胎芽或有胎芽但胎心消失，清宮術(shù)后病理可見(jiàn)絨毛。

2結(jié)果

2.1β-HCG倍增與妊娠結(jié)局的關(guān)系β-HCG倍增良好組，妊娠成功率為66.67%；β-HCG倍增不良組妊娠成功率為3.78%；2組之間的妊娠成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.64，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　β-HCG倍增良好組與倍增不良組認(rèn)識(shí)結(jié)局比較　例(%)

注：與a亞組比較，*P<0.05

2.2孕酮水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系a亞組(孕酮水平<10 ng/ml)妊娠成功率為32.84%；b亞組(孕酮水平在10～20 ng/ml)妊娠成功率為58.33%；c亞組(孕酮水平>20 ng/ml)妊娠成功率為70.59%。3個(gè)亞組間妊娠成功率比較：a亞組與b、c亞組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。b、c組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　不同孕酮水平妊娠結(jié)局比較　例(%)

注：與a亞組比較，*P<0.05

2.3聯(lián)合β-HCG和孕酮水平觀(guān)察妊娠結(jié)局

2.3.1當(dāng) β-HCG倍增良好時(shí)，不同孕酮水平的妊娠成功率均明顯升高。a亞組(孕酮水平<10 ng/ml)妊娠成功率為44% VS 32.84%；b亞組(孕酮水平在10～20 ng/ml)妊娠成功率為79.25% VS 58.33%；c亞組(孕酮水平>20 ng/ml)妊娠成功率為81.82% VS 70.59%。同時(shí)3個(gè)亞組之間妊娠成功率比較仍符合孕酮<10 ng/ml時(shí)，妊娠成功率低，而孕酮水平>10 ng/ml時(shí)，妊娠成功率明顯增高。

2.3.2當(dāng)β-HCG倍增不良時(shí)，妊娠結(jié)局與孕酮水平無(wú)關(guān)。a、b、c亞組的妊娠成功率分別為：11.77%、0、0。兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　β-HCG倍增良好時(shí)不同孕酮水平妊娠結(jié)局比較　例(%)

注：與a亞組比較，*P<0.05；與β-HCG倍增良好組比較，#P<0.05

2.4β-HCG倍增良好時(shí)，黃體酮保胎組與期待觀(guān)察組在不同孕酮水平情況下妊娠成功率比較a亞組(孕酮值<10 ng/ml)，治療組30例，觀(guān)察組27例。治療組妊娠成功率為73.33%，而觀(guān)察組妊娠成功率為25.93%，2組經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.77,P<0.05)。b亞組與c亞組中治療組與觀(guān)察組比較，其妊娠成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)孕酮值<10 ng/ml時(shí)，對(duì)于有先兆流產(chǎn)癥狀者給予黃體酮保胎治療，妊娠成功率可明顯提高，而孕酮>10 ng/ml時(shí)，給予黃體酮保胎治療，妊娠成功率無(wú)明顯改變。見(jiàn)表5。

表5　當(dāng)β-HCG倍增良好時(shí)黃體酮治療組與期待觀(guān)察組妊娠成功率比較　例(%)

注：與觀(guān)察組比較，*P<0.05

3討論

早孕期是異常妊娠發(fā)生率最多的時(shí)期，自然流產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)10%～15%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，50%～70% 的自然流產(chǎn)是由胎兒染色體異常造成的[2]，其他因素還有內(nèi)分泌、感染、免疫及遺傳等。有學(xué)者指出黃體功能不全仍然是目前造成流產(chǎn)的最主要原因[14]，而黃體功能不全的治療方法為孕激素補(bǔ)充治療。Haas等[15]通過(guò)一項(xiàng)臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)，孕激素補(bǔ)充治療能顯著改善反復(fù)流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。因此建議對(duì)早孕期有先兆流產(chǎn)癥狀的患者給予孕激素保胎治療。然而，由于認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和缺乏治療指南規(guī)范，近年來(lái)在臨床工作中出現(xiàn)過(guò)度檢查以及過(guò)度保胎的情況，不僅增加了患者的痛苦，而且在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外，過(guò)度保胎治療后的副作用越發(fā)凸顯，如胎盤(pán)粘連、稽留流產(chǎn)等。本文通過(guò)聯(lián)合監(jiān)測(cè)早孕期孕酮、β-HCG和甲狀腺激素水平，隨訪(fǎng)妊娠結(jié)局和孕激素保胎治療效果，旨在對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)作用。

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是由胎盤(pán)的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，在妊娠8～10周內(nèi)， 1.7～2 d內(nèi)可增加一倍。第10周達(dá)到頂峰[16]。異常妊娠時(shí)β-HCG的連續(xù)變化不定，但其倍增率多低于20%～30%[17,18]，且倍增時(shí)間延長(zhǎng), 約為3～8 d。本研究通過(guò)對(duì)孕5～9周的早期先兆流產(chǎn)患者間隔2～3 d動(dòng)態(tài)觀(guān)察β-HCG，發(fā)現(xiàn)β-HCG倍增良好組占研究對(duì)象的73.50%，其妊娠成功率為66.67%，而β-HCG倍增不良組占26.50%，妊娠成功率為3.78%。從而證實(shí)了早孕期β-HCG倍增良好的先兆流產(chǎn)患者妊娠成功率較高，而β-HCG倍增不良的患者妊娠成功率較低，β-HCG倍增良好時(shí)仍有33.33%的先兆流產(chǎn)患者發(fā)生流產(chǎn)，可能與染色體異常、遺傳、免疫、血栓及感染等因素等有關(guān)，也不能除外黃體功能不全所造成的流產(chǎn)，因此僅單一的β-HCG倍增情況來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局仍存在一定的局限性。

在正常妊娠過(guò)程中，一定量孕酮是維持妊娠的必要條件[19]。由于血清孕酮水平在5～9周內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定[4]，因此僅需單次檢測(cè)就可以了解孕酮水平，故本文選取孕5～9周的早孕婦女為研究對(duì)象，根據(jù)參考文獻(xiàn)以10 ng/ml和20 ng/ml作為分組界定值，發(fā)現(xiàn)孕酮水平<10 ng/ml的患者妊娠成功率為32.84%，孕酮水平在10～20 ng/ml及孕酮水平>20 ng/ml時(shí)其妊娠成功率分別為58.33%和 70.59%。表明隨著孕酮水平的增高，妊娠成功率明顯增加，但是，孕酮水平10～20 ng/ml與孕酮水平>20 ng/ml之間比較，其妊娠成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

當(dāng)β-HCG倍增良好時(shí)，孕酮<10 ng/ml的妊娠成功率明顯低于10～20 ng/ml組和>20 ng/ml組，而在孕酮水平10～20 ng/ml與>20 ng/ml之間比較，其妊娠成功率無(wú)明顯差異(P>0.05)。因此，即使β-HCG倍增良好，孕酮水平<10 ng/ml時(shí)的妊娠成功率仍低于孕酮>10 ng/ml時(shí)，說(shuō)明孕酮水平過(guò)低可能與部分患者存在黃體功能缺陷有關(guān)，應(yīng)補(bǔ)充孕激素保胎治療。對(duì)此我們對(duì)β-HCG倍增良好的先兆流產(chǎn)患者，給予黃體酮保胎治療。發(fā)現(xiàn)當(dāng)孕酮<10 ng/ml時(shí)，黃體酮保胎組妊娠成功率53.85%，明顯高于觀(guān)察組的25.00%。而孕酮>10 ng/ml時(shí)，治療組與觀(guān)察組的妊娠成功率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。數(shù)據(jù)表明對(duì)于β-HCG倍增良好且孕酮<10 ng/ml的先兆流產(chǎn)患者建議實(shí)施保胎治療，而當(dāng)孕酮>10 ng/ml時(shí)，保胎治療的臨床意義不大。

Wahabi等[20]的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)孕激素治療先兆流產(chǎn)可使流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降47%(21%～65%)。并建議對(duì)于有黃體功能不全、流產(chǎn)或不孕病史的患者，在妊娠早期應(yīng)測(cè)定母血孕酮水平，酌情保胎治療。而黃體功能不全目前無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成先兆流產(chǎn)、胚胎停育等異常妊娠的原因眾多，臨床工作中需根據(jù)具體情況，制定個(gè)體化治療方案。

總之，早孕期出現(xiàn)陰道出血癥狀時(shí)應(yīng)進(jìn)一步查血β-HCG、孕酮及甲狀腺激素水平，排除妊娠合并甲減及亞臨床甲減后，若β-HCG倍增良好，并且孕酮水平>10 ng/ml，妊娠成功率較高，應(yīng)用黃體酮保胎治療并不能提高妊娠成功率，不建議長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。 當(dāng)β-HCG倍增良好，孕酮水平<10 ng/ml時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的患者給予黃體酮保胎治療，可明顯提高妊娠成功率，應(yīng)積極應(yīng)用黃體酮保胎治療。β-HCG倍增不良時(shí)，無(wú)論孕酮水平高低，妊娠成功率較低，可根據(jù)情況密切觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎停育等情況，避免過(guò)度保胎治療。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.003

通訊作者：董玉霞,050041石家莊市，河北省胸科醫(yī)院婦產(chǎn)科;

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 714.21

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2093-04

(收稿日期：2016-02-16)

The significance of combined detection of β-HCG, progesterone with thyroid hormone in early threatened abortion

WANGCuixia,WANGYan,DONGYuxia,etal.

DepartmenofObstetricsandGynecology,HebeiProvincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the significance of combined detection of the levels of beta-HCG,progesterone with thyroid hormone in early threatened abortion,and their effects on pregnancy outcome.MethodsTwo hundred pregnant women (duration of pregnancy:5～9 weeks) with threatened abortion symptoms who visited clinic service of our hospital were enrolled in the study. Accoding to the results of secondary detection of β-HCG after 48 hours,these patients were divided into β-HCG good redouble group (n=147) and β-HCG bad redouble group (n=53). According to the levels of progesterone by the first detection,these patients were redivided into three subgroup:subgroup A: progesterone levels <10ng/ml (n=67), subgroup B: progesterone levels:10～20ng/ml (n=72), subgroup C: progesterone levels>20ng/ml (n=51). The patients inβ-HCG good redouble group were randomly divided into progesterone tocolyis treatment group and observation group.ResultsThere were significant differences in the success rates of pregnancy betweenβ-HCG good redouble group and β-HCG bad redouble group (P<0.05). There were significant differences in the success rates of pregnancy between subgroup A and subgroup B,subgroup C (P<0.05).When β-HCG was well redoubled,the success rates of pregnancy in the three subgroups were obviously increased.Moreover,when β-HCG was well redoubled and progesterone levels <10ng/ml,there were significant differences in the success rates of pregnancy between progesterone tocolyis treatment group and observation group (P<0.05).ConclusionThe success rates of pregnancy are higher and β-HCG is well redoubled during early gestation,furthermore ,whenβ-HCG is well redoubled and progesterone levels <10 ng/ml, the success rates of pregnancy are higher in patients with threatened abortion,besides,at this time, progesterone tocolyis treatment can obviously enhance success rates of pregnancy.In contrast to that,when β-HCG is not well redoubled,the pregnancy outcomes are worse,whether progesterone levels are higher or not.

【Key words】progesterone; human chorionic gonadotropin; thyroid hormones; pregnancy outcome

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：ZD20140385)

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